張 曦，楊文濤，張 鳳，張麗娟，林 敏

(金堂縣第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 金堂 610400)

序貫性通氣對(duì)重癥急性左心衰竭合并呼吸衰竭的實(shí)效性評(píng)價(jià)

張 曦，楊文濤，張 鳳，張麗娟，林 敏

(金堂縣第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 金堂 610400)

目的 探討序貫性通氣治療重癥急性左心衰竭(ALHF)合并呼吸衰竭的臨床療效。方法選擇2013年6～12月入住四川省金堂縣第一人民醫(yī)院ICU中心的ALHF合并呼吸衰竭患者96例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各48例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上觀察組進(jìn)行序貫性通氣療法，對(duì)照組采用普通機(jī)械通氣療法。觀察兩組患者的總治愈率、治療后血氧分壓(PaO2)值、氧飽和度(SaO2)值、通氣時(shí)間以及死亡率。結(jié)果觀察組患者治療有效47例，有效率為97.9%，而對(duì)照組有效40例，有效率為83.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間和死亡者分別為(7.5±3.1)d、(4.2±2.7)d和3例；對(duì)照組則分別為(9.8±4.5)d、(8.1±4.7)d和10例，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，觀察組PaO2值和SaO2值分別為(92.7±6.8)mmHg和(95.6±4.8)mmHg，對(duì)照組為(78.5±7.9)mmHg和(89.5±4.9)mmHg，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論ICU中心對(duì)ALHF患者實(shí)施序貫性通氣具有較好的臨床療效，對(duì)患者的康復(fù)具有重要價(jià)值。

ICU；序貫性通氣；急性左心衰；呼吸衰竭；療效

心力衰竭(Heart failure，HF)是指心臟泵血能力的不足，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)血氧需求的病理狀況[1]。目前HF是世界上致死率最高的疾病之一，臨床上急性左心衰竭(Acute left heart failure，ALHF)較為常見，屬危急重癥，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。如缺氧不能及時(shí)改善，則會(huì)造成機(jī)體各重要臟器不可逆損害，病情會(huì)迅速進(jìn)展導(dǎo)致死亡[2-3]。ALHF患者合并呼吸衰竭時(shí)，保持患者正常的血氧濃度有重要意義。如何在搶救過(guò)程中及時(shí)給予呼吸支持改善缺氧是治療的關(guān)鍵。我院ICU中心近年來(lái)對(duì)48例ALHF患者實(shí)施序貫性通氣治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6～12月金堂縣第一人民醫(yī)院ICU中心收治的ALHF合并呼吸衰竭患者96例，患者主要臨床表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、咳白色泡沫樣痰等。其中男性59例，女性37例，年齡40～80歲。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組各48例，對(duì)照組中男性30例，女性18例，年齡42～80歲，平均(60.2±6.2)歲；觀察組中男性29例，女性19例，年齡40～79歲，平均(59.9±6.5)歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～80歲；(2)確診為急性左心衰；(3)意識(shí)清醒且能正常表達(dá)者；(4)患者病歷資料齊全，并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者昏迷；(2)多器官衰竭；(3)急性心肌梗塞；(4)同氣道分泌物過(guò)多。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

組別 男/女(例)年齡(歲)心率(次/min)對(duì)照組(n=48)觀察組(n=48)t/χ2值P值30/1829/190.1094＞0.0560.2±6.259.9±6.50.1636＞0.05124.1±6.6126.9±6.31.5034＞0.05

1.2 方法 兩組患者均給予心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管(如西地蘭、吠塞米、硝普鈉等)常規(guī)藥物治療[4-6]。對(duì)照組選擇鼻導(dǎo)管高流量供氧(6 L/min)，觀察組選擇直接將氧氣與面罩上的側(cè)孔相連，然后連接BIPAP呼吸機(jī)。呼吸機(jī)使用方法：采用BIPAP HarmanyⅡ無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(美國(guó)偉康公司生產(chǎn))，通氣模式選擇S/T，IPAP8cmH2O (1cmH2O=0.098 kPa)，EPAP4cmH2O，逐步增加至適宜水平，將16次/min作為后備呼吸頻率，依據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)來(lái)調(diào)整氧流量6 L/min，使得SpO2高于90%。治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)和呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者一般情況(性別、年齡、基礎(chǔ)疾病)；②吸氧前后的臨床癥狀和體征變化，如神志、肺部啰音、呼吸頻率、血壓、心率；③血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后心悸、氣促和呼吸困難等癥狀明顯緩解，心率、心律、血壓和呼吸等生命體征恢復(fù)正常，肺部啰音減少或消失，PaO2＞60mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；有效：治療后心悸、氣促和呼吸困難等癥狀減輕，心率、血壓等指標(biāo)改善；無(wú)效：臨床癥狀不改善甚至加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，血?dú)庵笜?biāo)等惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者癥狀改善較對(duì)照組更為明顯，觀察組有效率為97.9%，對(duì)照組為83.3%，兩組療效比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.4138，P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.3 兩組患者的通氣時(shí)間和死亡率比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間及死亡人數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的通氣時(shí)間和死亡率比較(±s)

表3 兩組患者的通氣時(shí)間和死亡率比較(±s)

組別 機(jī)械通氣時(shí)間(d)有創(chuàng)通氣時(shí)間(d)死亡例數(shù)7.5±3.19.8±4.52.0620＜0.05觀察組(n=48)對(duì)照組(n=48)t/χ2值P值4.2±2.78.1±4.73.5249＜0.013104.35960.0368

2.3 兩組患者治療后的PaO2和SaO2比較 治療后，觀察組PaO2和SaO2明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后的PaO2和SaO2比較(±s)

