閔小佳，厲碧榮，李 劼

(湖南省人民醫(yī)院婦科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

不同治療方法對(duì)子宮腺肌癥患者的卵巢功能、應(yīng)激狀態(tài)及血清MMP含量的影響

閔小佳，厲碧榮，李 劼

(湖南省人民醫(yī)院婦科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

目的分析子宮動(dòng)脈栓塞治療和手術(shù)切除治療對(duì)子宮腺肌癥患者的卵巢功能、應(yīng)激狀態(tài)及血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)含量的影響。方法選擇于2009年9月至2014年9月間在本院接受手術(shù)治療的子宮腺肌癥患者82例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組各41例。觀察組接受子宮動(dòng)脈栓塞治療，對(duì)照組接受手術(shù)切除治療，比較兩組患者的卵巢功能、應(yīng)激狀態(tài)及血清MMP含量差異。結(jié)果(1)觀察組患者治療后的黃體生成激素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌激素(E2)水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；(2)觀察組患者治療后的腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)、血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；(3)觀察組患者接受子宮動(dòng)脈栓塞治療后的血清MMP-2、MMP-3、MMP-9含量均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論子宮動(dòng)脈栓塞治療可以有效保護(hù)子宮腺肌癥患者的術(shù)后卵巢功能，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及血清MMP含量。

子宮腺肌癥；子宮動(dòng)脈栓塞；卵巢功能；應(yīng)激狀態(tài)

子宮腺肌癥臨床上并不少見(jiàn)，它是子宮內(nèi)膜向肌層良性浸潤(rùn)并在其中彌漫性生長(zhǎng)，其主要特征為子宮肌層出現(xiàn)異位內(nèi)膜及腺體，伴肌層細(xì)胞增生肥大[1]。子宮腺肌癥雖為良性疾病，但其具有侵襲轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等類似惡性腫瘤的生物學(xué)特征，且持續(xù)加重性痛經(jīng)給患者帶來(lái)了巨大的身心痛苦，必須采取積極的治療措施[2]。本文主要分析子宮動(dòng)脈栓塞治療和手術(shù)切除治療對(duì)子宮腺肌癥患者的卵巢功能、應(yīng)激狀態(tài)及血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)含量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2009年9月至2014年9月間在本院接受手術(shù)治療的82例子宮腺肌癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各41例。觀察組患者年齡36～52歲，平均(45.17±6.03)歲；對(duì)照組患者年齡35～53歲，平均(45.27±5.13)歲。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)子宮全切術(shù)治療；觀察組患者接受子宮動(dòng)脈栓塞治療，具體方法如下：月經(jīng)干凈7 d后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前肌注杜冷丁100 mg，局麻下行數(shù)字減影血管造影(DSA)下血管介入治療，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺置入5F動(dòng)脈鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，確認(rèn)導(dǎo)絲到達(dá)子宮動(dòng)脈且避開(kāi)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、膀胱動(dòng)脈、直腸動(dòng)脈。推入PVA顆粒栓塞子宮細(xì)小血管，再用1mm的明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈主干。栓塞術(shù)畢再次造影確定是否栓塞完全。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 卵巢功能 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，在月經(jīng)第3天抽取患者外周靜脈血，測(cè)定黃體生成激素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌激素(E2)水平。

1.3.2 應(yīng)激狀態(tài) 術(shù)前及術(shù)后3 d分別抽取患者外周靜脈血5 ml，取上清后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)、血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)的水平。

1.3.3 MMP含量 患者接受不同治療后，手術(shù)結(jié)束時(shí)抽取外周靜脈血，采用ELISA法測(cè)定其中MMP-2、MMP-3、MMP-9水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卵巢功能比較 治療前兩組患者的卵巢功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組患者的卵巢功能各項(xiàng)指標(biāo)均高于治療前，且觀察組患者治療后的LH、FSH、E2水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 應(yīng)激狀態(tài)比較 治療前兩組患者的應(yīng)激指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者接受治療后的各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)水平均明顯高于治療前，且觀察組患者接受治療后的E、NE、R、ATⅡ水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者接受不同治療前后的卵巢功能比較(±s)

表1 兩組患者接受不同治療前后的卵巢功能比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值LH(IU/ml) FSH(IU/ml) E2(pmol/L)治療前34.18±3.19 34.07±3.27 0.384＞0.05治療后36.27±5.83 25.37±2.51 7.284＜0.05治療前8.19±1.17 8.17±1.21 0.284＞0.05治療后9.76±0.83 9.01±0.73 5.385＜0.05治療前656.28±94.28 654.18±93.01 0.284＞0.05治療后805.38±103.47 278.61±48.25 9.174＜0.05

表2 兩組患者接受不同治療前后的應(yīng)激狀態(tài)比較(±s)

表2 兩組患者接受不同治療前后的應(yīng)激狀態(tài)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值E(ng/ml) NE(ng/ml) R(pg/ml) ATⅡ(pg/ml)治療前52.18±6.11 51.09±6.23 0.321＞0.05治療后97.34±11.32 160.82±15.95 6.842＜0.05治療前60.24±5.82 61.18±5.73 0.294＞0.05治療后101.23±12.94 183.72±25.61 8.613＜0.05治療前1.02±0.16 1.07±0.18 0.483＞0.05治療后2.27±0.43 4.78±0.75 6.294＜0.05治療前16.28±1.73 16.76±1.68 0.336＞0.05治療后27.63±3.91 47.61±7.72 7.682＜0.05

2.3 MMP含量比較 觀察組患者接受子宮動(dòng)脈栓塞治療后的血清MMP-2、MMP-3、MMP-9含量均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者接受不同治療后的血清MMP含量比較(±s，mg/L)

表3 兩組患者接受不同治療后的血清MMP含量比較(±s，mg/L)

