辛志成，吳鐘華，龍連圣，王開磊，李夏良，蔣超超，蘇 強(qiáng)，王 偉

(中國人民解放軍第98醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 湖州 313000)

創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹患者TCD參數(shù)與顱內(nèi)壓的相關(guān)性研究

辛志成，吳鐘華，龍連圣，王開磊，李夏良，蔣超超，蘇 強(qiáng)，王 偉

(中國人民解放軍第98醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 湖州 313000)

目的探討創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹(PADBS)患者經(jīng)顱多普勒(TCD)參數(shù)與顱內(nèi)壓(ICP)的關(guān)系。方法選擇40例行有創(chuàng)ICP監(jiān)測的PADBS患者(觀察組)以及10例健康志愿者(對照組)，采用TCD床旁檢測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈舒張期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、收縮期峰值血流速度(Vs)以及搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，并記錄即時(shí)ICP值。觀察組患者按ICP進(jìn)行分組，將其TCD各參數(shù)與對照組進(jìn)行比較分析。結(jié)果隨著ICP的升高，Vd、Vm、Vs均呈下降趨勢，而PI、RI則呈逐漸升高趨勢。其中Vd在ICP輕度升高時(shí)即明顯下降(P＜0.05)，而Vs只有在ICP重度升高時(shí)才明顯下降(P＜0.05)，PI與ICP的相關(guān)系數(shù)最大(r=0.874，P＜0.01)。結(jié)論TCD可以無創(chuàng)監(jiān)測PADBS患者ICP的變化，對臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。

創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹；經(jīng)顱多普勒；顱內(nèi)壓

顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)壓(Intracranial pressure，ICP)增高是造成病情急劇變化以及增加死殘率的重要原因，對其的監(jiān)測和處理是顱腦創(chuàng)傷患者臨床救治中的核心問題，近年來利用無創(chuàng)技術(shù)監(jiān)測ICP正在成為研究熱點(diǎn)。我們應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler sonography，TCD)技術(shù)對創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹(Posttraurnatic acute diffuse brain swelling，PADBS)患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，并分析其與有創(chuàng)ICP監(jiān)測時(shí)ICP變化的關(guān)系，為臨床無創(chuàng)監(jiān)測ICP提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年12月收治的PADBS患者40例，其中男27例，女13例，年齡18～61歲，平均(38.63±15.21)歲。創(chuàng)傷原因：車禍傷27例，墜落傷8例，摔傷5例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為PADBS患者，符合Marshall分類[1]Ⅲ型彌漫性腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的頭部外傷史，傷后意識障礙，CT影像表現(xiàn)為雙側(cè)半球腦組織明顯腫脹，腦池和腦室明顯受壓甚至消失，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。合并有顱內(nèi)血腫并行去骨瓣減壓者除外。②有高血壓、腦動(dòng)脈硬化、腦血管畸形、經(jīng)常性頭痛等可能有腦血管病理生理狀態(tài)變化的病例排除在外。③無顱腦以外的其他重要臟器的嚴(yán)重合并損傷。另外選擇健康志愿者10例行TCD檢查作為對照組，其年齡與性別和觀察組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 ICP監(jiān)測 觀察組40例均在入院后2 h內(nèi)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測，采用美國Integra Neurosciences公司生產(chǎn)的Camino SPM-1單參數(shù)ICP監(jiān)測儀，29例為Camino 110-4HM型(腦室內(nèi)型)探頭，11例雙側(cè)側(cè)腦室明顯縮小者使用Camino 110-4B型(腦實(shí)質(zhì)型)探頭。

1.2.2 TCD監(jiān)測 所有患者在記錄有創(chuàng)ICP值的同時(shí)應(yīng)用以色列Rimed生產(chǎn)的DIGI-LITE經(jīng)顱多普勒(TCD)血流分析儀檢測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(Middle cerebral artery，MCA)的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)，取其均值。檢測醫(yī)師固定為我科同一專職人員，將2 MHz脈沖探頭垂直于顱骨顳窗處檢測，取樣容積為1 mm3，超聲功率為50 mW/cm2，取樣深度為5～6.5 cm，調(diào)整方向獲取最佳的多普勒信號。分析測量MCA參數(shù)：舒張期末血流速度(End diastolic velocity，Vd)、平均血流速度(Mean velocity，Vm)、收縮期峰值血流速度(Systolic peak velocity，Vs)、搏動(dòng)指數(shù)(Pulsatility index， PI)、阻力指數(shù)(Resistance index，RI)。然后根據(jù)ICP值將觀察組患者分為[2]：①ICP輕度增高組(10例)，15mmHg≤ICP＜25mmHg(1mmHg=0.133kPa)；②ICP中度增高組(21例)，25 mmHg≤ICP＜35 mmHg。③ICP重度增高組(9例)，ICP≥35 mmHg。分別對各組TCD參數(shù)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將入院后行有創(chuàng)ICP監(jiān)測時(shí)首次TCD參數(shù)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各組數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩者之間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TCD參數(shù)與ICP的相關(guān)性用線性相關(guān)分析(Bivariate)處理。

