□徐培君XU Pei-jun 余肖YU Xiao

股骨頸骨折是老年患者常見的骨科創(chuàng)傷性疾病，它不僅給患者的身體帶來嚴重不適和痛苦，還會使個體產生嚴重的心理應激反應和適應性不良行為[1]。由于老年患者，尤其是80歲以上的患者，大多合并多種內科疾病，因此，對他們采取積極的人工股骨頭置換術使他們盡早下地或采取相對姑息的局麻下股骨頸閉合復位空心釘內固定手術使他們能在床上翻身，對降低臥床并發(fā)癥具有很重要的意義[2]。盡管兩種手術技術都已很成熟，但目前鮮有相關的文獻報道80歲以上老年股骨頸骨折患者的圍手術期的心理狀態(tài)。我們認為了解患者術前的希望水平，及時消除他們術前的焦慮抑郁狀態(tài)，對患者的術后管理及康復都有著非常重要的意義。因為希望是一種信念，可以看作是人們對實現(xiàn)目標的一種自信心[3]。對于80歲以上的股骨頸骨折患者而言，希望可能具有減輕痛苦、緩解應激的作用，甚至能夠影響到患者的生存。因此，本研究擬探討80歲以上股骨頸骨折患者的希望水平與焦慮、抑郁的相關性，有助于進一步實施有的放矢的護理干預。

對象與方法

1.研究對象。選取2012年4月至2014年12月在寧波市第二醫(yī)院骨科中心住院的100例80歲以上的股骨頸骨折患者。所有患者均嚴格遵循納入與排除標準，其中納入標準為：（1）經影像學確診為股骨頸骨折，除外其他部位的外傷；（2）股骨頸骨折前有一定的活動能力；（3）有一定的文化水平，意識清楚，有一定交流能力，能理解并配合調查。排除標準為：（1）有精神疾病、老年癡呆等病史者；（2）惡性腫瘤晚期患者；（3）交通事故等意外傷害。術前一天，由調查者采用統(tǒng)一指導語向患者說明目的，取得患者知情同意后向患者口述問卷內容，患者回答問卷內容后由調查者記錄。測試時間約30分鐘。

研究對象中，男36例，女64例，年齡80-92歲，平均(85.5±4.6)歲。家庭狀況：配偶健在55例，喪偶與子女同住35例；喪偶獨居10例。文化程度：小學68例，初中22例，高中及以上學歷10例。合并內科疾?。簾o任何內科疾病12例，合并1種內科疾病28例，合并2種內科疾病35例，合并3種及以上內科疾病25例。享受社會保障：老干部醫(yī)保9例，公務員或參照公務員醫(yī)保16例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保27例，農村合作醫(yī)療保險48例。

2.調查工具

2.1 記錄患者的一般情況，內容包括性別、年齡、文化程度、家庭狀況、合并內科疾病、享受社會保障等內容。

2.2 希望量表（Hope Index），調查采用中文版Herth希望量表[4，5]，該量表包含3個維度：對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度(T)、采取積極的行動(P)、與他人保持親密的關系(I)。量表共12個條目，分1-4級評分，總分為12-48分。分數(shù)越高說明希望水平越高。12-23分為低水平，24-35分為中等水平，36-48分為高水平。

2.3 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[6]，臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據。該量表分為軀體性和精神性兩大類因子，共有14個項目，按0-4分的5級評分法。以總分大于7分即為輕度焦慮，大于14分為中度焦慮，大于21分為重度焦慮。

2.4 漢密爾頓抑郁量表(Hamihon Depression Scale，HAMD)[6]，HAMD包含5個因子，17個項目。也按0-4分的5級評分法。以總分大于7分為輕度抑郁，大于17分為中度抑郁，大于24分為重度抑郁。該量表是目前臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用得最為普遍的量表。

3.統(tǒng)計學方法。以均數(shù)±標準差記錄80歲以上股骨頸骨折患者的希望水平及焦慮、抑郁狀況，不同人口統(tǒng)計學特征患者希望水平狀況采用方差分析，希望水平與其他變量間采用Pearson相關分析。采用SPSS20.0軟件包進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結果

