李宇銘

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.香港中文大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，香港)

張仲景的病因分類思想?

李宇銘1，2

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.香港中文大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，香港)

張仲景的病因分類思想按《金匱要略》病因三條的論述，其中包含兩種病因?qū)哟?，分別為“正邪內(nèi)外關(guān)系”與“生活致病成因”，兩者皆以正氣內(nèi)因?yàn)闃蛄骸Ｈ襞c陳無擇的三因說比較，張仲景的病因?qū)儆凇皬V義病因”，其中包含現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的“病因病機(jī)”含義在內(nèi);陳無擇的病因?qū)儆凇蔼M義病因”，是指導(dǎo)致病機(jī)發(fā)生之前的各種致病因素。

《金匱要略》;病因;分類;張仲景

張仲景的病因分類思想最明確的論述見于《金匱要略》“千般疢難，不越三條”，這一病因思想多與陳無擇《三因極一病證方論》(簡稱《三因方》)的病因思想作比較，認(rèn)為陳無擇的三因分類源于《金匱要略》。其實(shí)，兩書所載的病因分類雖然同樣分為三條，但兩者的思想截然不同，故試對《金匱要略》中的病因思想作深入分析。

1 張仲景的病因分類方式

從《金匱》一篇2條的論述，文中雖然并無“病因”一詞，但在文中明確地說“千般疢難，不越三條”，即指所有疾病的原因不超過三條所列的原則，下稱為“病因三條”?？墒?，原文中對于病因的分類雖然寫成了“三條”，但三條的內(nèi)容并非在同一層次，實(shí)當(dāng)分為兩大類的疾病成因，現(xiàn)論述如下。

1.1 “正邪內(nèi)外”關(guān)系

“病因三條”的前一二條強(qiáng)調(diào)“正邪內(nèi)外”關(guān)系。前兩條說:“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑為內(nèi)所因也;二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”。這兩條雖然分開論述，實(shí)際上是討論一個(gè)問題的兩面，透過經(jīng)絡(luò)與臟腑的外內(nèi)關(guān)系，按邪氣是否從經(jīng)絡(luò)進(jìn)入臟腑作論述，若邪氣不進(jìn)入臟腑而只在經(jīng)絡(luò)屬于“外所中”，若邪氣進(jìn)入臟腑則屬“內(nèi)所因”。這兩句雖然主要從邪氣的角度論述邪氣是否入內(nèi)的問題，實(shí)質(zhì)更注重的是正氣是否充足，這才是決定邪氣是否入內(nèi)的成因?！皟?nèi)所因”即是指“內(nèi)在的原因所致”，此內(nèi)在原因即是指本條前段所論的:“風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟，若五臟元貞通暢，人即安和”。邪氣是否入內(nèi)，決定于五臟元真之氣是否通暢，此即正氣與邪氣相對的概念，若正氣充足而流暢周身，則邪氣無從內(nèi)入。

1.2 “生活致病”成因

“病因三條”的第三條提出導(dǎo)致疾病發(fā)生的各種生活致病成因:“三者，房室金刃，蟲獸所傷，以凡詳之，病由都盡”。本條論述的疾病成因與前述兩條的層次截然不同，是導(dǎo)致疾病的其他成因，尤其刀傷、蟲獸咬傷等，這些成因與正氣、邪氣基本無關(guān)，即使人體元真通暢，這些生活上的外在原因亦可導(dǎo)致疾病發(fā)生，與一般正虛而邪入的發(fā)病觀念不同。

不過這一類成因之中，部分亦能導(dǎo)致正氣受傷。如在第三條的后半部繼續(xù)說:“更能無犯王法，禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰”，后列的“房室”、“服食”的太過，均可導(dǎo)致身體“竭乏”、“形體有衰”，提示正氣受傷的原因可由生活的各種因素所致。實(shí)際上，即使“金刃”、“蟲獸”、“犯王法”以及“災(zāi)傷”等原因?qū)е律眢w受傷，結(jié)果也是導(dǎo)致人體正氣受損，繼而可能導(dǎo)致邪氣內(nèi)入的原因。故此第三條所表達(dá)的是強(qiáng)調(diào)生活上各種原因皆可導(dǎo)致正氣受傷。

