張銀英，吳文娟，秦文孝

(中山市人民醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室，廣東 中山528403)

不同膀胱灌注量對腹腔內(nèi)高壓患者腹內(nèi)壓測量值的影響

張銀英，吳文娟，秦文孝

(中山市人民醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室，廣東 中山528403)

目的探討不同膀胱灌注量對腹腔內(nèi)高壓(IAH)患者經(jīng)膀胱腹腔內(nèi)壓力(IAP)測定值的影響，尋求合適的膀胱灌注量。方法將2014年1～6月外科ICU收治的有腹腔內(nèi)高壓/腹腔間隔室綜合征(ACS)危險(xiǎn)因素，IAP超過12mmHg的患者57例，分別進(jìn)行10～60ml不同膀胱灌注量下IAP測定，間隔10ml。結(jié)果52例患者用10～60ml的不同膀胱灌注量測量出的IAP差值(平均≤2mmHg)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，5例患者用高膀胱灌注量(＞30ml)測量出的IAP值比低膀胱灌注量(≤30ml)的IAP值明顯升高(平均＞2mmHg)。結(jié)論高膀胱灌注量可能人為導(dǎo)致IAP測定值的升高，經(jīng)膀胱IAP監(jiān)測的膀胱灌注量不宜超過30ml。

腹腔內(nèi)高壓；腹腔間隔室綜合征；灌注量；腹內(nèi)壓；膀胱壓力監(jiān)測

腹腔內(nèi)高壓(Intra-abdominal hypertension，IAH)是指腹腔內(nèi)壓力(Intra-abdominal pressure，IAP)≥10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，IAP升高到使腹腔內(nèi)臟器血流受阻、器官組織功能和受到影響時(shí)，可形成腹腔間隔室綜合征(Abdominal compartment syndrome，ACS)。早期診斷、早期干預(yù)有望改善預(yù)后。準(zhǔn)確測定IAP是早期發(fā)現(xiàn)ACS的關(guān)鍵，臨床上一般以經(jīng)膀胱IAP測定的方法作為測定IAP的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，然而該測定方法采用的50～100ml生理鹽水作為膀胱灌注量近年來受到了質(zhì)疑[2]。本文通過觀察不同膀胱灌注量（10～60ml）下的IAP測定值，對比不同膀胱灌注量下IAP測定值的差異，以期尋求合適的膀胱灌注量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2014年1～6月中山市人民醫(yī)院外科ICU收治的有1IAH/ACS危險(xiǎn)因素，IAP超過12mmHg的患者57例，入住后分別進(jìn)行10～60ml不同膀胱灌注量下IAP測定，間隔10ml，隨后行間斷經(jīng)膀胱IAP測定(間隔4 h)。其中男性32例，女性25例，年齡18～85歲，平均(54.36±12.47)歲。

1.2 IAH/ACS危險(xiǎn)因素 參照世界腹腔間隙綜合征協(xié)會(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)[3]列舉的五大類總共34種IAH/ACS危險(xiǎn)因素作為納入本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 IAP測定方法 采用自行設(shè)計(jì)的膀胱內(nèi)壓力測定裝置連接壓力傳感器，連接邁瑞B(yǎng)eneViewT8多功能監(jiān)護(hù)儀，IAP壓力值以mmHg為單位顯示于監(jiān)護(hù)儀的屏幕上?；颊呷⊙雠P位，確?；颊甙察o，無咳嗽、呼吸機(jī)對抗及躁動(dòng)等導(dǎo)致IAP一過性上升的因素，置壓力傳感器于腋中線與髂嵴交點(diǎn)處并調(diào)零，排空膀胱后連通壓力傳感器，用注射器將10ml生理鹽水經(jīng)管路注入膀胱內(nèi)，確認(rèn)壓力波形隨呼吸波動(dòng)而波動(dòng)及行膀胱區(qū)振動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽性，測量持續(xù)30 s，以監(jiān)護(hù)儀顯示的呼氣末壓力值為IAP。隨后每次通過注射器注入膀胱內(nèi)10ml生理鹽水，測量方法同上，直到注射總量達(dá)到60ml。記錄不同膀胱灌注量下所測的IAP數(shù)值。4 h后重復(fù)以上測定?？偣膊杉?56組數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

57例患者均進(jìn)行了3～8次不同膀胱灌注量下的IAP測定，總共采集356套測量值，當(dāng)膀胱灌注量從10ml逐漸遞增到60ml時(shí)，IAP從14.45mmHg(SD，3.42)緩慢遞增到16.48mmHg(SD，3.68)，見圖1。在356套測量值里面，共有36套測量值出現(xiàn)高膀胱灌注量(＞30ml)測量出的IAP值比低膀胱灌注量(≤30ml)的IAP值明顯升高(60ml膀胱灌注量與30ml膀胱灌注量的IAP的差值大于5mmHg)的現(xiàn)象。當(dāng)膀胱灌注量從10ml逐漸遞增到30ml時(shí)，IAP從16.02mmHg(SD，4.38)緩慢遞增到17.11mmHg(SD，4.55)；當(dāng)膀胱灌注量超過30ml時(shí)，IAP從30ml灌注量的17.11mmHg(SD，4.55)明顯升高到60ml灌注量的26.48mmHg(SD，7.68)，見圖2。

