口維敏，口鎖堂

(1.甘肅省崇信縣人民醫(yī)院，甘肅平?jīng)?744200;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 201306)

應(yīng)用烏頭湯加減內(nèi)服外敷治療退行性膝關(guān)節(jié)炎臨床探討?

口維敏1，口鎖堂2△

(1.甘肅省崇信縣人民醫(yī)院，甘肅平?jīng)?744200;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 201306)

目的:觀察烏頭湯加減內(nèi)服外敷治療退行性膝關(guān)節(jié)炎(KOA)和西藥療效差異性。方法:KOA患者85例以就診先后順序按數(shù)字隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(42例)和治療組(43例)，治療組給予烏頭湯加減內(nèi)服、藥渣外敷，對(duì)照組給予戴芬口服，觀察治療前后采用KOA疼痛程度評(píng)估、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分等比較。結(jié)果:兩種方法治療KOA在疼痛程度評(píng)估和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分等，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:烏頭湯加減內(nèi)服外敷和戴芬對(duì)KOA都有治療作用，但烏頭湯加減內(nèi)服外敷療效優(yōu)于戴芬。

退行性膝關(guān)節(jié)病;烏頭湯;內(nèi)服;外敷;臨床研究

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，KOA以40歲以上中老年人多發(fā)，女性多于男性，隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加劇，其發(fā)病率正日趨上升［1］。KOA以關(guān)節(jié)軟骨退變和關(guān)節(jié)周圍形成骨質(zhì)增生為病理特征，其因是機(jī)械性和生物性因素相互作用，使關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨下骨合成與降解失去平衡所致。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙。對(duì)KOA關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防與治療，采取必要的措施，控制病情發(fā)展。KOA中醫(yī)學(xué)屬于“痹癥”中的“膝痹”病。《張氏醫(yī)通》曰:“膝為筋之府……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者?！狈縿谶^(guò)度，耗傷腎精，或年老自衰，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)而為本病。但純虛證者并不多，往往正虛邪實(shí)或虛中夾實(shí)較普遍。中醫(yī)治療KOA具有較好的療效，目前以中藥內(nèi)服或中藥外敷或針灸推拿多見，但同一藥方內(nèi)服外敷鮮見。本課題組經(jīng)過(guò)數(shù)年努力，初步總結(jié)出采用烏頭湯加減內(nèi)服外敷治療退行性膝關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 病例來(lái)源 選擇崇信縣人民醫(yī)院門診符合納入研究范圍的病人共計(jì)85例。根據(jù)就診順序按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，采用單盲法進(jìn)行治療。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1995年修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。①1個(gè)月來(lái)大多時(shí)間膝痛;②有骨摩擦音;③晨僵＜30 min;④年齡＞38歲;⑤有骨性膨大。符合①、②、③、④或①、②、③、④、⑤或①、②、⑤者可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。收集病例均為以往已確診患有退行性膝關(guān)節(jié)炎，且連續(xù)2年出現(xiàn)季節(jié)交替時(shí)癥狀加重或受涼、勞累易誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛者。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡35～80歲之間;根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］，中醫(yī)證型屬于陽(yáng)虛寒凝和瘀血阻滯型者，自愿加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝部有外傷和手術(shù)史者;膝部有腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等疾患者;嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病、糖尿病及精神疾病者;有藥物過(guò)敏史者。

1.1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn);因不可預(yù)料的原因需要中斷治療;嚴(yán)重不良反應(yīng);不能堅(jiān)持治療者;中途退出臨床研究者;未按時(shí)來(lái)院復(fù)診者。

1.2 治療方式與療程

烏頭湯加減:制川烏12 g，細(xì)辛3 g，麻黃6 g，白芍15 g，黃芪12 g，白芷12 g，甘草9 g。治療組患者每天中藥與水煎服1劑，早晚溫服，藥渣用布包熱熨膝關(guān)節(jié)20 min;對(duì)照組給予戴芬75 mg口服，qd;2組均治療20 d為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

療效性觀測(cè):KOA病情嚴(yán)重度評(píng)分(參照WOMAC指數(shù)與Lequene膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重度指數(shù));膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分(采用簡(jiǎn)式McGill疼痛問卷);生活質(zhì)量評(píng)分(參照WHOQOL-BREF評(píng)分)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制:臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀體征總積分減少＞95%;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀體征總積分70%～95%;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀體征總積分30%～70%;無(wú)效:臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善甚或加重，癥狀體征總積分減少＜30%。

