花 明 尹志秀

(江蘇省鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，224021)

·古方今用·

經(jīng)方桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎48例

花 明 尹志秀

(江蘇省鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，224021)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性自身免疫性疾病，持久或反復(fù)發(fā)作的滑膜炎，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形和功能喪失。桂枝芍藥知母湯載于張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》，“諸肢節(jié)疼痛,身體尫羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之”。2011年7月～2014年9月,筆者采用桂枝芍藥知母湯治療活動期RA 48例，取得較好的療效，報道如下。

一般資料

2011年7月～2014年9月門診RA患者48例，隨機(jī)分為兩組。治療組25例，男11例，女14例；年齡25～58歲，平均41歲；病程0.5～24年。對照組23例，男8例，女15例；年齡22～55歲，平均44歲；病程0.8～21年。兩組性別、年齡、病程、血沉、CPR等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年的分類標(biāo)準(zhǔn)[1],具備以下7項中4項即可診斷：①晨僵至少1 h，持續(xù)時間≥6周。②3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時間≥6周。③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫脹,持續(xù)時間≥6周。④對稱性關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時間≥6周。⑤皮下結(jié)節(jié)。⑥手和腕的X線改變(至少有骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄)。⑦類風(fēng)濕因子(RF)陽性,血沉(ESR)>28 mm/h(魏氏法),C反應(yīng)蛋白高于上限1.5倍。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)[2]。寒熱錯雜型：主癥為關(guān)節(jié)疼痛，局部觸之發(fā)熱，或觸之不熱，但自覺發(fā)熱伴惡寒或畏寒;次癥為全身熱象不明顯，舌苔或黃或白或黃白相間，脈弦數(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。②長時間服用西藥或者其他藥物進(jìn)行治療而且不可以停用者。③患有晚期嚴(yán)重畸形疾病或者喪失勞動力者。④患者合并有嚴(yán)重心肺功能或者肝臟、腎臟以及造血系統(tǒng)等疾病者。⑤孕婦或者正處于哺乳期的婦女。⑥受試者本人或者家屬不愿意參加臨床試驗者。⑦患有精神疾病不能夠正常溝通者。

治療方法

治療組：給予桂枝芍藥知母湯依據(jù)古方劑量治療，組方：桂枝20 g，芍藥15 g，甘草、麻黃各10 g，生姜、白術(shù)各25 g，知母、防風(fēng)各20 g，炮附子10 g(先煎)。每日1劑，水煎溫服，每天2次。以1個月為1個療程，治療3個療程后觀察療效。加減法：掣痛難以屈伸、得熱則減者，倍加附子、麻黃；身體滯重、關(guān)節(jié)沉著腫脹、天陰增劇者，加羌活、防己、威靈仙；久病體虛者加黃芪、黨參、雞血藤；四肢肌肉萎縮加石楠藤。

對照組：給予雷公藤多苷片每次20 mg，每天3次；美洛昔康片每次7.5 mg，每天2次。以1個月為1個療程，治療3個療程后觀察療效。

觀察指標(biāo)：臨床指標(biāo)包括依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)1993年推薦的RA疾病活動評價核心指標(biāo)，兩組患者均在治療前后檢測以下主要療效指標(biāo)：關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、休息痛及晨僵時間;實驗室指標(biāo)包括血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：主要癥狀、體征整體改善率>75%，血沉、CRP正常，或明顯改善，或接近正常；進(jìn)步：主要癥狀、體征整體改善率50%～75%，血沉、CRP有改善；有效：主要癥狀、體征整體改善率30%～50%，血沉、CRP有改善或無改善；無效：主要癥狀、體征整體改善率<30%，血沉、CRP無改善。

兩組患者臨床治療療效比較:對兩組患者進(jìn)行觀察分析，治療組進(jìn)行桂枝芍藥知母湯加減治療后總有效率為96 %, 明顯高于對照組的86.9%，二者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與本組治療前比較，兩組均能顯著改善患者主要癥狀及體征(P<0.05)，見表1。

