蘇秀海，呂樹(shù)泉，張淑芳，李書(shū)林，于文霞，郭瑞卿，王 猛

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061001;2.滄州市中醫(yī)院，河北滄州 061001)

三黃益腎膠囊聯(lián)合依帕司他治療早期糖尿病腎病臨床觀察?

蘇秀海1，呂樹(shù)泉1，張淑芳1，李書(shū)林2，于文霞1，郭瑞卿1，王 猛1

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061001;2.滄州市中醫(yī)院，河北滄州 061001)

觀察三黃益腎膠囊與依帕司他治療早期糖尿病的臨床療效及作用機(jī)理。方法:治療組40例用中藥三黃益腎膠囊 (本院制劑)與依帕司他治療，對(duì)照組40例用依帕司他治療，3個(gè)月為1個(gè)療程，療程結(jié)束后比較2組治療前后有關(guān)指標(biāo)。結(jié)果:治療后2組的空腹血糖、餐后2 h血糖、膽固醇、甘油三酯、血壓、24 h尿微量白蛋白均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中治療組24 h尿微量白蛋白較對(duì)照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

糖尿病腎病;三黃益腎膠囊;依帕司他

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，目前已逐漸成為世界慢性腎病疾病及其導(dǎo)致終末期腎病的主要構(gòu)成原因［1］。糖尿病腎病的防治形式較為嚴(yán)峻，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病的治療主要采取控制血糖、降壓、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、抗氧化等措施，可減少蛋白尿，延緩腎病發(fā)展，但尚不能阻斷腎病發(fā)展，造成發(fā)展至終末期腎病，給患者帶來(lái)巨大痛苦。而中醫(yī)藥對(duì)糖尿病腎病的治療療效確切，我科室為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五、十二五”重點(diǎn)專(zhuān)科和衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，多年來(lái)應(yīng)用分期分型辨治糖尿病腎病的方法，臨床取得了良好療效。其中采用三黃益腎膠囊治療早期糖尿病腎病，可明顯減少尿蛋白，改善患者癥狀。近期我們采用三黃益腎膠囊聯(lián)合依帕司他膠囊治療早期糖尿病腎病，臨床療效進(jìn)一步提高，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月至2014年12月本院門(mén)診及住院糖尿病腎病患者80例，其中男37例，女43例，年齡25～70歲，病程4～17年。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三黃益腎膠囊聯(lián)合依帕司他膠囊組及對(duì)照組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):所有80例糖尿病腎病患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次測(cè)尿微量白蛋白在30～300 mg/24 h，尿蛋白定性(-)，并參照Mogensen對(duì)DN的分型標(biāo)準(zhǔn)屬早期DN，無(wú)酮癥及酮癥酸中毒。排除標(biāo)準(zhǔn):因泌尿系統(tǒng)感染、心力衰竭、其他腎臟疾病、腦血管意外、劇烈運(yùn)動(dòng)等因素引起的尿蛋白增加，無(wú)近期使用腎毒性藥物史。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》氣陰兩虛兼瘀證，凡具有神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢(mèng)，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，舌暗紅，舌下靜脈迂曲，瘀點(diǎn)瘀斑、少苔、脈細(xì)或弦澀者。

1.3 治療方法

常規(guī)治療:所有患者給予糖尿病教育，采用常規(guī)治療，即飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)、蛋白質(zhì)攝入0.8 g/kg ·d;給予胰島素控制血糖，血脂異常者給予辛伐他汀、非諾貝特等調(diào)脂治療，高血壓者給予常規(guī)降壓治療，應(yīng)用貝那普利片根據(jù)血壓調(diào)整劑量。

治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予三黃益腎膠囊5粒，每日3次，口服，同時(shí)聯(lián)合依帕司他膠囊 50 mg，每日3次，口服。對(duì)照組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，依帕司他膠囊，50 mg，每日3次，口服。全部病例觀察2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療前后血糖(空腹及餐后2 h)、HbA1c、血脂、血壓、24 h尿微量白蛋白定量等指標(biāo)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、膽固醇、甘油三酯、血壓、24 h尿微量白蛋白均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);其中治療組24 h尿微量白蛋白較對(duì)照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)附表);其余指標(biāo)2組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組治療前后FPG、2 hPG、CHO、TG變化比較(±s)

表1 2組治療前后FPG、2 hPG、CHO、TG變化比較(±s)

注:與本組治療前比較:△P＜0.01;與對(duì)照組比較:*P＜0.05。

組 別 例數(shù) 治療前后 FPG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L) CHO(mmol/L) TG(mmol/L)治療組 40 治療前9.92±1.20 13.21±1.56 7.23±0.87 3.80±0.56治療后 6.31±0.81△ 7.54±0.44△ 4.71±0.47△ 1.40±0.14△對(duì)照組 40 治療前 9.90±1.49 12.59±1.41 7.14±0.76 3.63±0.65治療后 6.20±0.82△ 7.46±0.48△ 4.78±0.56△ 1.43±0.15△