表4 兩組患者治療后的PaO2和SaO2比較(±s)

組別PaO2(mmHg)SaO2(mmHg92.7±6.878.5±7.96.6739＜0.01觀察組(n=48)對(duì)照組(n=48)t值P值)95.6±4.889.5±4.94.3567＜0.01

3 討 論

ALHF是影響老年患者生存質(zhì)量的重要心血管疾病，盡管對(duì)于ALHF的相關(guān)研究非常多[7]，但是其治療和發(fā)展的研究進(jìn)展緩慢。主要原因有患者臨床異質(zhì)性、病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)不足、治療背景和形成過(guò)程不同等。對(duì)于ALHF的治療，臨床上多通過(guò)血管擴(kuò)張劑進(jìn)行治療，可以緩解患者心臟負(fù)擔(dān)，改善心肌組織的代謝。ALHF常迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，肺毛細(xì)管壓急劇增加[8]，漿液滲出肺泡，引起肺通氣-換氣功能障礙，從而出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀。近年來(lái)迅速發(fā)展的無(wú)創(chuàng)正壓通氣(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)技術(shù)避免了機(jī)械通氣的諸多劣勢(shì)，成為了呼吸衰竭的一線治療手段[9-10]，對(duì)ALHF合并呼吸衰竭的患者早期采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓給氧已成為臨床上一個(gè)很好的選擇[11]。序貫性機(jī)械通氣是指在未滿足拔管和撤機(jī)的條件下，提前拔管，改用NPPV，并逐漸撤機(jī)的通氣方式[12-13]。合理應(yīng)用序貫性通氣治療可使患者短期內(nèi)SPO2升至生理水平[14-15]，糾正低氧血癥，避免氣管插管，縮短住院時(shí)間，降低病死率[16]。

我院ICU中心自2013年6月開始對(duì)ALHF患者實(shí)施序貫性通氣的優(yōu)越性研究，以減少患者的通氣時(shí)間，降低患者死亡率，保障ALHF患者的生命安全。本研究結(jié)果表明，序貫性通氣相對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣法具有更好的治愈率。觀察組48人平均機(jī)械通氣時(shí)間為(7.5±3.1)d，有創(chuàng)通氣時(shí)間為(4.2±2.7)d，死亡人數(shù)為3例；而對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間為(9.8±4.5)d，有創(chuàng)通氣時(shí)間為(8.1±4.7)d，死亡人數(shù)為10例。分析其原因，主要是因?yàn)樾蜇炐酝饩哂懈叩耐庑?，氧氣在組織和血液中溶解的更好，進(jìn)而可以提供足夠機(jī)體所需要的氧氣，減少器官損傷，維持器官功能，減小死亡率。這一點(diǎn)在隨后的PaO2值和SaO2值中也得到了很好的印證。數(shù)據(jù)顯示，觀察組為(92.7±6.8)mmHg和(95.6±4.8)mmHg，遠(yuǎn)大于對(duì)照組的(78.5±7.9)mmHg和(89.5±4.9)mmHg，因而觀察組的動(dòng)脈氧分壓和血氧飽和度都相對(duì)更高。

綜上所述，序貫性通氣治療能夠顯著減短患者住院時(shí)間、并能顯著減短患者有創(chuàng)和總機(jī)械通氣時(shí)間，加速患者呼吸功能的恢復(fù)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。尤其在ICU中心中急性左心衰竭合并呼吸功能患者的序貫性通氣治療，相對(duì)于傳統(tǒng)常規(guī)通氣治療具有更好的療效，具有較強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值和廣闊的推廣前景。

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Effects of sequential ventilation in the treatment of acute left heart failure complicated with respiratory failure.

ZHANG Xi,YANG Wen-tao,ZHANG Feng,ZHANG Li-juan,LIN Min.Intensive Care Unit(ICU),the First People's Hospital of Jintang City,Jintang610400,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the effects of sequential ventilation for treating acute left heart failure(ALHF)complicated with respiratory failure.MethodsNinety-six ALHF patients complicated with respiratory failure in ICU of the First People's Hospital of Jintang City from August2012 to January2014 were selected.The patients were randomly divided into observation group and control group,with48 patients in each group.The observation group accepted sequential ventilation on the basis of conventional therapy,while the control group received conventional ventilation for treatment.The total cure rate,PaO2and SaO2value,ventilation time and mortality were observed.ResultsThe treatment was found effective in47 cases in the observation group and40 cases in the control group,and the total effective rate was97.9%and83.3%,respectively,with statistically significant differences between the two groups(P＜0.05).The time of mechanical ventilation,invasive ventilation time and mortality were(7.5±3.1)d,(4.2±2.7)d,3 patients in observation group,and(9.8±4.5)d,(8.1±4.7)d,3 patients in control group,with statistically significant differences between the two groups(P＜0.05).After treatment,PaO2and SaO2were(92.7±6.8)mmHg and(95.6±4.8)mmHg in the observation group,(78.5±7.9)mmHg and(89.5±4.9)mmHg in the control group,with statistically significant differences between the two groups(P＜0.01).ConclusionSequential ventilation has better clinical curative effect for ALHF patients complicated with respiratory failure,compared with conventional therapy,which has important value for the rehabilitation of the patients.

ICU;Sequential ventilationcen;Acute left heart failure;Respiratory failure;Curative effect

R541.6

A

1003—6350（2015）16—2370—03

2014-12-23)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0855

四川省衛(wèi)生廳科研課題(編號(hào)：120275)

張 曦。E-mail：2428297366@qq.com