戢良銀，李春慧，呂文杰，陸正書

(攀枝花市攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院急診科1、心血管內(nèi)科2，四川 攀枝花 617023)

曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭60例療效觀察

戢良銀1，李春慧2，呂文杰1，陸正書1

(攀枝花市攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院急診科1、心血管內(nèi)科2，四川 攀枝花 617023)

目的 觀察曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭(CHF)患者的臨床療效。方法選取2012年5月至2013年5月在我院就診的CHF患者120例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。兩組患者入院后均接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、洋地黃、利尿劑、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，隨訪6個(gè)月后觀察兩組患者的治療效果、心功能、6min步行試驗(yàn)(6 mWT)等指標(biāo)。結(jié)果經(jīng)過6個(gè)月的治療，觀察組治療總有效率、顯效率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)較對(duì)照組明顯升高，心臟指數(shù)、6 mWT明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察者治療后左心室舒張末期容積(LVDD)及左心室收縮末期容積(LVDS)均縮小，較對(duì)照組明顯改善，血漿腦鈉肽前體(PNT-proBNP)水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上使用曲美他嗪，可明顯改善慢性充血性心力衰竭患者的左室功能，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

曲美他嗪；慢性充血性心力衰竭；左室功能；療效

慢性充血性心力衰竭(CHF)是一種臨床常見的致死率與致殘率極高的臨床綜合征，是由多種病因(如心肌梗死、容量負(fù)荷、炎癥等)引起心肌損害，進(jìn)而誘發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變，以左室功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)激活、外周血分布異常為主要臨床特征[1]。臨床中，提高心肌能量是改善心衰的關(guān)鍵。曲美他嗪是心衰治中常用的藥物之一，其可維持細(xì)胞正常能量代謝，并且不引起全身血流動(dòng)力學(xué)的改變[2]。本研究對(duì)60例CHF患者采取常規(guī)治療聯(lián)合曲美他嗪的治療方案，通過觀察治療有效率、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVDS)、左心室舒張末期容積(LVDD)以及心臟指數(shù)(Cardiac index，CI)、血漿腦鈉肽前體(NT-proBNP)的變化，全面探討曲美他嗪對(duì)CHF患者心肌能量代謝以及生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2013年5月我院收治的120例CHF患者，入院完善心臟彩超、心電圖、胸片等檢查。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織發(fā)布的關(guān)于CHF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)[2]；LVEF≤40%；均經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇術(shù)后、急性心肌梗塞患者；病竇綜合征或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯未行起搏器安裝者；體質(zhì)極度虛弱者；嚴(yán)重的肝、腎功能不全及不能積極配合試驗(yàn)和隨訪的患者。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組中男性34例，女性26例；年齡61～82歲，平均(68.7±5.8)歲；病程5～17年，平均(10.7±6.4)年。對(duì)照組中男性32例，女性28例；年齡60～81歲，平均(67.8±4.9)歲；病程5～18年，平均(11.1±5.8)年。兩組患者在性別比、年齡、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組入院后給予常規(guī)治療，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、洋地黃、利尿劑、β受體阻滯劑等藥物治療。觀察組入院后給予同樣的常規(guī)治療，另外，加用曲美他嗪(商品名為澤維爾，北京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)20130723，規(guī)格20 mg/片)，每日早、中、晚餐后口服，20 mg/次，持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療后6個(gè)月檢查患者的心臟彩色超聲，記錄LVEF、LVDD、LVDS水平值；計(jì)算患者心臟指數(shù)；血漿NT-proBNP水平；6min步行試驗(yàn)(6 mWT)。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 按NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行判定：顯效，患者心功能改善2級(jí)及以上者；有效，患者心功能級(jí)別改善滿1級(jí)者；無效，患者心功能級(jí)別改善不足1級(jí)者，心功能無變化或惡化者。治療總有效率=顯效率+有效率[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組治療總有效率和顯效率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的心功能和心室重構(gòu)指標(biāo)比較 兩組患者治療前的LVEF、LVDD、LVDS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后觀察組LVEF、LVDD、LVDS值改善均比對(duì)照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組慢性充血性心力衰竭患者治療前后LVEF、LVDS、LVDD值比較(±s)

表2 兩組慢性充血性心力衰竭患者治療前后LVEF、LVDS、LVDD值比較(±s)