組別MMP-2MMP-3MMP-9

3 討論

異位子宮內(nèi)膜在子宮肌壁間侵入并隨月經(jīng)周期充血、脫落，子宮肌層內(nèi)的經(jīng)血不斷堆積可以造成肌肉組織反應(yīng)性增生并最終出現(xiàn)子宮腺肌癥，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、進(jìn)行性加重性痛經(jīng)。目前臨床中關(guān)于子宮腺肌癥的病因仍無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，主要認(rèn)為可能與患者激素水平紊亂、遺傳、免疫等相關(guān)[3-4]。

對(duì)于子宮腺肌癥的治療方法包括藥物及手術(shù)兩類，藥物治療較易為患者接受，但是由于子宮肌層內(nèi)的異位子宮內(nèi)膜組織血供不豐富，藥物服用后難以在局部達(dá)到有效藥物濃度，造成藥物治療后效果不理想，或者停藥后疾病不斷復(fù)發(fā)，給患者的軀體及精神均帶來(lái)較大損害[5]。對(duì)于藥物治療難以奏效或者反復(fù)發(fā)作的子宮腺肌癥患者，手術(shù)治療是理想的選擇，以往傳統(tǒng)的手術(shù)方式中手術(shù)切除治療較為常用，一方面由于當(dāng)時(shí)的外科技術(shù)尚不發(fā)達(dá)，另一方面由于子宮全切術(shù)可以保證確切的治療效果[6]。但是手術(shù)切除治療給患者帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷，同時(shí)對(duì)于患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量存在明顯影響。子宮動(dòng)脈栓塞治療是通過(guò)栓塞子宮動(dòng)脈、減少或者限制子宮血液供應(yīng)來(lái)達(dá)到治療效果，是目前最新的治療子宮腺肌癥的微創(chuàng)方式。異位于肌層的內(nèi)膜組織對(duì)缺血缺氧的耐受能力較差，子宮動(dòng)脈栓塞后可以導(dǎo)致其萎縮壞死，增生的肌細(xì)胞和結(jié)締組織也可相應(yīng)的發(fā)生壞死溶解及吸收，異位子宮內(nèi)膜病灶迅速縮小甚至消失，患者的各項(xiàng)臨床癥狀自然減輕甚至徹底治愈[7]。

約10%女性的卵巢血供主要來(lái)自于子宮動(dòng)脈卵巢支，屬于子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，管腔較小，若進(jìn)行常規(guī)栓塞可能會(huì)造成卵巢因缺血而功能減退，這也是目前臨床學(xué)者對(duì)于子宮動(dòng)脈栓塞在子宮腺肌癥患者的治療存在疑慮的關(guān)鍵之一[8]。E2水平是反映卵巢功能最為直接的證據(jù)，卵巢功能手段導(dǎo)致分泌激素水平下降時(shí)，主要表現(xiàn)為E2水平下降，LH、FSH水平上升[9]。上述研究對(duì)接受不同治療的兩組患者的卵巢功能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組患者的治療后LH、FSH、E2水平均明顯高于對(duì)照組，提示子宮栓塞治療不會(huì)影響卵巢的正常血供、卵巢的正常功能較少受到影響[9]。本次研究中所用栓塞管道直徑較為合理，不會(huì)影響卵巢血供，但是已經(jīng)有臨床案例報(bào)告顯示過(guò)小的栓塞導(dǎo)管應(yīng)用可以導(dǎo)致其進(jìn)入遠(yuǎn)端分支血管、閉塞血管床導(dǎo)致卵巢、輸卵管等不可逆性損傷壞死，也提示我們恰當(dāng)直接栓塞劑使用的重要性?；颊叩膽?yīng)激狀態(tài)可以直接反映手術(shù)的創(chuàng)傷程度，由上述結(jié)果可知觀察組患者接受治療后的E、NE、R、ATⅡ水平均低于對(duì)照組，提示子宮動(dòng)脈栓塞治療的手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于子宮手術(shù)切除治療，有利于患者的術(shù)后早期恢復(fù)。

MMPs屬于鋅依賴性蛋白酶家族，以無(wú)活性酶原形式從細(xì)胞內(nèi)分泌，至細(xì)胞外活化后可以降解細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)，與腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。Lertvikool等[10]的研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥患者的異位子宮內(nèi)膜中MMPs含量豐富，可能發(fā)揮了促使子宮內(nèi)膜異位并定植的作用。目前已經(jīng)有較多的理論支持MMPs在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色的論點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為MMPa促使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)進(jìn)入子宮肌層。MMP-2、MMP-3屬于MMPs家族，MMP-2的作用底物主要是明膠、膠原Ⅳ和Ⅴ，MMP-3的作用底物主要是蛋白聚糖、纖維粘連蛋白、彈性蛋白等，可以水解細(xì)胞基底膜，促使組織屏障消失，病灶向間質(zhì)浸潤(rùn)[11]。MMP-9可以分解ECM和基底膜，還可以調(diào)節(jié)其他蛋白酶及細(xì)胞因子活性，降解α1抗胰蛋白酶，釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)參與血管生成。Maclaran等[12]的研究顯示在子宮腺肌癥患者的異位內(nèi)膜中，MMP-9表達(dá)顯著上升。以上對(duì)兩組患者的血清MMPs水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組患者接受手術(shù)治療后的血清MMP-2、MMP-3、MMP-9含量均明顯低于對(duì)照組，提示子宮動(dòng)脈栓塞治療可以顯著降低異位內(nèi)膜的侵襲轉(zhuǎn)移能力，有助于減少日后復(fù)發(fā)[13]。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞治療可以有效保護(hù)子宮腺肌癥患者的術(shù)后卵巢功能，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及血清MMP含量，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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2015-01-20)

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