表1 治療組與對照組患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的療效比較(例)

對于晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、功能障礙指數(shù)、ESR等指標(biāo)治療組治療效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 治療組與對照組患者風(fēng)濕指標(biāo)檢測結(jié)果比較±s)

注:與本組治療前比較，*P<0.05

不良反應(yīng)：治療組未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，對照組有3例出現(xiàn)不同程度的腹瀉、胃腸道不適、口腔潰瘍、皮疹，但不影響治療。

討論

RA的病因至今并不十分明了，目前大多認(rèn)為其是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率女性高于男性。慢作用抗風(fēng)濕藥(金制劑)和免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤)等藥物有良好的改善骨質(zhì)破壞和保持關(guān)節(jié)功能作用而在大型醫(yī)院作為一線用藥,但價格昂貴，而且由于不良反應(yīng)較大或?qū)ζ洳涣挤磻?yīng)的顧慮而使患者終止用藥，難以達(dá)到預(yù)期效果。基層醫(yī)院許多醫(yī)師多采用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥和強的松，不良反應(yīng)大，并發(fā)癥較多，會引發(fā)嚴(yán)重過敏、骨質(zhì)疏松、感染等不良反應(yīng)，且對病情沒有根本改善。

RA屬中醫(yī)“痹證” “歷節(jié)病”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！盧A起病多由素體虛弱, 后天勞損,風(fēng)、寒、濕邪侵入人體，正氣虧虛，化熱傷陰,搏結(jié)關(guān)節(jié)等,引起人體關(guān)節(jié)腫痛。體質(zhì)虛弱、正氣虧虛是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致病的內(nèi)因, 而寒、風(fēng)、濕的入侵是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致病的外因。故治宜祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。桂枝芍藥知母湯以桂枝為主藥，桂枝善于調(diào)和營衛(wèi)，溫通經(jīng)絡(luò)。麻黃、附子溫陽散寒，行藥勢為開痹之大劑；防風(fēng)為風(fēng)中之潤劑，祛風(fēng)除濕不傷正氣；白術(shù)健脾補虛，燥濕除痹；知母藥性苦寒而質(zhì)不燥，既能清氣分實熱，又能清腎經(jīng)虛火，清熱不傷正，滋陰不戀邪。芍藥、甘草養(yǎng)陰清熱，和血脈，利濕消腫。整方寒熱辛苦并用，各得其所，共奏清熱散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)活血、養(yǎng)正補虛之功[3]。梁衛(wèi)、周學(xué)平[4]研究表明,桂枝芍藥知母湯中麻黃、附子配合知母能顯著抑制炎性水腫，明顯改善關(guān)節(jié)周圍腫脹。方中附子中的烏頭堿類成分具有抗炎鎮(zhèn)痛作用,能明顯抑制關(guān)節(jié)腫痛,減輕炎性反應(yīng)，對血液循環(huán)有明顯作用,能使血流量增加,外周阻力下降,從而改善缺氧與微循環(huán)障礙[5]。

綜上，本方遣方用藥合理, 清熱散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)活血、養(yǎng)正補虛諸法并用,使風(fēng)濕得祛,寒熱錯雜之邪得除,陰血得生，能明顯改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀、體征，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000：897-900.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002:115-119.

[3]許家驪,羅霄山.桂枝芍藥知母湯抗風(fēng)濕的藥效學(xué)研究[J].中藥材,2003,26(9): 662-664.

[4]梁衛(wèi),周學(xué)平.中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分子作用機(jī)理研究進(jìn)展[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2006,4(17):2591.

[5]張衛(wèi)東,韓公羽,梁華清.國內(nèi)外對中藥附子成分與活性的研究[J].藥學(xué)實踐雜志,1996,14(2) :91-95.

2015-03-25)