唐學(xué)軍，龔 鐳,彭曉斌，王小云

(無錫市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 無錫214000)

ERCP相關(guān)技術(shù)聯(lián)合血清CEA、CA199在膽管梗阻定性診斷中的價值

唐學(xué)軍，龔 鐳,彭曉斌，王小云

(無錫市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 無錫214000)

目的探究內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)相關(guān)技術(shù)聯(lián)合血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)指標檢測對膽管梗阻定性診斷的臨床應(yīng)用價值。方法將2010年2月至2014年10月期間因膽管梗阻住院治療的140例患者納入本次研究，根據(jù)臨床最終診斷，其中良性膽管梗阻患者56例，惡性膽管梗阻患者84例。在進行ERCP相關(guān)技術(shù)檢查時聯(lián)合血清CEA、CA199指標檢測，ERCP相關(guān)技術(shù)包括對患者進行膽管刷檢細胞學(xué)、膽管組織活檢、膽汁細胞學(xué)等檢測方式，對定性診斷膽管梗阻的技術(shù)方式的組合進行分析。結(jié)果良性膽管梗阻者和惡性膽管梗阻者的血清CEA濃度分別為8.89(1.69～19.12)ng/mL、10.31(1.97～19.12)ng/ml(P＜0.01)，血清CA199濃度分別為47.12(14.36～121.88)U/ml、261.22(75.76～976.02)U/ml，良性膽管梗阻者的血清CEA濃度和CA199濃度均明顯低于惡性膽管梗阻者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；分別對血清CA199指標超過150 U/ml，血清CEA指標超過10 ng/ml患者進行膽管刷檢細胞學(xué)與膽管組織活檢組合檢查，膽管梗阻的敏感度分別為90.3%、84.2%，特異度和陽性預(yù)測值在二者中均為100%，陰性預(yù)測值分別為51.2%、36.6%，正確率分別為91.2%、85.6%，約登指數(shù)分別為0.912、0.828，Kappa值分別為0.621、0.463。結(jié)論ERCP技術(shù)中采用膽管組織活檢與膽管刷檢細胞學(xué)相結(jié)合，并配合血清CEA、CA199指標濃度檢測，可有效進行膽管梗阻定性診斷，而血清CEA濃度超過10 ng/ml者可采用膽管組織活檢與膽管刷檢細胞學(xué)相結(jié)合的方式，進行高危術(shù)前篩查，臨床意義較為顯著。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)；膽管梗阻；定性診斷；癌胚抗原；糖類抗原199

膽管梗阻發(fā)病率近年呈逐漸上升趨勢[1]，目前多采用影像學(xué)檢查對膽管梗阻進行定位診斷，準確性較高，但對膽管梗阻進行定性診斷仍存在困難。臨床上單純對血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)等標志物濃度進行檢測對于膽管梗阻的定性診斷特性度和敏感度較低，有報道采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)進行膽管檢測，取患者膽管內(nèi)樣本進行細胞學(xué)及組織學(xué)檢查，完成定性診斷，但相關(guān)報道結(jié)論并不統(tǒng)一[3]，因此，本次研究將ERCP相關(guān)技術(shù)與血清CEA、CA199等標志物濃度檢測進行結(jié)合，探究能對膽管梗阻定性準確診斷的方法，從而提升診斷準確性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2014年10月期間因膽管梗阻入住我院治療的患者140例。患者中男性76例，女性64例，平均年齡(43.2±4.34)歲。所有患者均符合相關(guān)膽管梗阻臨床診斷標準[4]：①臨床癥狀以皮膚黃染、腹痛等為主；②患者進行肝功能檢查，指標往往存在顯著異常；③患者進行影像學(xué)檢查，包括腹腔CT、腹部超聲以及MRCP等，結(jié)果均提示存在膽管梗阻。所有患者在進行ERCP前均對基線血清CEA、CA199等標志物濃度進行檢測，而ERCP相關(guān)技術(shù)檢查選擇膽管刷檢細胞學(xué)、膽管組織活檢以及膽汁細胞學(xué)等檢查手段[5]。

1.2 細胞學(xué)及組織活檢檢查 ①膽管刷檢細胞學(xué)：在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，由十二指腸鏡活檢孔道膽管細胞刷可接近患者膽管梗阻位置，毛刷由保護鞘內(nèi)伸出，在梗阻狹窄部位的局部刷5次后收進保護鞘中，再將膽管細胞刷取出，隨后立即采用10ml0.9%氯化鈉注射液對毛刷進行反復(fù)清洗，從而獲得膽管內(nèi)細胞液樣本。將樣本進行離心、制片及染色等步驟后將細胞液涂在玻片上，直徑0.5cm，晾干，采用瑞氏染色制片，置智能醫(yī)學(xué)圖像顯微鏡下觀察，需要注意的是，在毛刷離體后2 h內(nèi)需要完成制片。②膽管組織活檢：采用膽管活檢鉗在檢測對象膽管梗阻處取3塊單管組織進行檢測，需要注意的是樣本需要采用4%多聚甲醛液進行固定。③膽汁細胞學(xué)：在靠近膽管梗阻處，抽取患者膽汁5ml，在細胞離心機下離心5min (400 r/min)，樣本在2 h內(nèi)完成制片，制片方式參考膽管刷檢細胞學(xué)檢測法。