1.4.2 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，理化檢查正常，中醫(yī)臨床癥狀、證候積分減少＞95%;好轉(zhuǎn):關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，中醫(yī)臨床癥狀、證候積分70%～95%;未愈:關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無(wú)變化，中醫(yī)臨床癥狀、證候總積分減少＜30%。積分改善計(jì)算公式采用“尼莫地平法”計(jì)算如下:積分減少度=((治療前積分-治療后積分)+治療前積分)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料:不同觀察組各次就診的計(jì)量資料和治療前后絕對(duì)差值和相對(duì)差值(差值減少率)將采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最小值、最大值、例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)數(shù)資料:不同觀察組各次就診的計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。本研究中，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，如不做特殊說(shuō)明，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組總體療效

表1 2組臨床療效比較

表1顯示，2組總有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 χ2= 9.103，P=0.028，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明烏頭湯加減內(nèi)服外敷治療KOA療效優(yōu)于戴芬口服治療。

2.2 2組膝部活動(dòng)結(jié)果

表2 KOA病情嚴(yán)重度評(píng)分(膝部活動(dòng))比較(±s)

表2 KOA病情嚴(yán)重度評(píng)分(膝部活動(dòng))比較(±s)

注:與對(duì)照組比較:△P＞0.05;▲P＜0.05;與治療前比較:◆P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 43 7.88±2.79△ 4.15±2.46▲◆對(duì)照組 42 7.56±2.46 5.03±2.08◆

表2顯示，治療前沒有明顯差異性(P＞0.05)，2組治療后與治療前有明顯差異性(P＜0.05)，說(shuō)明2種藥物對(duì)KOA患肢的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有治療作用，而治療后烏頭湯加減內(nèi)服外敷治療KOA膝部活動(dòng)優(yōu)于戴芬口服治療。

2.3 2組膝部疼痛結(jié)果

表3 KOA病情嚴(yán)重度評(píng)分(膝部疼痛)比較(±s)

表3 KOA病情嚴(yán)重度評(píng)分(膝部疼痛)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較:△P＞0.05;▲P＜0.05;與治療前比較:◆P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 43 14.52±13.09△ 4.85±8.23▲◆對(duì)照組 42 14.38±11.87 5.88±9.14◆

表3顯示，治療前2組膝部疼痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明2種藥物對(duì)KOA患肢的膝關(guān)節(jié)疼痛有治療作用，而治療后烏頭湯加減內(nèi)服外敷治療KOA膝部疼痛優(yōu)于戴芬口服治療。

2.4 2組生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果

表4顯示，治療前2組生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后與治療前比較生活質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明2種療法對(duì)KOA患肢的生活質(zhì)量有改善作用，而治療后烏頭湯加減內(nèi)服外敷治療KOA生活質(zhì)量改善優(yōu)于戴芬口服治療。

表4 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

表4 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

注:組內(nèi)與治療前比較:▲P＜0.05;與對(duì)照組比較:◆P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 43 79.43±6.36 55.13±4.80▲◆對(duì)照組 42 78.28±6.40 62.60±10.18◆

3 討論

中醫(yī)對(duì)KOA的研究早有記載。《素問·痹論》中曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。若風(fēng)氣勝者，則為行痹，寒氣勝者則為痛痹，濕氣勝者則為著痹?！盞OA是由于人體正氣不足、衛(wèi)外不固、感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致經(jīng)脈閉塞、氣血不能通暢運(yùn)行，引起疼痛，屬于寒氣勝而導(dǎo)致的骨痹，中醫(yī)辨證分型為“陽(yáng)虛寒凝型”。KOA患者通常表現(xiàn)出素體腎陽(yáng)虧虛的癥狀，寒邪之氣侵入機(jī)體關(guān)節(jié)后，導(dǎo)致氣滯血瘀、痰濁凝滯，故而引起疼痛，且疼痛位置較為固定。又因寒性收引，所以關(guān)節(jié)屈伸困難，遇到寒冷時(shí)陽(yáng)氣被進(jìn)一步遏制，導(dǎo)致疼痛加重，而遇到熱氣時(shí)血流則加快，使疼痛減輕。在這一疾病中寒為KOA之本，痰和瘀為標(biāo)，應(yīng)標(biāo)本兼治才能取得令人滿意的臨床效果。中藥外敷既借熱力又有藥力直達(dá)病所，改善局部組織的營(yíng)養(yǎng)、代謝，有效消除關(guān)節(jié)滑膜炎癥，改善骨內(nèi)微循環(huán)［4］。本研究所使用的烏頭湯，其中以制川烏、細(xì)辛為君藥，大辛大熱，走而不守，能通十二經(jīng)脈，外通皮腠而除表寒，內(nèi)達(dá)下元而溫痼冷，善祛表里之風(fēng)寒濕邪，專搜筋骨陰霾之邪氣，有溫經(jīng)散寒止痛的作用;麻黃為臣藥，能祛風(fēng)發(fā)汗宣痹;白芷辛溫氣芳香，具有祛風(fēng)除濕、活血止痛、緩急止痛、利關(guān)節(jié)屈伸的作用;黃芪益氣固衛(wèi)，助麻黃、川烏、細(xì)辛溫經(jīng)止痛，又可防麻黃過(guò)于發(fā)散，有扶正祛邪作用，三藥共用為佐藥;炙甘草為使，既能助黃芪益氣，并能減弱川烏毒性，七藥合用共奏溫經(jīng)散寒、祛濕止痛之效。本研究結(jié)果顯示，2組患者臨床療效比較，治療組43例，32例顯效，顯效率74.4%;對(duì)照組42例，19例顯效，顯效率45.2%;觀察組顯效率高于對(duì)照組，說(shuō)明烏頭湯加減內(nèi)服外敷對(duì)于KOA的治療效果優(yōu)于戴芬，能使大部分患者在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到令人滿意的效果。同時(shí)，2組患者臨床癥狀比較，觀察組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能和患肢運(yùn)動(dòng)能力得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明烏頭湯能減輕關(guān)節(jié)疼痛并改善其功能，從而改善患者患肢的運(yùn)動(dòng)能力，提高臨床療效。