1. 80歲以上股骨頸骨折患者的希望水平。本研究所納入的100例80歲以上的股骨頸骨折患者，希望水平評分為16-45分，平均(33.25±9.62)分。其中21例患者希望水平處于低水平狀態(tài)，62例處于中等水平，另外17例處于高水平狀態(tài)。單因素方差分析顯示，不同家庭狀況、文化程度，合并內科疾病種類的希望水平總分、對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度及與他人保持親密的關系得分差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。多重比較顯示，在家庭狀況方面，配偶健在的患者希望水平總均分及與他人保持親密的關系維度顯著高于喪偶獨居的患者(MD=2.62，P＜0.01；MD=1.55，P＜0.05)；在文化程度方面，高中及以上學歷的患者希望水平總分及對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度維度顯著高于小學文化的患者(MD=2.73，P＜0.01；MD=1.48，P＜0.05)；在合并內科疾病種類方面，無內科疾病的患者希望水平總分及對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度維度顯著高于合并3種及以上內科疾病的患者 (MD=2.56，P＜0.01；MD=1.53，P＜0.05)。

而不同年齡、性別、社會保障情況的患者希望水平總均分及各維度得分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同家庭狀況、文化程度和內科疾病患者希望水平及各維度分數(shù)比較(±s)

表1 不同家庭狀況、文化程度和內科疾病患者希望水平及各維度分數(shù)比較(±s)

注：① F=2.32, P＜0.05；② F=2.54, P＜0.05；③ F=3.25, P＜0.05；④ F=3.45, P＜0.05；⑤ F=2.28, P＜0.05；⑥ F=3.32, P＜0.05。

項目 例數(shù) 希望水平總分 對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度（T）采取積極的行動（P）與他人保持親密的關系（I）配偶健在 55 35.37±8.22① 12.20±2.95 10.07±2.68 13.11±2.16②喪偶與子女同住 35 32.03±7.40 11.14±2.48 10.57±2.12 10.36±2.81喪偶獨居 10 25.86±10.15 9.68±2.80 8.93±3.24 7.28±3.45家庭狀況小學 68 31.63±11.36③ 9.47±4.21④ 10.26±3.78 11.90±3.50初中 22 35.45±10.24 11.88±3.93 12.52±3.56 11.05±3.27高中及以上 10 39.37±7.97 14.98±2.14 12.36±2.52 12.03±2.68文化程度合并內科疾病無 12 37.08±9.42⑤ 14.20±3.25⑥ 11.25±3.79 11.64±3.56 1種 28 34.25±9.85 12.30±2.87 11.65±3.53 10.30±3.80 2種 35 32.80±10.50 11.56±4.05 10.98±3.72 10.26±3.26 3種及以上 25 30.92±11.21 9.18±4.12 10.60±3.45 11.14±3.12

2. 80歲以上股骨頸骨折患者焦慮、抑郁情緒。根據漢密爾頓焦慮量表，本研究所納入的100例80歲以上的股骨頸骨折患者，無焦慮66例，輕度焦慮32例，中度焦慮2例，無重度焦慮患者，患者焦慮發(fā)生率34%。漢密爾頓焦慮量表總分4-15分，平均(6.87±3.29)分，其中精神焦慮(3.92+1.38)分，軀體焦慮(2.85±1.62)分。

根據漢密爾頓抑郁量表，本研究所納入的100例80歲以上的股骨頸骨折患者，無抑郁42例，輕度抑郁55例，中度抑郁3例，無重度抑郁患者，患者抑郁發(fā)生率58%。漢密爾頓抑郁量表總分3-18分，平均（8.24±5.05）分，其中焦慮/軀體化（2.64±1.85）分，體重（0.25±0.14）分，認知障礙（1.77±0.68）分，遲緩（2.48±1.37）分，睡眠障礙（1.12±0.85）分?；颊呦Ｍ脚c焦慮抑郁的相關分析見表2。

表2 80歲以上股骨頸骨折患者希望水平與焦慮、抑郁的相關分析(r值)

討論

股骨頸骨折是嚴重威脅老年人的創(chuàng)傷性疾病，隨著人類的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，已成為嚴重的社會問題。股骨頸骨折不僅給患者的身體帶來嚴重不適和痛苦，還會使個體產生嚴重的心理應激反應和適應性不良行為，因此，如何有效治療股骨頸骨折顯得尤為重要[7]。為降低老年股骨頸骨折患者臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，目前的觀點是主張對患者及時進行手術治療。我們認為對80歲以上的股骨頸骨折患者，若患者一般情況良好，可施行人工股骨頭置換術，若患者一般情況差，也可在局麻下采取閉合復位空心釘內固定的方法，即使無法早期下地，也可給患者提供一個能在床上翻身的機會。然而，處理老年股骨頸骨折患者最棘手的問題通常是在術前評估和術后管理，尤其是那些合并多種內科疾病，一般情況較差的患者[8]。在管理病人的過程中，我們往往重視和患者家屬溝通，卻忽視了患者本身，隨著現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學模式的建立，心理因素在疾病轉歸中的作用也越來越被重視[9]。

