李柏華，莫云秋，王鐵華，鄭景輝

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院老年病科，廣西 南寧 530011)

血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死療效及安全性的Meta分析

李柏華，莫云秋，王鐵華，鄭景輝

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院老年病科，廣西 南寧 530011)

目的系統(tǒng)評價血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的有效性和安全性。方法計算機檢索建庫始至2014年11月中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CKNI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及Cochrane Library、PubMed等數(shù)據(jù)庫，同時輔助其他檢索，納人血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的隨機對照實驗(RCTs)。兩名評價者獨立評價納入研究的質量并提取資料，并用RevMan 5.2軟件進行統(tǒng)計分析。結果共納入16項隨機對照臨床試驗，包括3 089例患者，其中觀察組1 557例，對照組1 532例。Meta分析結果顯示，與常規(guī)治療組比較，試驗組血流達TIMI3級情況明顯優(yōu)于對照組(OR=3.18，95%CI：2.40、4.22，P＜0.01)；試驗組左心室射血分數(shù)(LVEF)提高率明顯優(yōu)于對照組（MD=8.61，95%CI：7.85，9.37，P＜0.01）；試驗組ST段回落≥50%時間明顯短于對照組(OR=2.29，95%CI：1.58，3.31，P＜0.01）；試驗組CK-MB達峰時間較對照組明顯提前(MD=-1.28，95% CI：-2.06，-0.49，P＜0.01)；試驗組發(fā)生心血管事件明顯少于對照組(RR=2.01 CI：1.67，2.43，P＜0.01)。結論血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死可改善患者左心室射血分數(shù)，增加冠狀動脈血流灌注量。

血栓抽吸；替羅非班；急性ST段抬高型心肌梗死；Meta分析

急性ST段抬高型心肌梗死(Acute ST segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)是在冠狀動脈粥樣硬化、斑塊破裂的基礎上形成血栓，使冠狀動脈急性閉塞，造成心肌缺血缺氧壞死所致的臨床綜合征，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，故稱為ST段抬高型心肌梗死。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是目前治療心肌梗死最有效的方法，但雖然血管已再通，但術后會發(fā)生慢血流或無復流現(xiàn)象，導致不良心血管事件頻發(fā)(如心律失常、心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭等)，在全部冠狀動脈介入治療(PCI)患者中，無復流現(xiàn)象的發(fā)生率為0.6%～2.0%，在急診PCI患者中高達15%以上[1]。替羅非班為一種新型可逆性非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過精氨酸—甘氨酸—門冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點，可競爭性抑制纖維蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受體的結合，阻滯血小板聚集的最后共同通路[2]。血栓抽吸運用于PCI術中，直觀的對血栓進行抽吸，以減少微血栓及栓塞，并能有效改善心肌灌注量。Sardella等[3]認為在急性ST段抬高型心肌梗死治療中，血栓抽吸是最重要的治療手段，能有效的保護心肌。血栓抽吸直接在冠脈內(nèi)對血栓進行抽吸，既減少血栓數(shù)量和無復流情況，又能有效改善心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級。本研究對國內(nèi)外血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的隨機對照試驗(Randomized controlled trials，RCT)文獻進行Meta分析，為其臨床運用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 中文檢索詞為：“血栓抽吸、替羅非班、血栓切除術”與“急性心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死”其中之一結合為關鍵詞或主題詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、方數(shù)據(jù)庫的隨機對照試驗；英文檢索詞為：“tirofiban、Thrombus aspiration”“acute myocardial infarction、Acute ST segment elevation myocardial infarction”其中之一結合為關鍵詞或主題詞檢索Cochrane Library和PubMed Commons-NCBI。檢索時間均為建庫始至2014年11月。并針對不同數(shù)據(jù)庫制定檢索策略。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死有全文的文獻，設計類型為隨機對照臨床實驗(RCT)或臨床對照試驗(CCT)，實驗選擇研究對象依據(jù)公認、權威的急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準：2012年8月24日歐洲心臟學會更新了《ST段抬高急性心肌梗死治療指南》[4]。治療效果以血流TIMI3級情況、左心室射血分數(shù)(LVEF)、ST段回落≥50%、CK-MB達峰時間等4個方面為療效指標，以發(fā)生不良反應的相對危險度(RR)為安全性指標。