本研究為更好地說(shuō)明烏頭湯治療KOA的效果，以及達(dá)到這種效果可能涉及的作用機(jī)制，就西醫(yī)在KOA損傷機(jī)制中較為熱門的氧化損傷和炎性損傷進(jìn)行了探討。以往研究顯示，烏頭湯能使患者體內(nèi)的氧化還原水平降低，進(jìn)而減輕或避免患者關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展和惡化;烏頭湯能降低KOA患者體內(nèi)TNF-α，TNF-α是一項(xiàng)衡量體內(nèi)炎性反應(yīng)強(qiáng)度的因子，其含量降低說(shuō)明患者體內(nèi)炎性反應(yīng)降低，其炎癥水平降低提示疾病正在發(fā)生根本性好轉(zhuǎn)，說(shuō)明烏頭湯可以從根本上治療KOA。先前研究曾提示，烏頭湯對(duì)急性痛有鎮(zhèn)痛作用，也具有抗炎、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)的生物活性，證明烏頭湯對(duì)慢性炎癥痛的鎮(zhèn)痛作用，且觀察到這個(gè)作用與疼痛相關(guān)細(xì)胞因子以及背根神經(jīng)節(jié)中TRPs的表達(dá)有關(guān)［5-6］。綜上所述，烏頭湯可以有效提高KOA的臨床療效，改善患者臨床癥狀，有效預(yù)防KOA的進(jìn)一步惡化和復(fù)發(fā)，具有積極的臨床意義。

［1］董其蓮.中西藥聯(lián)合治療退行性骨關(guān)節(jié)炎療效分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(5):83-86.

［2］Mandell BP，LipaniJ.Refractory Osteoarthritisdifferential diagnoses and therapy［J］.Rheum Dis Clin North Am，1995，21: 163-178.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:11.

［4］吳乙忠，李曉婷，張喜娟，等.中藥外用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30(3):440-442.

［5］李世哲，陳瑞戰(zhàn)，齊瑤，等.配伍禁忌半夏、貝母對(duì)烏頭湯抗氧化活性的影響［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19(8):198.

［6］王丹華，劉春芳，譚淑芳，等.烏頭湯對(duì)大鼠的鎮(zhèn)痛作用及初步機(jī)制探討［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20(10):109-112.

Clinical Research of Aconite Decoction Oral and External Application of Degenerative Knee Arthritis

KOU Wei-min1，KOU Suo-tang2△
(1．The people's Hospital of Chongxin，Gansu Province，Gansu Pinliang 744200，China; 2．No．6 People's Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201306，China)

Objective:Observation of Aconite Decoction oral and external application of degenerative knee arthritis (KOA)and the difference between Western medicine curative effect.Methods:85 KOA patients were randomly divided into control group(42 cases)and treatment group(43 cases)according to treatment sequence and the random number table.The treatment group was given Aconite Decoction orally and external application.The control group was given oral Diclofenac sodium，observed before and after treatment with KOA pain degree evaluation，knee function score，quality of life scores and other aspects.Results:The two methods in the treatment of KOA in the assessment of the degree of pain and knee function score and life quality score，there is significant difference before and after treatment，and significant difference between two groups.Conclusion:The two kinds of therapy have therapeutic effects on KOA，but aconite decoction oral and external treatment curative effect is better than that of diclofenac sodium.

Degenerative knee arthritis;Aconite Decoction;Oral administration;External application;Clinical study

R285.6

:B

:1006-3250(2015)09-1136-02

2015-02-18

上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(重大研究)項(xiàng)目(ZYSNXD-CC-ZDYJ033);上海市科委2012年度“科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”資助項(xiàng)目(12401904700)

口維敏(1970-)，男，副主任藥師，從事藥物的臨床與研究。

△通訊作者:口鎖堂(1966-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事老年疾病的臨床與研究，Tel:13524799595，E-mail:kst2005 @126.com。