陳海英

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 梅州 514700)

改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)治療婦科盆底重建患者臨床分析

陳海英

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 梅州 514700)

目的 觀(guān)察改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)治療婦科盆底重建患者的臨床效果。方法選取2013年1月至2013年10月在我院進(jìn)行婦科盆底重建的患者60例，將患者平均分為改良組和傳統(tǒng)組各30例，改良組使用改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)，傳統(tǒng)組使用傳統(tǒng)術(shù)式，觀(guān)察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間和臨床療效。結(jié)果改良組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和復(fù)發(fā)率分別為(64.32±14.33)min、(145.43±27.92)ml、(7.01±1.93)h、3.33%，傳統(tǒng)組分別為(94.29±18.24)min、(180.01±23.12)ml、(9.72±2.05)h、20.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組治愈率(96.67%、86.67%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)治療婦科盆底重建患者的手術(shù)損傷更小，術(shù)后療效更好，值得推廣。

盆腔器官脫垂；改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)；療效

陰道、子宮脫垂是婦產(chǎn)科的一種常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響中老年女性患者的正常生活。醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病治療探索從未間斷，隨著對(duì)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)及支持結(jié)構(gòu)的深入研究，各種術(shù)式也不斷發(fā)生變遷，手術(shù)方式日漸優(yōu)化[1]。陰道骶棘韌帶固定術(shù)是目前進(jìn)行婦科盆底重建的常用術(shù)式，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)，陰式骶棘韌帶固定術(shù)也隨著得以改良，對(duì)于這種術(shù)式的臨床效果，目前研究并不多，因此，本次研究對(duì)改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)治療婦科盆底重建患者的臨床效果進(jìn)行一些初步研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～10月在我科住院進(jìn)行婦科盆底重建的患者60例，年齡(51.7±11.6)歲，平均孕次(2.4±1.3)次，平均產(chǎn)次(1.7±0.5)次，其中剖宮產(chǎn)1例，絕經(jīng)29例，平均絕經(jīng)年限(11.2±5.8)年，POP定量(POP-Q)分度法分度情況見(jiàn)表1。患者臨床病歷資料完整，醫(yī)院委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者知情同意。將患者按隨機(jī)數(shù)表法平均分為改良組和傳統(tǒng)組各30例，改良組年齡(50.4±10.8)歲，平均孕次(2.1±1.4)次，平均產(chǎn)次(1.6±0.7)次，其中剖宮產(chǎn)2例，絕經(jīng)28例，平均絕經(jīng)年限(11.0±5.4)年；傳統(tǒng)組年齡(52.1±11.3)歲，平均孕次(2.3±1.1)次，平均產(chǎn)次(1.4±0.8)次，其中剖宮產(chǎn)0例，絕經(jīng)30例，平均絕經(jīng)年限(11.1±5.0)年，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查示子宮、陰道中、重度脫垂；(2)子宮切除術(shù)后，陰道頂端在牽引下可脫垂至陰道口及其以外者；(3)主骶韌帶松弛、薄弱明顯，難以用其作為支持物；(4)患者年齡較小，要求保留子宮者。排除標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：(1)泌尿生殖道急性感染期、急迫性尿失禁、神經(jīng)源性尿失禁、既往曾行抗SUI手術(shù)、未完成本研究隨訪(fǎng)者；(2)合并嚴(yán)重慢性疾病患者；(3)存在宮頸、子宮、卵巢病變者。