1.3 兩種病因?qū)哟?/p>

“病因三條”的論述層次不同，可分為兩大層次的病因概念。病因三條的前兩條，從“正邪內(nèi)外”的角度論述病因，本已將人體發(fā)病的一般機(jī)制論述完畢，是從最高層次機(jī)理上以正邪關(guān)系解釋各種疾病發(fā)生的成因，揭示疾病的“輕”、“重”差異。輕病是由于內(nèi)在臟腑的元真通暢，故此即使邪氣進(jìn)入經(jīng)絡(luò)，亦不會內(nèi)侵臟腑;重病即是由于內(nèi)在臟腑的元真不通，因此邪氣能夠從經(jīng)絡(luò)流傳臟腑，文中說“客氣邪風(fēng)，中人多死”，邪氣內(nèi)入臟腑是導(dǎo)致死亡的原因，故屬重病。

病因三條的前兩條實(shí)際上已將人體內(nèi)外疾病成因的總則徹底說清，到第三條則是對發(fā)病成因作補(bǔ)充，由于前兩條討論的是正邪內(nèi)外關(guān)系，其中的邪氣即是“水能浮舟，亦能覆舟”而成，但為何會出現(xiàn)“五臟元真不通暢”的內(nèi)所因還未說明，故此第三條即是為補(bǔ)充此內(nèi)所因的生成原因，指明正氣受傷與各種生活上的成因有關(guān)。對于疾病的發(fā)生可分為兩種層次，一者為人體內(nèi)的正邪內(nèi)外原因，二者則是人體外的生活因素。

1.4 病因三條皆以“內(nèi)所因”為橋梁

“病因三條”之間的關(guān)系是以第一條所說的“內(nèi)所因”為共通點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)正氣的重要性，內(nèi)在元真不通則邪氣入內(nèi);其后兩條均是圍繞“內(nèi)所因”作深入闡述，第二條表示內(nèi)在元真通暢則邪氣不入內(nèi)，第三條則討論導(dǎo)致“內(nèi)所因”的生活成因。

順帶一提的是，三條之中首兩條的寫作方法特殊，若是從病情由淺至深而言，一般寫作體例應(yīng)當(dāng)先將“二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”一句放在第一條，其后再說邪氣內(nèi)入“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑為內(nèi)所因也”。可是張仲景卻刻意將兩條顛倒，以“內(nèi)所因”一句放在第一條，強(qiáng)調(diào)內(nèi)因?qū)π皻馊雰?nèi)的決定性?？v觀整段《金匱要略》一篇2條的文字，全文多次強(qiáng)調(diào)內(nèi)因的作用，不少其他生活上的致病成因也是需要通過內(nèi)所因的作用而致病，如房室、飲食，若能有節(jié)而不傷正氣則未必成病。

2 張仲景“病因三條”與陳無擇“三因說”比較

張仲景的“病因三條”概念與陳無擇的“三因說”甚為不同，透過兩者比較有助于認(rèn)清張仲景病因分類思想的理論特點(diǎn)。

2.1 以陳無擇“三因說”對比張仲景“病因三條”

陳無擇在《三因極一病證方論·三因論》說:“然六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因;七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因;其如飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，乃至虎狼毒蟲，金瘡踒折，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內(nèi)外因?！薄督饏T》有言:千般疢難，不越三條，以此詳之，病源都盡。如欲救療，就中尋其類例，別其三因，或內(nèi)外兼并，淫情交錯(cuò);推其深淺，斷其所因?yàn)椴≡?，然后配合諸證，隨因施治，藥石針艾，無施不可。［1］”對于陳無擇的三因說與《金匱》三因，在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中多作以下比較。

以上比較，看似兩者均有“三條”能平衡對照，實(shí)際上是站在陳無擇三因說的角度改造張仲景病因三條的思想?！督饏T》的病因三條本身并非分為“內(nèi)因”、“外因”與“不內(nèi)外因”，三因是陳無擇的說法，《金匱》原文中只有說“外皮膚所中也”，是指外在皮膚受邪，這并非等于“六淫外感所傷”的概念，況且即使是“內(nèi)所因”，仍然是指邪氣入內(nèi)，故此張仲景所說的“內(nèi)外”是部位概念，而非“病因”概念。