組別LVEF(%) LVDD(mm) LVDS(mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)t值P值37.1±2.537.2±2.80.641.24154.1±6.149.1±6.33.510.02853.1±0.252.3±0.20.881.10244.5±0.348.8±0.23.320.03341.4±1.941.5±2.20.351.52433.5±2.338.6±2.22.980.041

2.3 治療前后CI、NT-proBNP及6 mWT水平比較 治療前兩組患者的CI、NT-proBNP及6 mWT值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組CI、6 mWT值均明顯高于對(duì)照組，而NT-proBNP值明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后CI、NT-proBNP、6 mWT值均比治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表4 兩組患者治療前后的CI、NT-proBNP、6 mWT比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的CI、NT-proBNP、6 mWT比較(±s)

注：與對(duì)照組治療前比較，aP＞0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05。

組別觀察組(n=60)6 mWT(m)327±29a553±19b1.970.036325±28431±182.250.022時(shí)間治療前治療后t值P值對(duì)照組(n=60)治療前治療后t值P值CI[L/(min·bm2)]3.15±0.21a4.1±0.32b2.780.0323.12±0.243.7±0.213.120.028 CI[L/(min·bm2)]3.15±0.21a4.1±0.32b2.780.0323.12±0.243.7±0.213.120.028 CI[L/(min·bm2)]3.15±0.21a4.1±0.32b2.780.0323.12±0.243.7±0.213.120.028 NT-proBNP(ng/L)1256±48a780±55b1.890.0261268±50884±612.770.019

3 討論

CHF致死、致殘已成為全球性問題，目前傳統(tǒng)治療主要針對(duì)心臟的血流動(dòng)力學(xué)異常，采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抑制心肌重構(gòu)等方案。在心衰發(fā)生過程中，心肌細(xì)胞能量耗竭也是臨床治療中突出的需要解決的問題。慢性心衰患者心肌長期處于缺氧或低氧狀態(tài)，低氧情況下機(jī)體糖酵解及脂肪代謝增強(qiáng)，對(duì)心肌細(xì)胞來說，葡萄糖作為首選能量來源，而脂肪酸作為心肌能量的次選者，和葡萄糖相比，脂肪酸產(chǎn)生等量三磷腺苷(ATP)需要多消耗10%的氧，機(jī)體糖酵解及脂肪代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂，繼而影響心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能，導(dǎo)致心臟重構(gòu)。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)[4]，曲美他嗪可通過增加葡萄糖與乳酸的利用率，改善心肌能量代謝，使心肌耗氧降低16%～26%，并且可增加冠脈血流量，從而改善心肌能量代謝[5]。另一研究證明，曲美他嗪能夠在低血流量的狀態(tài)下，使葡萄糖氧化增加，從而釋放更多的能量供心肌使用，從而提高心肌的收縮功能[6]。余浩等[7]研究表明，曲美他嗪對(duì)心肌細(xì)胞的保護(hù)機(jī)制，除加強(qiáng)心肌葡萄糖代謝、氧化外，還保證鈉鉀泵的正常轉(zhuǎn)運(yùn)，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣和鈉的堆積，減少細(xì)胞內(nèi)氫離子的濃度，從而減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒，抑制氧自由基的形成；同時(shí)，曲美他嗪能抑制游離脂肪酸/葡萄糖氧化的供能平衡，使得ATP的高效產(chǎn)生，保護(hù)慢性缺氧時(shí)的線粒體功能和能量代謝，進(jìn)而維持心肌細(xì)胞的功能[8]；此外，曲美他嗪還可利用無氧代謝中產(chǎn)生的游離脂肪酸合成磷酯，用于心肌細(xì)胞膜的構(gòu)建，修復(fù)心肌細(xì)胞，使心肌細(xì)胞凋亡減少。一項(xiàng)大規(guī)模的Meta分析顯示，聯(lián)合曲美他嗪治療慢性心力衰竭可以使患者左室射血分?jǐn)?shù)提升、心功能改善、延緩心臟左室重構(gòu)進(jìn)程[9]，可使血清BNP水平降低、患者的總運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長及心源性住院率降低[10]。這些研究均表明了曲美他嗪可通過優(yōu)化心肌能量代謝，減輕低氧狀態(tài)下代謝產(chǎn)物對(duì)心肌的損傷，降低心肌耗氧量及增加冠脈供氧，繼而使慢性心衰患者獲益。