2 結(jié) 果

2.1 ICP及TCD參數(shù)的變化 隨著ICP的逐漸升高，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈Vd、Vm、Vs均呈下降趨勢，而PI、RI則呈逐漸升高趨勢。與對照組比較進(jìn)一步可以發(fā)現(xiàn)，Vd在ICP輕度升高時(shí)即開始明顯下降(P＜0.05)，而Vs只有在ICP重度升高時(shí)才明顯下降(P＜0.05)，見表1。

表1 各組MCA血流參數(shù)變化比較(±s)

表1 各組MCA血流參數(shù)變化比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組ICP輕度增高組ICP中度增高組ICP重度增高組例數(shù)10 Vd(cm/s) 68.20±6.91 Vm(cm/s) 88.20±11.09 Vs(cm/s) 128.20±13.85 PI 0.68±0.21 RI 0.46±0.08 10 21 9 56.50±8.30a44.95±5.29a21.11±3.18a80.90±6.44 72.43±5.71a46.51±2.33a123.70±6.46 126.67±6.29 97.33±3.08a0.87±0.19a1.13±0.45a1.64±0.23a0.58±0.13a0.65±0.19a0.78±0.10a

2.2 TCD參數(shù)與ICP的相關(guān)性 經(jīng)線性相關(guān)分析(Bivariate)，TCD各參數(shù)(Vd、Vm、Vs、PI、RI)與ICP均有顯著相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為-0.704、-0.637、-0.563、0.874、0.767，其中PI與ICP的相關(guān)系數(shù)最大(r=0.874，P＜0.01)。

3 討論

PADBS是一種嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷類型，是指創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)腦血管急劇擴(kuò)張，腦血流量及腦血容量劇增，引起腦組織廣泛腫脹，此種現(xiàn)象發(fā)展迅速，病情危重，患者往往于短期內(nèi)死于不能遏制的顱內(nèi)高壓，如能對該類患者進(jìn)行ICP監(jiān)測，則對臨床救治具有重要指導(dǎo)意義[3]。有創(chuàng)ICP監(jiān)測雖然準(zhǔn)確，但對患者的有創(chuàng)性以及可能帶來的繼發(fā)出血或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥制約了其在臨床的大規(guī)模推廣使用。TCD作為一種無創(chuàng)性的檢查手段，操作簡單方便，無任何并發(fā)癥，并且能直接獲取顱底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而間接反映ICP的變化，基本能滿足臨床對ICP監(jiān)測的需求，故越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注[4-6]。

TCD檢測參數(shù)主要有Vd、Vm、Vs以及PI、RI。其中最根本的是Vd、Vs兩個(gè)參數(shù)，其他參數(shù)是根據(jù)Vd、Vs的結(jié)果計(jì)算而來：Vm=(Vs+Vd×2)/3，PI= (Vs-Vd)/Vm，RI=(Vs-Vd)/Vs。Vd代表舒張期殘存的血流速度，其反映遠(yuǎn)端血管床的阻抗。PI主要受收縮期和舒張期血流速度差的影響。當(dāng)ICP輕度升高時(shí)，首先反映在遠(yuǎn)端血管床的阻抗增高，使舒張期殘存的血流速度Vd受影響較大，故Vd參數(shù)對ICP升高的敏感性較好。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)，隨著ICP的逐漸升高，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈Vd、Vm、Vs均呈下降趨勢，尤其是當(dāng)ICP輕度升高時(shí)，Vd即有明顯下降(P＜0.05)，而Vm、Vs則下降不明顯(P＞0.05)。所以當(dāng)Vm、Vs尚未出現(xiàn)明顯下降，而只要Vd有明顯下降時(shí)，就提示ICP已開始超出正常范圍，應(yīng)引起足夠重視，查找引起顱高壓的原因，積極采取措施緩解顱內(nèi)高壓，以防其進(jìn)一步升高而致惡性循環(huán)。另外本研究結(jié)果顯示Vs只有在ICP重度升高時(shí)才明顯下降，在ICP輕度、中度升高時(shí)下降不明顯，其臨床意義在于造成與Vd差值進(jìn)行性增大，即反映在TCD參數(shù)中PI值進(jìn)行性增大，故當(dāng)PI值越大時(shí)則提示ICP越高。由此是否可以根據(jù)PI值來判斷手術(shù)指征是下一步研究的方向。