表1 張仲景病因?qū)W與陳無擇三因論的區(qū)別［2］

陳無擇對三因的論述雖然明確提起《金匱》的病因三條，但其內(nèi)容卻與《金匱》所論相差甚遠(yuǎn)。《金匱》病因三條重在討論發(fā)病機(jī)理，而陳無擇的三因說較為簡單，提出六淫邪氣是“外因”，七情致病是“內(nèi)因”，有悖常理的為“不內(nèi)外因”，此三者是從導(dǎo)致疾病的因素出發(fā)，而不是討論疾病發(fā)生的機(jī)制。陳無擇未討論為何六淫邪氣何時(shí)從經(jīng)脈內(nèi)侵臟腑、何時(shí)不內(nèi)侵。

2.2 以張仲景“病因三條”對比陳無擇“三因說”

《金匱》病因三條分兩個(gè)層次討論疾病原因，三條之中均重視內(nèi)因，相對來說邪氣與生活致病成因則可屬于“外因”，至于陳無擇的三因則是平等關(guān)系，未說明何者最為重要;《金匱》病因三條未明確指出有多少種邪氣，也未提出七情致病。張仲景的“內(nèi)因”泛指人身體內(nèi)的正氣盛衰，而陳無擇則明確邪氣為“六淫”，內(nèi)因?yàn)椤捌咔樗鶄?，其?nèi)因概念較為局限;《金匱》第三條的生活致病成因與人體內(nèi)在因素可有密切關(guān)系，更可以是“內(nèi)因”背后的成因，故此不得稱為“不內(nèi)外因”，而陳無擇的不內(nèi)外因只是列能致病的各種其他原因，但未指出其對人體有何影響，現(xiàn)將兩者的區(qū)別總結(jié)如下表。

2.3 “情志”致病屬于“生活致病”成因

在《金匱》病因三條之中，沒有明確提到“情志致病”，甚至整個(gè)《金匱要略》第一篇中亦無論及情志，然則從張仲景的角度情志致病當(dāng)屬于哪種類別?實(shí)際上，在張仲景書中沒有明確提出“七情”、“情志”之說，其對情志致病的論述較少，其中較為明確的有兩條。

一是《金匱》八篇1條說:“師曰:病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之。師曰:奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。”這條明確地說，奔豚等4種病皆從“驚發(fā)”得之，明確提到“驚”可致病。尤其文中將“驚”與“火邪”并列。在《傷寒論》114條中明確提到“火邪”之意:“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁;到經(jīng)不解，必清血，名為火邪。”火邪即是運(yùn)用“火熏”等方法導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)火熱邪氣，“火法”在《傷寒論》中是指“誤治”的方式，屬當(dāng)時(shí)醫(yī)者或民間常見的治病方法。

表2 張仲景“病因三條”與陳無擇“三因說”比較

二是《金匱》六篇18條:“五勞虛極，羸瘦腹?jié)M，不能飲食。食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之。”本條中的“憂傷”屬于情志致病，而憂傷是與飲食傷、饑傷、房室傷、勞傷等并列的原因，這些病因在“病因三條”中屬于第三條的“房室”、“服食”等因。由此可知，張仲景對于情志致病的認(rèn)識屬于“生活致病”因素之一，情志可以影響正氣成病。

由此推論，不單情志致病屬于病因三條的“生活致病”成因，甚至如“誤治”等各種其他生活中的致病因素均包含在內(nèi)。故此病因三條說:“以凡詳之，病由都盡”，這句話本身并非指向“病因三條”的全部三條內(nèi)容，而是專指第三條而言:“以凡詳之”中的“凡”話?！墩f文解字》說:“凡，最括也”，凡即是“皆”、“一切”、“概括”的意思，第三條所說的“房室金刃，蟲獸所傷”只是舉例，以此角度包含的一切生活層面成因，即是所有疾病的生活緣由。