1.3 細胞學(xué)評價標準 對細胞進行閱片，主要包括4類，除正常細胞外異形細胞則認為出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，高度異形細胞則可認為惡性細胞，還有癌細胞，正常細胞核異形細胞閱片結(jié)果為陰性，高度異形細胞和癌細胞為陽性。

1.4 臨床最終診斷 患者采用手術(shù)切除后活檢進行膽管梗阻確診，并進行組織病理學(xué)診斷確診，若無組織病理學(xué)資料，則采用影像學(xué)方式與臨床診斷方式，結(jié)合隨訪得出最終診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，采用四分位數(shù)間距以及中位數(shù)等形式表示，組間數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗方法。診斷指標界限指以敏感度、正確率、約登指數(shù)、特異度、Kappa值、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等作為診斷指標評價，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清CEA和CA199的表達 本組患者中經(jīng)臨床最終診斷為惡性膽管梗阻84例，良性膽管梗阻56例。其中良性梗阻者的血清CEA、CA199中位數(shù)和四分位數(shù)分別為8.89(1.69～19.12)ng/ml、47.12 (14.36～121.88)U/ml，惡性梗阻者分別為10.31(1.97～19.12)ng/ml、261.22(75.76～976.02)U/ml。良性膽管梗阻者與惡性膽管梗阻者中血清CEA、CA199標志物濃度對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。血清CEA以10 ng/ml、CA199以150 U/ml為界值，采用ROC曲線方法，對血清CEA、CA199界值以上的部分中定性診斷膽管梗阻，見表1，因此判定血清CA199指標濃度超過150 U/ml時可定性診斷膽管梗阻，臨床預(yù)測意義更大。

2.2 ERCP對膽管梗阻定性診斷 三種技術(shù)方式對比，膽管刷檢細胞學(xué)方式敏感度高，正確率、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)和Kappa值等指標顯著優(yōu)于膽汁細胞學(xué)、膽管組織活檢技術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。在檢測方式組合上，膽管組織活檢與膽管刷檢細胞學(xué)結(jié)合定性診斷膽管梗阻的敏感度、正確率、約登指數(shù)均顯著優(yōu)于膽汁細胞學(xué)聯(lián)合膽管組織活檢、膽汁細胞學(xué)聯(lián)合膽管刷檢細胞學(xué)方式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而三種檢測方式組合對于正確率提高幅度并不顯著，因此臨床應(yīng)用價值不高，見表3。

表1 血清CEA、CA199定性診斷膽管梗阻的差異(%)

表2 三種技術(shù)定性診斷膽管梗阻的差異(%)

表3 三種技術(shù)組合定性診斷膽管梗阻的差異(%)

2.3 ERCP結(jié)合血清CEA、CA199指標檢測對膽管梗阻定性診斷 分別對血清CA199指標超過150 U/ml，血清CEA指標超過10 ng/ml的患者進行膽管刷檢細胞學(xué)與膽管組織活檢組合檢查，得出定性診斷膽管梗阻的敏感度分別為90.3%、84.2%，特異度和陽性預(yù)測值在二者中均為100%、陰性預(yù)測值分別為51.2%、36.6%，正確率分別為91.2%、85.6%，約登指數(shù)分別為0.912、0.828，Kappa值分別為0.621、0.463。

3 討 論

在腫瘤診斷中往往出現(xiàn)血清CEA、CA199指標增加。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，在對膽管癌患者進行血清CEA、CA199指標檢測時，二者均出現(xiàn)不同程度增加，特異度、敏感度分別高達80%、68%，也有研究發(fā)現(xiàn)[7]膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽管梗阻等良性疾病也可出現(xiàn)血清CA199濃度升高。因此，需要把血清CEA、CA199對良性和惡性腫瘤進行鑒定的界值進行確認。