Schmidt等[7]根據(jù)“黑匣子”理論發(fā)現(xiàn)TCD參數(shù)與ICP之間存在明顯的相關(guān)性，本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)TCD各參數(shù)與ICP之間均有明顯相關(guān)性(P＜0.05)，并且PI相關(guān)系數(shù)最大(r=0.874，P＜0.01)。PI是一個(gè)速度比值PI=(Vs-Vd)/Vm，而非絕對數(shù)字，在一定程度上可以消除操作時(shí)探頭方向?qū)ΡO(jiān)測結(jié)果的影響，能較好反映腦血管順應(yīng)性和血管阻力，故根據(jù)PI結(jié)果基本可以半定量反映ICP的變化情況。雖然Homburg等[8]研究發(fā)現(xiàn)PI與ICP呈正指數(shù)關(guān)系，但筆者認(rèn)為TCD參數(shù)的產(chǎn)生受很多因素影響，如血壓、血管痙攣的程度以及腦血管的自主調(diào)節(jié)功能等，故它們之間可能存在著非常復(fù)雜的函數(shù)關(guān)系，目前仍沒有一種公認(rèn)的函數(shù)公式可以用來準(zhǔn)確定量的反映兩者之間的關(guān)系。

綜上所述，TCD作為一種操作簡單方便的無創(chuàng)檢查手段，不僅能初步滿足臨床上對PADBS患者ICP監(jiān)測的需求，還能獲得其顱底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)，對指導(dǎo)臨床救治具有重要指導(dǎo)意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Correlation between parameters of TCD and intracranial pressure in patients with posttraurnatic acute diffuse brain swelling.

XIN Zhi-cheng,WU Zhong-hua,LONG Lian-sheng,WANG Kai-lei,LI Xia-liang,JIANG Chao-chao, SU Qiang,WANG Wei.Department of Neurosurgery,the 98thHospital of Chinese People's Liberation Army,Huzhou 313000,Zhejiang,CHINA

ObjectiveTo investigate the correlation between parameters of transcranial Doppler(TCD)sonography and intracranial pressure in patients with posttraurnatic acute diffuse brain swelling(PADBS).MethodsForty PADBS patients whose intracranial pressure was monitored(observation group)and 10 healthy subjects(control group)were recruited for this case-control study.Bedside TCD was employed to measure end diastolic velocity(Vd), mean velocity(Vm),systolic peak velocity(Vs),pulsatility index(PI),and resistance index(RI)of bilateral middle cerebral arteries.Meanwhile,real-time recording of intracranial pressure was performed.Patients in the observation group were further divided based on the levels of intracranial pressure,and TCD parameters of those patients were compared with those obtained from the control group.ResultsWhen intracranial pressure increased,Vd,Vm,and Vs tended to decrease,whereas PI and RI increased gradually.Notably,Vd significantly decreased when there was a slight increase in intracranial pressure(P＜0.05).In comparison,a significant decline in Vs can only be observed when intracranial pressure was severely elevated(P＜0.05).Our results further showed that PI exhibited the strongest correlation coefficient with intracranial pressure(r=0.874,P＜0.01)among the TCD parameters that were measured.ConclusionTCD can be used as a noninvasive procedure to monitor intracranial pressure in patients with PADBS.These findings provide important guidelines to manage the patients in the future.

Posttraurnatic acute diffuse brain swelling(PADBS);Transcranial Doppler(TCD);Intracranial pressure

R651.1+5

A

1003—6350（2015）21—3141—03

2015-05-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1142

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(編號：10MA006)

辛志成。E-mail：zhichengxin2009@163.com