表2 2組治療前后SBP、DBP、24 h尿微量白蛋白變化比較

3 討論

糖尿病及腎病醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)療體系產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在美國(guó)占2010年總額數(shù)的24.6%，是1993年的14倍。盡管在過(guò)去的20年廣泛使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑，但并沒(méi)有減少DKD相關(guān)的中度至重度慢性腎病或終末期腎病患者的患病率［2］。DN是一種由諸多因素共同作用引發(fā)的疾病，包括遺傳因素、腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變、糖代謝異常，以及眾多細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、炎性介質(zhì)等的協(xié)同作用［3］。多元醇通路被認(rèn)為是引起 DN功能和結(jié)構(gòu)性病變的重要起始因素之一。高糖環(huán)境下，多元醇通路被激活，在醛糖還原酶(AR)的催化下葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲?，?dǎo)致山梨醇的積聚。高濃度的山梨醇會(huì)使細(xì)胞內(nèi)滲透壓明顯升高，導(dǎo)致細(xì)胞水腫。AR是多元醇代謝通路的限速酶，近期有研究發(fā)現(xiàn)，AR可下調(diào)系膜細(xì)胞內(nèi) miR-200a-3p/141-3p，后者可使糖尿病小鼠腎皮質(zhì)和腎小球纖維化程度加重，尿白蛋白增加，加劇DN。除了AR，果糖激酶也是參與 DN發(fā)生發(fā)展的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)之一。AR的催化產(chǎn)物山梨醇在腎小管內(nèi)可經(jīng)果糖激酶作用轉(zhuǎn)變?yōu)楣?，?dǎo)致ATP的大量消耗，促炎細(xì)胞因子的表達(dá)及氧化應(yīng)激，加劇 DN進(jìn)展［4］。依帕司他膠囊為新型醛糖還原酶抑制劑，可阻斷多元醇通路，通過(guò)有效抑制醛糖還原酶活性，減少山梨醇產(chǎn)生，防止組織中山梨醇積聚，從而減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，相關(guān)研究提示其可有效減少尿蛋白［5］。

糖尿病腎病目前中醫(yī)規(guī)范病名為“消渴病腎病”，我科經(jīng)過(guò)多年的臨床研究，回顧分析我院就診的早期糖尿病腎病患者，其主要證型為“氣陰兩虛(挾瘀)證”，約占到80%以上，因此我們提出早期糖尿病腎病主要以氣陰兩虛(挾瘀)為主，并應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方“三黃益腎膠囊”治療早期糖尿病腎病，取得了較好的療效［6］。

三黃益腎膠囊為我科制劑，主要成分為黃芪、西洋參、山藥、山茱萸、枸杞子、黃精、生地、芡實(shí)、金櫻子、益母草、當(dāng)歸。本方以黃芪、黃精、生地黃為君，補(bǔ)肺脾腎之氣、養(yǎng)肺腎之陰;西洋參、山茱萸、枸杞子、山藥為臣，以益氣養(yǎng)陰，滋養(yǎng)肝腎;芡實(shí)、金櫻子為佐，仿水陸二仙丹及桑螵蛸散之義，以填精固澀;益母草、當(dāng)歸為佐，活血化瘀利水，全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功，主治早期糖尿病腎病，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛兼瘀證。

本研究結(jié)果表明，三黃益腎膠囊與依帕司他膠囊均能明顯減少早期糖尿病腎病患者的24 h尿微量白蛋白排泄量，依帕司他膠囊聯(lián)合三黃益腎膠囊明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用依帕司他膠囊。通過(guò)中西藥聯(lián)合應(yīng)用，多靶點(diǎn)起效，進(jìn)一步降低尿微量白蛋白，值得進(jìn)一步推廣使用。

［1］李惠秀.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)藥，2013，42(21):2545-2568.

［2］陳江華，程軍.糖尿病腎病的治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26(8):923-925.

［3］趙大鵬，隋艷波，欒仲秋，等.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(36):47-48.

［4］劉必成，劉怡然.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26(8):921-923.

［5］郭三千，曹磊，羅紅，等.依帕司他對(duì)早期2型糖尿病腎病的保護(hù)作用分析［J］.淮海醫(yī)藥，2014，32(2):176-177.

［6］田風(fēng)勝，蘇秀海，王元松，等.三黃益腎膠囊治療早期糖尿病腎病的隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5(18):7-9.

R587.1

:B

:1006-3250(2015)09-1169-02

2015-02-12

河北省中醫(yī)藥管理局課題-糖尿病腎病中西醫(yī)結(jié)合診療方案優(yōu)化的規(guī)范化研究(2008087)

蘇秀海，河北滄州人，主任中醫(yī)師，從事糖尿病及其并發(fā)癥及甲亢、甲亢突眼、甲減的中西醫(yī)結(jié)合診治。