艾先梅，陳曉園，鄧享雄，楊洪偉，陳莉莉

(中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院功能科，廣東 中山 528421)

靜脈導(dǎo)管多普勒血流檢測診斷胎兒先天性心臟病的價(jià)值

艾先梅，陳曉園，鄧享雄，楊洪偉，陳莉莉

(中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院功能科，廣東 中山 528421)

目的 探討靜脈導(dǎo)管多普勒血流檢測對(duì)診斷胎兒先天性心臟病的臨床價(jià)值。方法對(duì)本院2010年9月至2014年8月接診的3 600例孕11～14周的單胎孕婦行靜脈導(dǎo)管血流頻譜(DV)及頸項(xiàng)透明層(NT)檢測，行超聲心動(dòng)圖檢查所有NT增厚及DV異常的胎兒，行超聲心動(dòng)圖系統(tǒng)篩查孕18～20周和中孕期的胎兒，系統(tǒng)篩查所有NT及DV正常的孕22～24周胎兒，并進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖檢查疑為先天性心臟病(CHD)的胎兒，對(duì)所有胎兒(出生后1周內(nèi))行超聲心動(dòng)圖檢查，引產(chǎn)者進(jìn)行尸解，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果3 600例胎兒中，與NT正常的胎兒比較，NT增厚胎兒的先天性心臟病發(fā)生率顯著升高(P＜0.01)，陽性預(yù)測值為32.73%、敏感性為53.73%、特異性為98.87%；與DV正常的胎兒比較，DV異常的胎兒先天性心臟病發(fā)生率顯著升高(P＜0.01)，陽性預(yù)測值為25.81%、敏感性為57.14%、特異性為96.74%；與NT及DV均正常的胎兒比較，NT異常合并DV異常的胎兒的先天性心臟病發(fā)生率顯著升高(P＜0.01)，陽性預(yù)測值為62.00%、敏感性為46.27%、特異性為99.84%。結(jié)論胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流檢測對(duì)胎兒先天性心臟病的診斷有較高的特異度和靈敏度，可對(duì)胎兒先天性心臟病做出有效的產(chǎn)前診斷，值得在臨床上推廣。

先天性心臟??；靜脈導(dǎo)管；頸項(xiàng)透明層

先天性心臟病(CHD)是一種常見的先天性畸形，也是我國近年嬰幼兒的主要死因[1]。CHD是我國新生兒出生的首要缺陷，占所有活產(chǎn)嬰兒的0.7%～0.8%[2]。故早診斷CHD對(duì)提高胎兒生存率意義重大。有研究表明[3]，產(chǎn)前對(duì)孕婦進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查可以排除胎兒有先天性心臟病可能。本研究對(duì)2010年9月至2014年8月本院行產(chǎn)前檢查的3 600例單胎孕婦在胎兒早孕期(11～14周)行頸項(xiàng)透明層厚度(NT)和靜脈導(dǎo)管多普勒血流頻譜(DV)檢查，探討檢測靜脈導(dǎo)管多普勒血流檢測對(duì)診斷CHD的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 3 600例行產(chǎn)前檢查的單胎孕婦，年齡18～38歲，平均(28.1±6.0)歲，應(yīng)用超聲測量胎兒頂臀徑來校正孕周大小，篩查的胎兒頂臀徑均為4.4～8.3 cm。于11～14周時(shí)對(duì)所有胎兒行DV及NT檢測。

1.2 儀器與方法 由高年資醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2～5 MHz，VOLUSON 730 PRO)對(duì)孕婦進(jìn)行檢查。順序檢查胎兒的結(jié)構(gòu)、測量胎兒頭臂長，并依此排除胎兒結(jié)構(gòu)異常以及校正胎兒孕周。按照FMF(英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì))測量監(jiān)測方法和標(biāo)準(zhǔn)[4]來測量及評(píng)價(jià)NT、DV。取測量3次NT的平均值，NT增厚的臨界值為NT≥3.5 mm，A峰倒置或消失為DV異常。行超聲心動(dòng)圖檢查系統(tǒng)篩查所有NT增厚及DV異常的孕18～20周及中孕期胎兒。系統(tǒng)篩查所有NT及DV正常的孕22～24周的胎兒，進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖胎兒檢查疑為CHD的胎兒。對(duì)所有胎兒(出生后1周內(nèi))行超聲心動(dòng)圖檢查，引產(chǎn)者進(jìn)行尸解。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒NT異常情況 (1)參加篩查的3 600例孕婦中同時(shí)檢出110例(篩查陽性率為3.06%)胎兒NT增厚，有36例(陽性預(yù)測值為32.73%)篩查陽性病例在產(chǎn)后被診斷為先天性心臟病，多數(shù)為復(fù)雜型，8例胎兒有染色體異常，其中18-三體綜合征4例，21-三體綜合征4例，6例胎兒發(fā)育遲緩，17例胎兒其他部位嚴(yán)重畸形，8例胎兒有地中海貧血。(2)NT正常的3 490例胎兒中36例(CHD發(fā)生率為1.04%)胎兒產(chǎn)后被診斷為先天性心臟病。與DV正常胎兒比較，DV異常的胎兒CHD發(fā)生率顯著升高(χ2=529.4，P＜0.01)。早孕期NT異常對(duì)CHD的敏感度為53.73% (36/67)、特異度為98.87%(3 490/3 530)。

