賴 偉，劉建新，林曉平

(1.廣東醫(yī)學院附屬東莞市第八人民醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523325；2.中山大學腫瘤防治中心核醫(yī)學科，廣東 廣州 510060)

MSCTV直接靜脈造影診斷靜脈受阻性病變的價值

賴 偉1，劉建新1，林曉平2

(1.廣東醫(yī)學院附屬東莞市第八人民醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523325；2.中山大學腫瘤防治中心核醫(yī)學科，廣東 廣州 510060)

目的 探討多層螺旋CT直接靜脈造影(MSCTV)診斷靜脈受阻性病變的臨床價值。方法收集35例應用直接MSCTV診斷并經(jīng)臨床證實的靜脈受阻性病變患者的臨床及影像學資料，研究MSCTV成像方法，分析靜脈受阻性病變的影像學表現(xiàn)特征。結(jié)果本組共35例患者，其中下肢深靜脈血栓19例，上肢深靜脈血栓2例，深靜脈瘤栓3例，單純性下肢靜脈曲張11例。MSCTV深靜脈血栓表現(xiàn)為靜脈腔內(nèi)的充盈缺損，管腔中斷，側(cè)支循環(huán)形成。深靜脈瘤栓表現(xiàn)為靜脈腔內(nèi)和/或腔外軟組織腫塊影，管腔不規(guī)則狹窄并充盈缺損。單純性下肢靜脈曲張表現(xiàn)為靜脈血管增多、增粗、紆曲。結(jié)論靜脈受阻性病變具有一定的MSCT征象，MSCTV對診斷靜脈受阻性病變具有較大的臨床價值。

直接；靜脈造影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計算機；靜脈；阻塞性病變

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)、瘤栓及單純性下肢靜脈曲張是臨床常見的靜脈受阻性疾病。深靜脈血栓的栓子脫落可引起肺栓塞，導致嚴重后果；靜脈是否受腫瘤侵犯及受侵程度與臨床分期、治療方案選擇及預后密切相關；單純性下肢靜脈曲張可致下肢腫脹、疼痛、色素沉著，影響正常生活。診斷靜脈性病變通常使用超聲、數(shù)字減影血管造影(DSA)等方法。超聲對檢查醫(yī)生的依賴性強，對髂靜脈等深靜脈病變的檢出率不高；DSA需分段攝影，不能全程顯示靜脈，檢查費用高。近年來，通過多層螺旋CT直接靜脈造影(MSCTV)不斷提升的硬件及后處理功能，MSCTV已經(jīng)越來越多的應用于臨床。目前，對直接法MSCTV診斷靜脈受阻性疾病的報道大多局限在單一病種，多病種綜合性的研究不多。本文收集35例靜脈受阻性病變直接法MSCTV的臨床及影像學資料，分析其MSCTV特征，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年12月至2014年12月經(jīng)臨床確診的35例靜脈受阻性病變的臨床及MSCTV影像學資料，其中下肢DVT 19例，上肢DVT2例，深靜脈瘤栓3例，單純性下肢靜脈曲張11例，男性15例，女性20例，年齡17～84歲，中位年齡54歲。臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)肢體腫脹、靜脈紆曲、靜脈怒張、患肢疼痛，部分并發(fā)胸悶和胸痛等。

1.2 儀器與方法 使用Toshiba Aquilion 4排及Philips Brilliance 16排螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～300 mA，層厚2～3 mm，層距2～3 mm。將所獲數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站進行多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)、表面遮蓋法(SSD)及容積再現(xiàn)(VR)等處理。血管造影使用非離子型對比劑碘海醇(350 mgI/ml)，按5%～10%濃度稀釋；單肢血管造影使用Medrad Vistvon Ctistvon單筒或Medrad Stellant D雙筒高壓注射器接一側(cè)足背、手背靜脈注射稀釋后對比劑40～50 ml；雙側(cè)血管造影使用Medrad Stellant D雙筒高壓注射器分別接雙側(cè)足背、手背靜脈注射稀釋后對比劑80～100 ml (每側(cè)各40～50 ml)；注射流率1.5 ml/s，延遲25～30 s掃描。懷疑四肢深靜脈病變者，掃描前須在踝、腕關節(jié)上方用止血帶綁扎，以防止淺靜脈回流。上肢掃描：仰臥位，頭先進，雙上肢平放身體兩側(cè)，從手背掃描至頭頸交界處。下肢掃描：仰臥位，足先進，雙手抱頭，從足背掃描至骨盆上緣。