1.2.2 排除標準 原始資料不是血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的文獻，只有摘要而缺乏全文的文獻，重復報道，資料不完整而無法再次利用的文獻。

1.3 質量評價 質量評價每篇文獻由兩名研究人員參考Lichtenstein等[5]的標準進行質量評價，確定是否納入研究。如果意見不一致，雙方討論解決，必要時由第三方仲裁。

1.4 統(tǒng)計分析 綜合評價方法采用Review Manager 5.2軟件對資料進行定量分析，根據(jù)異質性檢驗選用固定效應模型(Fixed effect model，F(xiàn)EM)或隨機效應模型(Random effect model，REM)，對連續(xù)性變量采MD(Mean difference)或標準加權均數(shù)差及其95%CI(Confidence interval)表示，對二分類變量采用相對危險RR(Relative risk)及其95%CI表示。通過敏感性分析、繪制漏斗圖及計算失安全系數(shù)判斷Meta分析存在的偏倚。當不符合定量分析條件時，進行定性分析(描述性分析)。

2 結 果

2.1 納入研究的的文獻特征 共獲得180篇文獻，通過閱讀文獻題目和摘要排除不相關文獻100篇，去除重復發(fā)表的文獻46篇，再通過閱讀全文排除不符合要求的文獻，最終納入16項RCTs[6-21]，包括3 089例患者，觀察組1 557例，對照組1 532例，具體納入情況，見表1。

表1 納入研究的基本情況

2.2 文獻質量評估 采用Jadad質量計分法對文獻質量進行評估。納入的16項研究均進行了基線一致性分析，基線具有可比性，見表2。

2.3 療效監(jiān)測指標 (1)TIMI血流3級情況：納入的16個研究[6-21]均以此作為療效評價的指標。(2)左心室射血分數(shù)LVEF：納入的14個研究[6-12，14-16，18-21]均以此作為療效監(jiān)測的指標。(3)ST段回落≥50%：時間納入的8個研究[9，11，13-14.16-17，19，21]均以此作為療效檢測的指標。(4)CK-MB達峰時間：納入的4個研究[11-12，16-17]均以此作為療效評價的指標。(5)左心室舒張末期內(nèi)徑LVEDD：納入的6個研究[6，11，15，18，20-21]均以此作為療效監(jiān)測的指標。

表2 納入研究的質量評估

2.4 療效分析 本次Meta分析選取較多研究進行觀察的指標進行分析，及TIMI血流3級情況、左心室射血分數(shù)(LVEF)、ST段回落≥50%時間、CK-MB達峰時間、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)作為Meta分析的指標，為了減少納入的不同治療方法對研究結果的異質性產(chǎn)生影響，特別選擇了對照組的治療方法為PCI的研究進行亞組分析。

2.4.1 TIMI血流3級情況 有16個研究報道了血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI后血流TIMI 3級情況，異質性分析顯示異質性較小(I2=20%，P＞0.05)，故采用固定效應模式進行分析。合并效應量后進行Meta分析，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[OR= 3.18，95%CI(2.40，4.22)]，不包含1，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01)。提示與對照組相比，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班組治療ASTEMI后達血流達TIMI 3級方面療效較好，見圖1。

圖1 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI術后血流TIMI 3級

2.4.2 潛在發(fā)表偏倚 納入的16篇文獻報道了血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI后血流TIMI 3級的療效，做漏斗圖分析，結果顯示漏斗圖式大體對稱(圖2)，但左下角略有缺失，表明可能存在發(fā)表性偏倚，可能是因為缺乏統(tǒng)計學意義的小樣本試驗未被發(fā)現(xiàn)，也可能是因為未能納入。

2.4.3 左心室射血分數(shù)LVEF有14個研究報道了替羅非班聯(lián)合血栓抽吸治療ASTEMI后左心室射血分數(shù)異質性分析，顯示異質性較大(I2=91%，P＜0.01)，故采用隨機效應模式進行分析。合并效應量后進行Meta分析，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[MD= 8.61，95%CI(7.85，9.37)，P＜0.01]。提示與對照組比較，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班組治療ASTEMI后可明顯提高左心室射血分數(shù)，見圖3。