2.2 胎兒DV異常情況 (1)3 600例參加篩查的孕婦中155例(靜脈導(dǎo)管篩查陽性率為4.30%)DV出現(xiàn)異常的胎兒被檢出(圖1A)。有40例(陽性預(yù)測值為25.81%)篩查DV異?；颊咴诋a(chǎn)后被確診為CHD。40例患者均為復(fù)雜型CHD，其中2例三尖瓣下移畸形，5例完全型心內(nèi)膜墊缺損，3例法洛氏四聯(lián)癥，4例肺靜脈異位引流，7例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，9例右室雙出口，2例左室發(fā)育不良，1例單心房單心室，5例永存動(dòng)脈干，2例肺動(dòng)脈閉鎖。155例DV異常的胎兒中有23例出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，有11例出現(xiàn)胎兒心律失常，25例到孕中期恢復(fù)至正常，20例出現(xiàn)顱腦部位畸形。(2)3 455例DV正常的胎兒中(圖1B)產(chǎn)后被診斷為先天性心臟病患者有30例，其中2例為Ⅰ型房間隔缺損，6例Ⅱ型房間隔缺損，22例為單純室間隔缺損。篩查DV正常胎兒中CHD發(fā)生率為0.87%，與DV正常的胎兒比較，DV異常的胎兒CHD發(fā)生率明顯升高(χ2=465.8，P＜0.01)。早孕期DV異常對(duì)篩查CHD敏感度為57.14%(40/70)、特異度為96.74% (3 389/3 530)。

圖1 靜脈導(dǎo)管血流頻譜圖

2.3 胎兒DV異常合并NT異常情況 3 600例受檢孕婦中DV異常合并NT異常者有50例，陽性率為1.40%，胎兒中DV正常而NT異常者55例，NT正常而DV異常者105例。產(chǎn)后被證實(shí)先天性心臟病的DV異常合并NT異常胎兒有31例，均為復(fù)雜型先天性心臟病，陽性預(yù)測值為62.00%。有胎兒宮內(nèi)死亡2例，發(fā)育遲滯5例，其他部位畸形嚴(yán)重者10例。3 401例NT和DV均正常的胎兒中，產(chǎn)前產(chǎn)后被證實(shí)CHD患者有11例，其中完全型心內(nèi)膜墊缺損2例，室間隔缺損7例，房間隔缺損2例，NT和DV均正常的胎兒中CHD的發(fā)病率為0.32%。與NT和DV均正常的胎兒比較，NT和DV均異常胎兒的CHD發(fā)病率明顯升高(χ2=1 440.6，P＜0.01)。與單一NT異常的患者比較，NT和DV均異常胎兒的CHD發(fā)病率明顯升高(χ2=10.72，P＜0.01)；與單一靜脈導(dǎo)管異常胎兒比較較，NT和DV均異常胎兒的CHD發(fā)病率明顯升高(χ2=19.01，P＜0.01)。早孕期DV和NT均異常對(duì)診斷CHD的敏感度為46.27%(31/67)、特異度為99.84%(3 489/3 530)。

3 討論

每年我國有14萬左右的新生兒患各種先天性心臟病，大大影響到了出生人口的素質(zhì)[5]。先天性心臟病對(duì)胎兒危害重大，表現(xiàn)為肺部血流量增加導(dǎo)致肺部感染反復(fù)出現(xiàn)；機(jī)體供血不足造成器官組織缺氧，從而防礙其健康生長發(fā)育；心臟負(fù)擔(dān)加重，甚至出現(xiàn)心力衰竭死亡，心內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)受損也因此致使心內(nèi)膜易發(fā)生感染。因此產(chǎn)前對(duì)胎兒心臟畸形做出診斷在臨床上意義重大。

DV是連接右心房和臍靜脈的高流速、小管腔靜脈通路，為胎兒期特有。DV將含足量氧氣的動(dòng)脈血從臍帶靜脈送入左心房，然后運(yùn)送到大腦等其他器官，對(duì)供應(yīng)胎兒心肌和顱腦血液，維持胎兒發(fā)育方面意義重大。研究顯示[7]，靜脈導(dǎo)管的血液流速是反映胎兒心功能和心肌供血狀況最可靠、最準(zhǔn)確的指標(biāo)。