圖1 不同膀胱灌注量下IAP測量值(n=356)

圖2 不同膀胱灌注量下IAP測量值(n=36)

表1 不同膀胱灌注量下IAP的分布(n=356)

3 討 論

腹內(nèi)壓(Intra-abdominal pressure，IAP)指腹腔內(nèi)壓力，正常情況下為零或接近零。但在某些病理狀態(tài)下腹內(nèi)壓會升高，達(dá)到一定程度后發(fā)展為腹腔高壓癥(Intra-abdominal hypertension，IAH)，對人體各器官功能帶來不良的影響，臨床表現(xiàn)主要為嚴(yán)重腹脹、通氣障礙、難治性高碳酸血癥、腎功能障礙等。IAH持續(xù)一定時(shí)間發(fā)展為腹腔間隙綜合征（Abdominal compartment syndrome，ACS），根據(jù)WSACS最新發(fā)布指南[4]，ICU危重病患者的腹內(nèi)壓一般為5～7mmHg，當(dāng)IAP持續(xù)超過12mmHg時(shí)可診斷為IAH，當(dāng)IAP持續(xù)超過20mmHg時(shí)可診斷為ACS。ACS可導(dǎo)致多臟器功能不全，甚至衰竭，處理不及時(shí)，患者很快就會死亡，最新的一項(xiàng)通過納入開放手術(shù)治療破裂的腹主動(dòng)脈瘤39個(gè)研究、總共1134例患者的Meta分析[5]顯示，76例患者術(shù)后發(fā)生ACS，發(fā)生率為8%，其中35例患者死亡，死亡率高達(dá)47%。

準(zhǔn)確測定IAP關(guān)系到IAH/ACS的早期診斷及臨床干預(yù)手段的決策。IAP的測定方法包括直接測壓法和間接經(jīng)膀胱測壓法。Kron等[1]最早將間接經(jīng)膀胱測壓法運(yùn)用于IAP的測定，然而該方法所采用的50～100ml無菌生理鹽水及恥骨聯(lián)合作為零點(diǎn)的方法的準(zhǔn)確性受到了質(zhì)疑，Johna等[6]用該辦法對85例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者同步測定腹內(nèi)壓和膀胱壓，發(fā)現(xiàn)后者高于前者，兩者相關(guān)性差，認(rèn)為膀胱壓不能準(zhǔn)確反映腹內(nèi)壓。本研究總共采集的356套測量值顯示，在52例患者中，當(dāng)膀胱灌注量從10ml增加到60ml時(shí)，IAP從14.45mmHg(SD，3.42)緩慢遞增到16.48mmHg(SD，3.68)，這是因?yàn)楦贡谧陨碛幸欢ǖ捻槕?yīng)性，當(dāng)腹壁順應(yīng)性較好的情況下隨著膀胱灌注量明顯的增加，IAP測量值并沒有隨之明顯變化。然而有5例患者當(dāng)膀胱灌注量從10ml增加到60ml時(shí)IAP明顯升高，分析其原因有兩種可能性：一種可能性是膀胱自身順應(yīng)性較差，Chen等[7]研究顯示，長期透析患者及無尿患者，膀胱壓力容積及膀胱順應(yīng)性明顯下降；另外一種可能性是腹壁自身順應(yīng)性下降，較小的容積改變導(dǎo)致較大的IAP上升，高-低膀胱灌注量測量值的差值的增大，可能意味著患者的腹腔自身順應(yīng)性已經(jīng)到了自身調(diào)節(jié)的邊緣，進(jìn)一步發(fā)展下去將會很快發(fā)展為ACS，這一差值對IAH患者發(fā)生ACS的發(fā)生及預(yù)后判斷可能有一定的預(yù)測意義，然而要首先排除膀胱順應(yīng)性下降的因素才能進(jìn)一步分析判斷。根據(jù)表3，膀胱灌注量在30ml時(shí)有68組測量值超過20mmHg，數(shù)值上達(dá)到ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；而當(dāng)膀胱灌注量在60ml時(shí)有99組測量值超過20mmHg，數(shù)值上達(dá)到ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。意味著選用60ml作為膀胱灌注量有可能將一部分實(shí)際上沒有發(fā)生ACS的患者誤診，帶來的后果可能是不恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)手段，導(dǎo)致醫(yī)源性損害。本研究結(jié)果提示，高膀胱灌注量可能人為導(dǎo)致IAP測定值的升高，在通過間接經(jīng)膀胱IAP測定時(shí)，膀胱灌注量最適合值在10～30ml之間，這一結(jié)果與WSACS推薦的不超過25ml相近。本研究的局限性在于分組跨度較大，病例數(shù)較少，未能更深一步分析低膀胱灌注量(≤30ml)下的IAP變化，根據(jù)Hunt等[8]一項(xiàng)納入37例ICU患者的研究，用10ml膀胱灌注量可以獲得用25ml測量IAP相近的結(jié)果。由于本研究案例較少，不能進(jìn)一步分析高-低膀胱灌注量測量值的差值對IAP患者發(fā)生ACS是否有預(yù)測意義，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

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2015-03-09)

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吳文娟。E-mail：522988097@qq.com