本組研究是在常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用曲美他嗪來治療CHF，并且設(shè)立單純常規(guī)治療為對(duì)照組，通過觀察兩組治療前后心功能、心室重構(gòu)指標(biāo)、NT-proBNP變化以及CI、6 mWT水平等來全面分析曲美他嗪對(duì)CHF患者的影響。其中，NT-proBNP是反映心力衰竭的重要生化指標(biāo)，可用來判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度，臨床上可作為判斷心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后和進(jìn)行危險(xiǎn)度分層的重要標(biāo)志物[11-12]；CI是以單位體表面積(m2)計(jì)算心輸出量，由心臟泵出的血容量(L/min)除以體表面積(m2)得出的數(shù)值，進(jìn)而可以將體型大小不一的患者進(jìn)行直接比較，對(duì)心功能的評(píng)估更為客觀；6 mWT是用來評(píng)估心衰患者生存質(zhì)量高低的直接指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，觀察組的治療總有效率、顯效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，反應(yīng)了曲美他嗪能夠促進(jìn)常規(guī)治療效果的提高；對(duì)照組進(jìn)行6個(gè)月的基礎(chǔ)治療后，患者的臨床癥狀得到明顯改善，LVEF明顯較入院時(shí)高(P＜0.05)，而LVDD與LVDS值均低于入院時(shí)，和入院時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明基礎(chǔ)治療可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，增加心臟收縮力，提高LVEF；觀察組采用常規(guī)治療聯(lián)合曲美他嗪治療6個(gè)月后，LVEF較對(duì)照組高(P＜0.05)，LVDD、LVDS較對(duì)照組縮小更明顯(P＜0.05)，表明加用曲美他嗪可進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，增加心臟收縮力；在CI、NT-proBNP指標(biāo)方面，觀察組治療后的CI比對(duì)照組明顯提高(P＜0.05)，NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，這反應(yīng)了曲美他嗪治療CHF，遠(yuǎn)期預(yù)后更為顯著；此外，治療后觀察組6 mWT顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，說明應(yīng)用曲美他嗪能有效改善患者運(yùn)動(dòng)耐量，增大6 mWT數(shù)值，提高了心衰患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，曲美他嗪可以使心臟能量代謝合理化，減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒、鈣超載，減輕心肌細(xì)胞內(nèi)酸中毒，抑制氧自由基的形成，維持心肌細(xì)胞的功能，減少心肌細(xì)胞凋亡，最終改善心肌收縮功能，從而發(fā)揮器官保護(hù)功能。在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰用藥基礎(chǔ)上加用曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭患者安全有效，可提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，并且符合循證醫(yī)學(xué)的要求。因此，曲美他嗪在現(xiàn)代治療CHF患者中起到重要的補(bǔ)充和改善作用，有較重要臨床應(yīng)用前景，值得在臨床推廣長期應(yīng)用。

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Clinical efficacy of trimetazidine in the treatment of60 patients with chronic congestive heart failure.

JI Liang-yin1,LI Chun-hui2,LV Wen-jie1,LU Zheng-shu1.Emergency Department1,Cardiovascular-internal-medicine Department2,General Hospital of Panzhihua Iron and Steel Group,Panzhihua617023,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of trimetazidine for treating patients with chronic congestive heart failure(CHF).MethodsA total of120 patients with CHF treated in our hospital from May2012 to May2013 were divided into the observation group(n=60)and the control group(n=60)according to random number table.The two groups of patients all accepted conventional treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors(ACEI),digitalis,diuretics,beta-blockers.The observation group was additionally treated with trimetazidine.After a follow-up of6 months,the clinical efficacy,heart function,indexes of6min walk test(6 mWT)were observed.ResultsAfter six months of treatment,the total effective rate,the marked effective rate in the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).After treatment,left ventricular ejection fraction (LVEF),cardiac index,6 mWT in the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05);the left ventricular end-diastolic dimension(LVDd)and left ventricular end-systolic dimension(LVDs)were significantly narrower;the level of plasma brain natriuretic peptide precursor(PNT-proBNP)was significantly lower(P＜0.05).ConclusionApplying trimetazidine on the basis of conventional heart failure treatment can significantly improve left ventricular function in patients with CHF,and it can also improve prognosis and quality of life.

Trimetazidine;Coronary heart disease(CHF);Left ventricular function;Curative efficacy

R541.6+1

A

1003—6350（2015）16—2367—03

2015-01-22)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0854

戢良銀。E-mail：doctor20140100@163.com