1.3 圖像分析 由兩名高年資主治醫(yī)師分別對圖像進行讀片、分析、診斷，對診斷結(jié)果不一致時，交由上級醫(yī)師判讀后協(xié)商決定。

2 結(jié)果

下肢DVT 19例，其中骨折患者9例，長期臥床者6例，糖尿病患者3例，胰腺癌術(shù)后1例，左側(cè)13例，右側(cè)6例，髂總、髂內(nèi)、髂外靜脈同時累及1例，髂外、股靜脈1例，髂外靜脈3例，股靜脈7例，腘靜脈、股靜脈5例，脛靜脈、腘靜脈2例；上肢DVT 2例，均為PICC管留置術(shù)后患者，左側(cè)貴要、腋及左鎖骨下靜脈1例，左側(cè)腋靜脈1例；MSCTV表現(xiàn)為靜脈腔內(nèi)的條狀、圓形及不規(guī)則形充盈缺損，周圍見對比劑影，嚴重者可見管腔中斷，周圍側(cè)支循環(huán)形成(見圖1)。深靜脈瘤栓3例，上腔靜脈1例，髂總靜脈1例，髂外靜脈1例，MSCTV表現(xiàn)為腔內(nèi)或腔內(nèi)外的軟組織腫塊，并可見充盈缺損。單純性下肢靜脈曲張11例，左側(cè)4例，右側(cè)7例，小隱靜脈曲張2例，大隱靜脈曲張5例，小隱、大隱靜脈曲張4例，MSCTV表現(xiàn)為下肢淺靜脈的紆曲、擴張，管徑粗細不均，周圍側(cè)支循環(huán)形成(見圖2)。

圖1 男性，17歲，左側(cè)股骨干骨折術(shù)后，左下肢腫脹，MSCTV示左側(cè)腘、股靜脈血栓形成

圖2 男性，55歲，右下肢疼痛，右側(cè)小腿靜脈曲張

3 討論

DVT常見于下肢，是由于血液的不正常凝結(jié)所致，多見于外傷、長期臥床、糖尿病等患者，由于患肢靜脈血流動力學改變，處于瘀血及高壓狀態(tài)，使血小板凝聚性增強，凝血因子增加，纖維蛋白溶解酶活性下降，導致血栓形成，且易發(fā)生潰瘍及長期不愈合，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。DVT的MSCTV特征：①靜脈腔內(nèi)的充盈缺損(n=16)：此為DVT的直接征象，表現(xiàn)為靜脈腔內(nèi)持久存在的、大小不等的條形、柱形或塊狀的密度減低區(qū)，造影劑不充盈，可見對比劑從其周圍流過；急性期橫軸位上為靜脈腔內(nèi)類圓形低密度充盈缺損，呈“靶征”，MPR、CPR及MIP上為“雙軌征”，血栓處靜脈腔擴張；慢性期為靜脈腔內(nèi)的不規(guī)則形、呈節(jié)段性分布的充盈缺損[2]；②靜脈腔中斷與閉塞(n=3)：為血栓完全性堵塞靜脈腔，表現(xiàn)為主干靜脈腔見長條形低密度陰影，周圍及近端血管無造影劑充盈；③側(cè)支循環(huán)開放(n=5)：當靜脈腔阻塞嚴重時，周圍可見增多、增粗、紆曲的側(cè)支循環(huán)血管形成，對比劑可呈堆積狀，濃度增高。深靜脈瘤栓是由于腫瘤或腫瘤與腫大融合的淋巴結(jié)侵入靜脈腔內(nèi)所致，MSCTV表現(xiàn)為靜脈腔內(nèi)軟組織腫塊影及新月狀或不規(guī)則形充盈缺損[3]，部分可見強化。在懷疑深靜脈瘤栓時，應注意觀察是否與腔外腫塊相連，仔細尋找原發(fā)病灶，觀察周圍淋巴結(jié)有無腫大，并主動詢問相關臨床病史。本組3例中均有原發(fā)病史，分別為淋巴瘤、卵巢囊腺癌及乙狀結(jié)腸癌。單純性下肢靜脈曲張是一種常見的周圍血管疾病，發(fā)病率較高[4]，主要發(fā)生在下肢淺靜脈，是由于靜脈瓣功能受損、淺靜脈壓力增高等因素導致，常以大隱靜脈曲張多見，本組病例與之相符。MSCTV主要表現(xiàn)為大隱靜脈、小隱靜脈的明顯增粗擴張(管徑＞3 mm)、紆曲、伸長，側(cè)支循環(huán)及交通支形成；按發(fā)生部分常分為4段，分別為足部、小腿、大腿及盆底、腹股溝和以上區(qū)[5]；按靜脈曲張范圍分為3度，即輕度(累及范圍＜小腿1/2)、中度(累及范圍小腿＞1/2)、重度(累及大、小腿)[6]。