2.4.4 潛在發(fā)表偏倚 納入的14篇文獻報道了血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI后左心室射血分數(shù)的改善率，做漏斗圖分析，漏斗圖顯示趨勢大致對稱，可以認為存在發(fā)表性偏倚的可能性較小，結論可靠，見圖4。

圖2 血流TIMI 3級療效漏斗圖

圖3 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI后左心室射血分數(shù)的療效

圖4 左心室射血分數(shù)改善率漏斗圖

2.4.5 ST段回落≥50%時間 有8個研究報道了血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效，異質性分析顯示異質性較大(I2= 54%，P＜0.05)，故采用隨機效應模式進行分析。合并效應量后進行Meta分析，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.29，95%CI(1.58，3.31)，P＜0.01]。提示血栓抽吸聯(lián)合替羅非班組治療ASTEMI后ST段回落≥50%有效率明顯優(yōu)于常規(guī)PCI治療組，見圖5。

2.4.6 潛在發(fā)表偏倚 納入的14篇文獻報道了血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ST段回落≥50%的療效，做漏斗圖分析，結果顯示漏斗圖不對稱，提示發(fā)表偏倚較大，納入的文獻存在發(fā)表性偏倚，這可能與陰性結果的文章不易發(fā)表、納入的文獻研究的方法學質量低下有關，如圖6。

2.4.7 CK-MB達峰時間 有4個研究報道了血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI后CK-MB達峰時間，異質性分析顯示異質性較大(I2=92%，P＜0.01)，故采用隨機效應模式進行分析。合并效應量后進行Meta分析，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[MD=-91.91，95%CI(-140.05，-43.76)，P＜0.01]。提示與對照組比較，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班組治療AMI后CK-MB達峰時間明顯提前，見圖7。由于本組實驗統(tǒng)計文獻例數(shù)不大于5例，則不采用漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。

2.4.8 左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD) 有6個研究報道了血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI后左心室舒張末期內(nèi)徑LVEDD，異質性分析顯示異質性較大(I2=59%，P＜0.01)，故采用隨機效應模式進行分析。合并效應量后進行Meta分析，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[MD=4.52，95%CI(3.30，5.74)，P＜0.01]。提示與對照組比較，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班組治療ASTEMI后能明顯改善左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，見圖8。

圖5 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEM后ST段回落≥50%的療效

圖6 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEM后ST段回落≥50%療效漏斗圖

圖7 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEM后CK-MB達峰時間的療效

圖8 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療STEMI后左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）的療效

2.4.9 潛在發(fā)表偏倚 有6篇文獻報道了血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療STEMI后左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)的療效，做漏斗圖分析，結果顯示漏斗圖大致對稱，可以認為存在發(fā)表性偏倚的可能性較小，結論可靠，如圖9。

2.4.10 不良心血管事件 有15篇文獻報道了不良反應，異質性分析顯示異質性較小(I2=3%，P＞0.05)，故采用固定效應模式進行分析。合并效應量后進行Meta分析，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[MD= 2.05，95%CI(1.71，2.46)，P＜0.01]。故可認為與常規(guī)治療組對比，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班組治療ASTEMI安全性較高，如圖10。

2.4.11 潛在發(fā)表偏倚 有15篇文獻血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI后不良心血管事件，做漏斗圖分析，結果顯示漏斗圖不對稱，提示發(fā)表偏倚較大，納入的文獻存在發(fā)表性偏倚，這可能與陰性結果未報道、樣本量少有關，如圖11。

圖9 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療STEMI后左心室舒張末期內(nèi)徑改善率漏斗圖