在孕8～10周左右胎兒DV的血流流速曲線就有可能被記錄到[8]。本次研究在孕周11～14周時(shí)檢測靜脈導(dǎo)管，盡管由于胎兒孕周小導(dǎo)致結(jié)構(gòu)難分辨，但超聲檢測DV在胎兒上腹部斜橫切面或矢狀切面上靜脈導(dǎo)管的高速血流使得彩色多普勒血流顯像的顏色亮度明顯比周圍靜脈血流信號(hào)高。與相鄰的正常肝靜脈和下腔靜脈比較，胎兒DV正常的血流流速曲線心房收縮期無返轉(zhuǎn)血流，即整個(gè)心動(dòng)周期中均為前向血流[9]。本次研究孕超聲檢測所有孕婦均獲得胎兒DV血流頻譜。

本組3 600例胎兒中，NT增厚胎兒的CHD發(fā)生率顯著高于NT正常的胎兒，DV異常的胎兒CHD發(fā)生率顯著高于DV正常的胎兒，NT異常合并DV異常的胎兒的CHD發(fā)生率顯著高于NT及DV均正常的胎兒(P＜0.01)。與白亞蓮等[10]研究結(jié)果一致，與王林林等的研究結(jié)果類似，與趙一理等[3]研究結(jié)論一致。本次研究115例假陽性DV異常病例中伴有其他胎兒情況異常，如宮內(nèi)缺氧、地中海貧血、心律失常及其他部位畸形，這表明胎兒DV血流頻譜異常還可提示其他胎兒情況異常。本次研究有25例早期檢測DV異常，在19～20周時(shí)恢復(fù)正常，筆者考慮可能存在假RA波。頂臀長小于60 mm時(shí)，靜脈導(dǎo)管、下腔靜脈、肝靜脈三者相毗鄰，稍大取樣容積時(shí)三者血流可同時(shí)被包含，獲得的DV血流頻譜內(nèi)可同時(shí)出現(xiàn)混合的后兩者，而在下腔靜脈和肝靜脈的三相波頻譜中，S波、D波與A波反向，因而下腔靜脈和肝靜脈的反向房收縮波易被誤認(rèn)為是DV的RA波[11]。本次研究的74例NT增厚的假陽性病例中有宮內(nèi)發(fā)育遲緩、染色體異常及其他部位畸形等，說明胎兒NT增厚還可提示胎兒其他方面異常。本研究結(jié)果顯示，NT及DV的檢測可作為早期先天性心臟病篩查的指標(biāo)，對(duì)11～14周胎兒進(jìn)行常規(guī)NT及DV檢查，可提高胎兒先天性心臟病的檢出率 。

綜上所述，胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流檢查診斷胎兒先天性心臟病有較高的特異度和靈敏度，可對(duì)胎兒先天性心臟病做出有效的產(chǎn)前診斷，且DV和NT聯(lián)合篩查相對(duì)于單獨(dú)的DV或NT篩查具有更高的效率，值得在臨床上推廣。

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Value of Doppler flow waveform of dutcus venosus in early screening of fetal congenital heart defects.

AI Xian-mei, CHEN Xiao-yuan,DENG Xiang-xiong,YANG Hong-wei,CHEN Li-li.
Department of Function,Zhongshan Guzhen People's Hospital,Zhongshan 528421,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the clinical value of Doppler flow waveform of dutcus venosus in early screening of fetal congenital heart disease(CHD).MethodsAtotal of 3 600 pregnant woman with single fetus of 11～14 weeks’gestation in our hospital from September 2010 to August 2014 received ductus venosus(DV)flow spectrum and nuchal translucency(NT).Echocardiography was used to test all the fetuses with NT thickening and DV abnormity,which was also applied to test the fetuses at 18～20 weeks'gestation and during the second trimester of pregnancy,all the fetuses of 22～24 weeks'gestation with normal NT and DV,as well as the fetuses suspected of CHD.One week after birth,all the fetuses received echocardiography examination and those with abortion suffered autopsy.The data was collected and statistically analyzed.ResultsCompared with the fetuses with normal NT,the fetuses with NT thickening had significantly higher incidence of CHD(P＜0.01),with the positive predictive value of 32.73%,the sensitivity of 53.73%,and the specificity of 98.87%.Compared with fetuses with normal DV,the fetuses with DV abnormity had significantly higher incidence of CHD(P＜0.01),with the positive predictive value of 25.81%,the sensitivity of 57.14%and the specificity of 96.74%.Compared with fetuses with normal DV and NT,the fetuses with abnormal DV and NT had significantly higher incidence of CHD(P＜0.01),with the positive predictive value of 62.00%,the sensitivity of 46.27%,and the specificity of 99.84%.ConclusionDoppler flow waveform of dutcus venosus shows high specificity and sensitivity in the detection of CHD,which can make an effective prenatal diagnosis of CHD in clinical practice.It is worthy of clinical promotion.

Congenital heart disease(CHD);Ductus venosus;Nuchal translucency(NT)

R714.55

A

1003—6350(2015)13—1929—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0695

2014-12-19)

2012年中山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題（編號(hào)：J2012228）

艾先梅。E-mail：286668106@qq.com