診斷靜脈性病變常用超聲、DSA，超聲檢查效果比較依賴操作醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗，對病變的檢出率因人而異，需要分斷掃查，難以全程顯示病變。DSA屬有創(chuàng)檢查，費用高，需要分段攝片，對比劑用量大，容易造成靜脈炎或栓塞[7]。CT靜脈造影分為間接法和直接法，間接法CTV進行下肢靜脈造影時需加大用量才能顯示較清楚，且有動脈背景干擾，直接法是通過單側(cè)或雙側(cè)足背靜脈、手背靜脈直接注射稀釋后的對比劑后進行容積掃描，此方法對于下肢靜脈的顯示效果尤佳。直接法CTV可按照患者的體型、體重、年齡等因素用生理鹽水按5%～10%的濃度稀釋，每側(cè)用量40～50 ml，對比劑可良好顯示靜脈，偽影發(fā)生率較低，無動脈影像干擾，對比劑濃度較低，不易發(fā)生靜脈炎及對比劑腎病等造影并發(fā)癥，采用單期掃描，可顯著減少輻射劑量。由于靜脈阻塞性病變的患者的肢體多腫脹，靜脈穿刺條件不理想，穿刺時應選用18 G留置針頭，并仔細尋找較粗大的靜脈，穿刺有困難時可請臨床護士協(xié)助，以保證穿刺成功率及防止對比劑滲漏。注射速率不應太快，以防止栓子移位或脫落，本組選用1.5 ml/s的注射速率未見明顯不良反應。直接法MSCTV可以利用強大的后處理功能進行MPR、CPR、MIP及VR重組，可以對病變進行多角度、多方位及三維觀察[8]，還可以清晰顯示骨骼、肌肉等周圍參照物，對單純性下肢靜脈曲張的顯示率及診斷率為100%[9]，對深靜脈血栓的檢出率約為94%[10]。直接法MSCTV也有一些自身缺陷，如禁用于碘過敏患者，不能同時顯示血流動力學等。

靜脈受阻性病變具有一定的MSCTV征象，直接法MSCTV經(jīng)濟、安全、有效，能夠提供完整、豐富的影像學證據(jù)，是一項重要的檢查方法并越來越多的應用于臨床。

[1]方少兵.彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓的診斷和療效評估中的應用[J].海南醫(yī)學,2014,25(7):980-982.

[2]莊乃君,王書智,顧建平,等.急慢性期下肢深靜脈血栓MSCTV征象與凝血纖溶指標相關性探討[J].臨床放射學雜志,2011,30 (5):696-699.

[3]張曉萍,邢 艷.多層螺旋CT評價中央型肺癌與肺動脈、上腔靜脈及肺靜脈的影像價值[J].新疆醫(yī)科大學學報,2010,33(7): 837-838.

[4]張 明,劉長健,喬 彤,等.聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張復發(fā)療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(10): 1002-1003.

[5]姜 嵐,呂富榮,趙 渝,等.雙源CT直接靜脈造影在下肢靜脈性潰瘍診斷中的價值[J].重慶醫(yī)科大學學報,2014,39(5):733-736.

[6]Lee W,Chung JW,Yin YH,et al.Three-dimensional CT venography of varicose veins of the lower extremity:image quality and comparison with Doppler sonography[J].Am J Roentgenol,2008,191 (4):1186-1191.

[7]張婭梅,王書智,顧建平,等.16層螺旋CT靜脈成像在下肢靜脈疾病診斷中的應用[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(3):112-115.

[8]王卓群,鄭玉飛,朱麗麗,等.多層螺旋CT血管成像與彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈阻塞性病變的比較研究[J].醫(yī)學影像學雜志, 2012,22(11):1942-1945.

[9]姜建成,殷允娟,常 軍,等.直接法CT造影對下肢靜脈曲張的診斷價值[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2013,21(11):825-828.

[10]王樹全.多層螺旋CT三維重建技術(shù)對下肢深靜脈血栓的診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2010,20(10):1542-1544.

Value of direct multi-slice computed tomography venography in diagnosing venous obstructive disease.

LAI Wei1, LIU Jian-xin1,LIN Xiao-ping2.
1.Depatrment of Radiology,the Eighth People's Hospital of Dongguan City,Guangdong Medical College,Dongguan 523325,Guangdong,CHINA;2.Department of Nuclear Medicine,Cancer Center of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510060,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of direct multi-slice computed tomography venography (MSCTV)in diagnosing venous obstructive disease.MethodsThe clinical and imaging data of 35 cases of venous obstructive disease diagnosed by MSCTV and confirmed in clinic were reviewed.The imaging features of venous obstructive disease were analyzed.ResultsThere were a total of 35 cases,with 19 cases located in deep venous thrombosis of lower extremity,2 cases located in deep venous thrombosis of upper extremity,3 cases located in deep venous tumor thrombus,and 11 cases located in simple vein varicosis of lower extremity.MSCTV manifestations of deep venous thrombosis included filling defect in vein intraluminal,luminal interrupt,and formation of collateral circulation. MSCTV manifestations of deep venous tumor thrombus showed soft tissue mass in the vein cavity and/or extraluminal,irregular filling defect and stenosis in lumen.Simple varicose veins of lower extremity showed increased number of veins,as well as thickening and tortuosity.ConclusionMSCTV manifestations of venous obstructive disease have some specific features,which have great clinical value in diagnosing the diseases.

Direct;Venography;Tomograhpy;X-ray computed;Vein;Obstructive disease

R543.6

A

1003—6350（2015）13—1926—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0694

2014-12-20)

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生單位科技計劃項目（編號：201210515028075）

賴 偉。E-mail：dreamfimmu@tom.com