圖10 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI不良心血管事件

圖11 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療STEMI后不良心血管事件漏斗圖

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂出血，造成血栓形成阻塞血管，導致心肌缺血缺氧甚至壞死的臨床綜合征。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療ASTEMI的首選方法，但在PCI治療中血栓會破裂脫落，造成遠端血管的堵塞或慢血流，使心肌灌注量不足，會造成再次心肌梗死。替羅非班為一種新型可逆性非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點，可競爭性抑制纖維蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受體的結合，阻滯血小板聚集的最后共同通路[22]從而抑制血小板的聚集，有效抑制和延緩血栓形成、有的研究還表明，替羅非班能改善梗死心肌細胞的內(nèi)皮功能，增加內(nèi)皮細胞介導的舒血管作用[23]。血栓抽吸運用于PCI術中，直觀的對血栓進行抽吸以減少微血栓及栓塞。大量的研究表明[2-3，24-26]，血栓抽吸能有效的減少血栓的形成，并能有效改善心肌灌注量。血栓抽吸聯(lián)合替羅非班吸治療ASTEMI能有效開通血管，抑制血小板的聚集及改善心肌灌注量。本文將文獻中分散的關于血栓抽吸聯(lián)合替羅非班對ASTEMI療效的病例做合并分析，提供血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在ASTEMI中進一步推廣應用的可能性。

3.1 存在問題 本次Meta分析納入16項研究，參與患者達3 089例，數(shù)量較多，具有一定的代表性。雖然本次研究均為隨機對照試驗，僅有4篇文獻詳細描述了隨機分組方法，大多數(shù)文獻對隨機方法沒有進行具體的描述，所納入的文獻中僅有1篇文獻使用了盲法和分配隱藏方法，造成文獻質量不高，這些原因有可能對研究結果的可靠性和真實性造成影響。

3.2 本研究對臨床的知道的意義 本研究采用Meta分析的方法，對血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI進行系統(tǒng)的評價。結果表明血栓抽吸聯(lián)合替羅非班可明顯提高冠狀動脈血流TIMI 3級情況，提高PCI術后左心室射血分數(shù)，改善左心室舒張末期內(nèi)徑容量，有效的改善冠狀動脈的再通率及灌注量。血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療ASTEMI發(fā)生不良心血管事件低，證明其治療安全性高，值得臨床推廣。

綜上所述，ASTEMI在接受常規(guī)PCI治療基礎上加上血栓抽吸聯(lián)合替羅非班能有效的改善左心室的射血分數(shù)，提高冠狀動脈的血流灌注量。但上述結論尚需進一步開展大樣本、多中心的高質量的臨床研究觀察血栓抽吸聯(lián)合替羅非班的有效性和安全性。

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Clinical efficacy and safety of thrombus aspiration combined with tirofiban in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction:a meta analysis.

LI Bai-hua,MO Yun-qiu,WANG Tie-hua,ZHENG Jing-hui.Department of Geratology,Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530011,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo review systematically the curative effect and safety of thrombus aspiration combined with tirofiban in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction(ASTEMI).MethodsThe databases of CNKI,Wanfang,VIP and Cochrane Library and PubMed were retrieved from the building to Nov.2014 for collecting the literature about treatment of ASTEMI with thrombus aspiration combined with tirofiban.At the same time,other retrieving methods were applied for collecting randomized controlled trials(RCTs)about thrombus aspiration combined with tirofiban in the treatment of ASTEMI.The quality of all RCTs were reviewed and data was extracted by two researchers independently.A meta-analysis was conducted by using Review5.2 software.ResultsThere were totally 16 RCTs included,involving 3 089 patients,with 1 557 in experimental group and 1 532 in control group. Meta analysis showed that compared with routine therapeutic plan,the blood TIMI3 level in experimental group was significantly better than that in the control group(OR=3.18,95%CI：2.40～4.22,P＜0.01).The increased rate of left ventricular ejection fraction(LEVF)in experimental group was significantly better than that in the control group(MD= 8.61,95%CI：7.85～9.37,P＜0.01).The ST segment resolution more than 50%time in the experimental group was shorter than that in the control group(OR=2.29,95%CI：1.58～3.31,P＜0.01).The time of CK-MB reaching the peak in the experimental group was significantly earlier than that in the control group(MD=-1.28,95%CI：-2.06～-0.49,P＜0.01).The cardiovascular events in the experimental group were significantly more than those in the control group(RR= 2.01 CI：1.67～2.43,P＜0.01).ConclusionThrombus aspiration combined with tirofiban therapy in the treatment ofASTEMI can improve the patients'left ventricular ejection fraction,and increase coronary blood flow perfusion.

Thrombus aspiration;Tirofiban;Acute ST segment elevation myocardial infarction;Meta analysis

R542.2+2

A

1003—6350（2015）21—3239—07

2015-01-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1177

莫云秋。E-mail：moyq3785@126.com.