在對患者進行膽管梗阻診斷是采用ERCP相關(guān)技術(shù)，行膽管內(nèi)就地取材，進行相關(guān)細胞學(xué)及組織學(xué)檢查。ERCP相關(guān)檢查技術(shù)優(yōu)勢在于檢查時可以將膽管細胞刷直接進入患者膽管梗阻處，因此，樣本較為新鮮，且相對于膽汁樣本檢查，刷檢結(jié)果中脫落細胞較多，可以完好保存細胞核、細胞質(zhì)、核仁及染色質(zhì)等。國外相關(guān)研究結(jié)果表明[8]，采用膽管刷檢進行細胞學(xué)檢查，則膽管癌診斷陽性率范圍在25.0%～70%，刷檢陽性率在88%左右。分析其研究數(shù)據(jù)不同原因與刷檢次數(shù)、部位以及細胞涂片、保存與制片方法等有關(guān)；還有研究采用全自動液基薄層細胞學(xué)檢測技術(shù)進行ERCP胰膽管刷檢細胞學(xué)檢查，診斷膽管腫瘤的特異度、敏感度大大提高[9]。在本次研究中采用較為簡便的刷檢取材方式，刷檢液采用0.9%的生理鹽水，制片觀察采用細胞離心機等，因此膽管梗阻定性診斷效果較好，特異度、敏感度、正確率均較高。

相對于細胞學(xué)檢查，腫瘤細胞類型和分級采用膽管組織活檢可以準確診斷，陽性率較高，敏感度、特異度均較好，這與以往研究結(jié)果存在顯著差異[10]。膽管刷檢細胞學(xué)、膽管組織活檢、膽汁細胞學(xué)這三種方式對膽管梗阻定性診斷具有不同特點和局限性，因此，選擇這三種方式，同時再結(jié)合血清CEA、CA199等指標濃度，分析其診斷價值。膽管組織活檢聯(lián)合膽管刷檢細胞學(xué)對膽管梗阻的診斷是很合適的，其敏感度為82.2%，特異度為100%，正確率為84.2%。本次研究血清CEA標準選擇10 ng/ml，CA199標準選擇150 U/ml作為分界點，膽管組織活檢結(jié)合膽管刷檢細胞學(xué)對血清CEA濃度超過10 ng/ml患者的定性診斷敏感度(90.3%)、特異度(100%)和正確率(91.2%)較好。

綜上所述，ERCP相關(guān)技術(shù)聯(lián)合血清CEA、CA199指標質(zhì)量濃度，采用膽管組織活檢結(jié)合膽管刷檢細胞學(xué)可對膽管梗阻進行準確的定性診斷，具有很高的臨床應(yīng)用價值，在血清CEA指標超過10 ng/ml情況下可以對膽管梗阻高危人群在術(shù)前進行有效的篩選，采用膽管組織活檢和膽管刷檢細胞學(xué)進行臨床診斷。

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Value of ERCP related technology combined with serum CEA and CA199 in the qualitative diagnosis of bile duct obstruction.

TANG Xue-jun,GONG Lei,PENG Xiao-bin,WANG Xiao-yun.Department of Gastroenterology,Wuxi Second People's Hospital,Wuxi214000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)related technology combined with serum carcinoembryonic antigen(CEA)and carbohydrate antigen199(CA199)in the qualitative diagnosis of bile duct obstruction.MethodsOne hundred and forty hospitalized patients of bile duct obstruction from February2010 to October2014 were selected in this study.According to the clinical final diagnosis,the patients were divided into two groups:56 patients of benign bile duct obstruction(group A)and84 patients of malignant bile duct obstruction(group B).During ERCP related technology,the serum CEA,CA199 index detection was also performed.The ERCP related technologies include bile duct brushing cytology,bile duct biopsy,and bile cytology. The combinations of the techniques for qualitative diagnosis of bile duct obstruction were analyzed.ResultsThe levels of serum CEA and CA199 were6.53(8.89～19.12)ng/ml and47.12(14.36～121.88)U/ml in group A,which were significantly lower than10.31(1.97～19.12)ng/ml and261.22(75.76～976.02)U/ml in group B(P＜0.05).Patients with serum CA199 over150 U/ml and those with serum CEA over10 ng/ml were detected by bile duct brushing cytology combined with bile duct biopsy.Resultsshowed the sensitivity for bile duct obstruction of90.3%and84.2%,specific degree of100%and100%,positive predictive value of100%and100%,negative predictive value of51.2%and36.6%,the accuracy of91.2%and85.6%,Youden index of0.912 and0.828,as well as Kappa value of0.621 and0.463.ConclusionERCP technology of bile duct brushing cytology combined with bile duct biopsy,in combination of serum CEA,CA199 detection,can effectively perform the qualitative diagnosis of bile duct obstruction.For patients with CEA levels over10 ng/ml,bile duct brushing cytology combined with bile duct biopsy can be applied for high-risk preoperative screening.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP);Bile duct obstruction;Qualitative diagnosis;Carcinoembryonic antigen(CEA);Carbohydrate antigen199(CA199)

R575.7

A

1003—6350（2015）22—3338—03

2015-03-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1209

王小云。E-mail：tangxuejun2311@163.com