2.4 陳無擇“三因說”的不足之處

陳無擇的三因分類有不少不足之處。如第一條:六淫解釋為“天之常氣”，若為“常氣”而非邪氣為何能夠侵犯人體?六淫邪氣在觸冒之后，并非必然“自經(jīng)絡(luò)流入臟腑”;第二條“七情”若為“人之常性”則不當(dāng)致病，七情太過則成病，且七情“先自臟腑郁發(fā)”以后，如何“外形于肢體”?實(shí)際上郁發(fā)的不是七情，而是七情影響正氣以后，透過元真之氣流向肢體;尤其是第三條不內(nèi)外因的解釋，說成“陰陽違逆……有背常理”的生活因素，然則六淫與七情若然能致病亦當(dāng)屬“陰陽違逆”，如此解釋“不內(nèi)外因”仍未能清晰定義，其實(shí)這“不內(nèi)外因”的分類，主要目的在于表述“六淫與七情之外”的其他原因。

陳無擇三因說的創(chuàng)新點(diǎn)在于明確提出了“七情”屬內(nèi)因，其余觀點(diǎn)可以說已經(jīng)包含在《金匱》病因三條之內(nèi)，但卻未能體現(xiàn)得到《金匱》病因三條的深意。其理論雖然分為三條，其實(shí)只是將疾病成因分為兩類以及兩類以外的其他原因，可以說是對病因解釋的一種簡化方法。

2.5 張仲景廣義病因與陳無擇狹義病因

從上文討論可以理解“病因”的概念演化?，F(xiàn)代的病因?qū)W說受陳無擇“三因說”的影響，病因概念簡化為“致病的成因”，即導(dǎo)致病機(jī)發(fā)生之前的各種因素，可稱為“狹義病因”。而從張仲景的角度來看，“狹義病因”較為接近“生活致病成因”，亦稱為“病由”，不同點(diǎn)在于張仲景的“生活致病成因”并不包括邪氣。張仲景所討論的“病因”或稱“病源”，除了生活致病成因之外，亦包含發(fā)病機(jī)理在內(nèi)，即現(xiàn)代中醫(yī)“病機(jī)”的概念，可稱為“廣義病因”。由此觀之，張仲景的“病因”包含了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中的“病因”與“病機(jī)”含義在內(nèi)。

3 總結(jié)

張仲景病因三條的原意，其實(shí)本身并非一種“內(nèi)外因”的分類方式，其“內(nèi)外”屬部位概念，疾病的發(fā)生均是“正邪內(nèi)外關(guān)系”的結(jié)果，“內(nèi)所因”之中皆有正邪二者在內(nèi)。

若以病因三條的思想對病因分類作引申討論，由于“內(nèi)所因”強(qiáng)調(diào)的是內(nèi)在正氣是否充足，因此“邪正內(nèi)外”亦可理解為正氣屬內(nèi)因、邪氣屬外因，若正氣充足則邪氣不入內(nèi)，符合“正氣存內(nèi)，邪不可干”的發(fā)病學(xué)思想;至于“生活致病成因”，相對于“邪正內(nèi)外關(guān)系”是兩種不同的病因?qū)哟危梢哉f前者屬外因，后者屬內(nèi)因。兩組“內(nèi)因”與“外因”均是相對而言，可以說各種正氣因素必然稱為內(nèi)因，生活致病成因必然稱為外因，而“邪氣”則視乎站在哪一種對比，可內(nèi)可外。

本文透過分析病因三條的原意，并與陳無擇三因說作比較，對于認(rèn)識張仲景的病因分類思想以及厘清中醫(yī)發(fā)病學(xué)理論發(fā)展的源流皆有重要意義。

［1］宋·陳無擇.三因極一病證方論［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:22.

［2］陳紀(jì)藩.中醫(yī)藥學(xué)高級叢書——金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:45.

R228

:A

:1006-3250(2015)09-1061-03

2015-02-18

2009年度科技部基礎(chǔ)性工作專項(xiàng)(2009FY120300); 2013年度科技部973計(jì)劃課題(2013CB532003)

李宇銘(1981-)，男，香港人，香港中文大學(xué)中醫(yī)學(xué)院講師，醫(yī)學(xué)博士，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所在站博士后，從事仲景學(xué)說理論研究。