表1 60例患者POP-Q分度[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 改良陰式骶棘韌帶固定術(shù) 改良組患者均使用此法，術(shù)前3 d開(kāi)始予以1:5 000濃度的高猛酸鉀液坐浴，每日2次，同時(shí)行陰道擦洗。其中，絕經(jīng)后陰道黏膜萎縮明顯者，術(shù)前局部外用雌三醇軟膏，每日1次，療程為7 d，待肉眼可見(jiàn)陰道黏膜增厚且呈淡紅色后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于需要切除子宮的患者按常規(guī)方法行陰式子宮切除術(shù)。手術(shù)方法：應(yīng)用液壓法分離直腸側(cè)間隙，于一側(cè)陰道的后壁頂部中、外1/3交界處往黏膜下注入0.9%氯化鈉溶液，逐漸往直腸側(cè)間隙深入，一邊進(jìn)針一邊注水，注入200～300 ml的生理鹽水，讓骶棘韌帶暴露充分。縱向?qū)㈥幍篮蟊陴つで虚_(kāi)約4 cm，鈍性分離一側(cè)直腸旁、盆壁間隙。使用不可吸收縫線(xiàn)將位于陰道穹隆的骶主韌帶殘端縫在位于坐骨棘內(nèi)側(cè)的骶棘韌帶上，共縫2針，分別位于坐骨棘內(nèi)側(cè)1.0～1.5 cm處與第一針內(nèi)側(cè)1.0 cm處，縫合的深度不易太深，0.4～0.5 cm，應(yīng)用改制的骶棘韌帶縫合器(佛山市眾康藥業(yè)有限公司提供)，使縫合操作更加方便。一般來(lái)說(shuō)，單側(cè)的經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)(SSLF)就可以達(dá)到目的，右側(cè)SSLF較為方便術(shù)者操作。但如果有足夠?qū)挼年幍理敹私M織，雙側(cè)SSLF也未嘗不可。SSLF操作并不困難，只要操作手法是正確的，嚴(yán)重副損傷是不會(huì)發(fā)生的。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù) 傳統(tǒng)組患者均行此術(shù)式，術(shù)前準(zhǔn)備同改良組，麻醉方式為腰麻-硬膜外麻聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，需要切除子宮的患者按常規(guī)方法行經(jīng)陰式子宮切除術(shù)。后切開(kāi)宮頸右側(cè)黏膜，分離暴露右側(cè)骶主韌帶。液壓法分離直腸側(cè)間隙后，縱向切開(kāi)陰道后壁黏膜3～4 cm，鈍性分離陰道壁和直腸，把直腸壁推向?qū)?cè)，這時(shí)食指應(yīng)容易伸入直腸側(cè)間隙，觸及坐骨棘。放入陰道前后壁拉鉤，暴露骶棘韌帶，以不可吸收縫線(xiàn)將陰道頂端縫合于骶棘韌帶距坐骨棘突內(nèi)側(cè)1～1.5 cm處，共2針，第2針于第1針內(nèi)約1 cm處，固定陰道頂端(保留子宮者則將縫線(xiàn)縫合于同側(cè)的骶主韌帶上)。一般僅行單側(cè)的SSLF即可，手術(shù)只需10～15 min。有其他盆腔器官脫垂(如前/后壁膨出，張力性尿失禁等)可同時(shí)行相應(yīng)的矯正術(shù)。術(shù)后常規(guī)陰道填塞碘伏紗塊，留置導(dǎo)尿管24～48 h取出，應(yīng)用抗生素3～5 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間以及臨床療效。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行為期一年的隨訪(fǎng)，采用的形式為我院婦科門(mén)診定期復(fù)診及電話(huà)詢(xún)問(wèn)，了解手術(shù)后臨床癥狀改善、POP-Q分類(lèi)法BP點(diǎn)位置恢復(fù)情況。治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失、解剖位置恢復(fù)(即術(shù)后陰道前壁的Bp點(diǎn)≤-2 cm)為治愈；手術(shù)1年之后發(fā)生脫垂視為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 改良組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間分別與傳統(tǒng)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

改良組(n=30)傳統(tǒng)組(n=30) t值P值64.32±14.33 94.29±18.24 7.08 0.0000 145.43±27.92 180.01±23.12 5.22 0.0000 21.18±11.94 25.22±13.29 1.24 0.2205 7.01±1.93 9.72±2.05 5.27 0.0000

2.2 兩組患者的治療效果比較 改良組中治愈29例，治愈率為96.67%，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.33%，傳統(tǒng)組中治愈26例，治愈率為86.67%，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為13.33%，改良組與傳統(tǒng)組治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；改良組復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

人口的老年化已經(jīng)是中國(guó)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，中老年女性盆腔器官脫垂的發(fā)生率也在逐步上升，據(jù)調(diào)查表明，50%以上的老年婦女會(huì)有不同程度的盆底功能障礙和尿失禁，中老年婦女的健康和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，雖然它不像心腦血管疾病、癌癥等疾病嚴(yán)重威脅人們的健康和生命，但其對(duì)患者的身心損害是不容忽視的，盆底重建修復(fù)手術(shù)的需求近年來(lái)有明顯增加。傳統(tǒng)手術(shù)手術(shù)一般有經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、主/骶韌帶縮短術(shù)、陰道閉合術(shù)等，但它們有許多不足之處[4-6]：(1)扭曲或損害解剖結(jié)構(gòu)；(2)未能改善陰道上段的缺陷，容易復(fù)發(fā)，特別是穹窿膨出；(3)如Lefort陰道封閉術(shù)這樣的術(shù)式會(huì)明顯地使陰道縮窄和影響功能

如今，順應(yīng)患者的需求，盆底重建婦外科正在國(guó)內(nèi)逐漸蓬勃發(fā)展起來(lái)，在術(shù)式不斷變遷之后，現(xiàn)在陰式骶棘韌帶固定術(shù)已經(jīng)成為盆底修復(fù)手術(shù)中的重要術(shù)式之一，是治療陰道穹窿脫垂和子宮陰道脫垂的有效方法。陰式骶棘韌帶固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)創(chuàng)傷小，效果持久；(2)陰道功能保留良好、能維持陰道的正常解剖軸向，患者還能擁有滿(mǎn)意的性生活；(3)手術(shù)的同時(shí)還可以矯正尿失禁和腸膨出；(4)對(duì)年輕有保留子宮需求的患者，也可保留子宮。大多數(shù)婦外科醫(yī)師未認(rèn)識(shí)到子宮脫垂是生殖道脫垂的結(jié)果而非原因，因此為子宮脫垂患者行常規(guī)的子宮切除術(shù)時(shí)未注意恢復(fù)陰道頂端的問(wèn)題。近幾年，隨著國(guó)內(nèi)婦外科醫(yī)師對(duì)POP發(fā)生機(jī)制的理解、認(rèn)識(shí)和對(duì)盆底修復(fù)手術(shù)的深入研究，骶棘韌帶固定術(shù)也在國(guó)內(nèi)逐漸開(kāi)展起來(lái)，骶棘韌帶固定術(shù)有經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔和經(jīng)腹腔鏡三種手術(shù)途徑，經(jīng)腹腔手術(shù)創(chuàng)傷大，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備昂貴，手術(shù)技巧要求高，顯然經(jīng)陰道手術(shù)創(chuàng)傷小，價(jià)廉，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益好，而且我們?cè)趥鹘y(tǒng)的經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行一些改良，并使用改制骶棘韌帶縫合器，使手術(shù)更簡(jiǎn)單易于操作，出血明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[7-9]。

本次研究結(jié)果顯示，改良組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間都優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與張曉薇等[10]的研究相一致，提示改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)對(duì)于手術(shù)過(guò)程來(lái)說(shuō)，大大減少術(shù)者的操作難度，也能減輕患者出血，減少手術(shù)對(duì)患者的損傷。同時(shí)，住院時(shí)間的縮短表明患者恢復(fù)更快，這也歸功于手術(shù)的打擊相對(duì)更小。此外，改良組的復(fù)發(fā)率達(dá)到3.33%，優(yōu)于傳統(tǒng)組(13.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，這可能與手術(shù)視野更好、手術(shù)步驟更為優(yōu)化有關(guān)，復(fù)發(fā)的減少使患者不用接受二次手術(shù)，減少了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此是改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)相較傳統(tǒng)術(shù)式是具有明顯優(yōu)勢(shì)的。但本研究對(duì)患者的隨訪(fǎng)時(shí)間仍較短，故需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

總之，經(jīng)陰道手術(shù)創(chuàng)傷小，價(jià)廉，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益好，而且我們?cè)趥鹘y(tǒng)的經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行一些改良，并使用改制了骶棘韌帶縫合器，使手術(shù)更簡(jiǎn)單易于操作，出血明顯減少，術(shù)后療效更優(yōu)，應(yīng)積極推廣。

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1003—6350（2015）13—1979—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0715

2014-11-19)

2014年廣東梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2014B43）

陳海英。E-mail：286668106@139.com