隨著積極心理學研究的發(fā)展，對希望的研究成為近年來的研究熱點。希望是一種內在主宰生活的力量，是疾病治療過程中的不可忽視的精神力量，它可促進患者克服困難，減輕痛苦，緩解應激狀態(tài)。對于患者而言，希望作為個體對將來實現(xiàn)目標的一種積極的期待，對個體的行為、態(tài)度都會產生一定的影響[10]。因此，在術前了解患者的希望水平，對希望水平低的患者及時進行護理干預，顯得尤為重要。本研究中，80歲以上股骨頸骨折患者希望水平平均為(33.25±9.62)分，在中等水平，當然其中也不乏有高水平狀態(tài)者，說明大多數(shù)80歲以上股骨頸骨折患者，仍有恢復健康、重新站立行走的愿望。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，患者的家庭狀況，文化程度及合并內科疾病種類與患者的希望水平有直接關聯(lián)。如在家庭狀況方面，配偶健在的患者希望水平總均分及與他人保持親密的關系維度顯著高于喪偶獨居的患者，這可能與配偶的照顧緩解了患者的心理壓力，降低了患者的焦慮、緊張及沮喪情緒，從而提高其希望水平有關[11]。因此，在治療喪偶獨居患者時，更要重視與患者子女及其他親屬的溝通，通過子女和親屬的關心來緩解患者的心理壓力，努力提高患者的希望水平。在文化程度方面，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著文化程度增高，患者的希望水平也增高，其中高中及以上學歷的患者希望水平總分及對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度維度顯著高于小學文化的患者，這與文化程度較高的患者容易接受有關疾病的相關知識和康復的信息有關，對患者正確的認識疾病具有積極的意義。而這也啟發(fā)護理人員在治療文化程度較低的患者時，更要不遺余力的進行宣教，以糾正患者錯誤認識，增強患者康復的信心。在合并內科疾病種類方面，合并疾病種類越少，患者希望水平越高，本研究顯示，無內科疾病的患者希望水平總分及對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度維度顯著高于合并3種及以上內科疾病的患者。這與合并內科疾病種類多的患者長期受疾病困擾，生活質量下降，再加上突然遭遇股骨頸骨折，受雙重打擊，對生活失去信心有關[12]。因此，對合并多種內科疾病的患者，在圍手術期除了用相應的治療手段控制疾病癥狀外，更要重視患者的心理情緒的疏導，使他們積極配合治療。

由于股骨頸骨折都是由創(chuàng)傷引起，創(chuàng)傷對80歲以上的患者而言是嚴重應激事件，這些患者往往會在圍手術期流露出對自己不慎受傷的悔恨、對家屬必須抽出時間照顧自己的歉意、對手術的恐懼和對預后的擔心，這些都會使患者在治療過程中產生焦慮和抑郁情緒[13]。本研究結果中，患者焦慮的發(fā)生率為34%，抑郁的發(fā)生率為58%，且在精神、軀體、認知障礙、遲緩、睡眠障礙等指標中有所體現(xiàn)。本研究顯示，焦慮、抑郁情緒與希望水平呈顯著負相關，即80歲以上股骨頸骨折患者的焦慮、抑郁程度越高，其希望水平越低。因此，我們建議護理人員在對80歲以上股骨頸骨折患者進行護理時可根據患者的希望水平和情緒變化提供個性化的護理服務，對存在抑郁、焦慮的患者進行及時干預，使患者能以最好的狀態(tài)迎接手術和術后康復。

1 高曉宇.加強老年股骨頸骨折股骨頭置換術圍術期病人的心理護理[J]. 護理研究，2011,25(5c):1382-1383

2 申劍，薛慶云，文良元，等.高齡股骨頸基底型骨折人工關節(jié)置換與內固定術后生活質量評價[J].中國骨與關節(jié)外科，2012,5(1):16-21

3 栗超，榮冰.經皮冠狀動脈支架植入術后的患者希望水平與疾病感知的相關性研究[J].中國實用護理學雜，2014,30(25):64-66

4 Herth K. Development and refinement of an instrument to measure hope[J].Sch Ing Nurs Pract, 1991,5(1):39-51

5 趙海平，王健.血液透析患者的社會支持與希望[J].中華護理雜志，2000,35(5):306-308

6 汪向東.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1993:220-230

7 程雷，聶林，潘新.骨質疏松性股骨頸骨折的治療[J].中國老年醫(yī)學雜志，2009,29(14):1818-1819

8 耿麗瑩.高齡股骨頸骨折合并內科疾病行人工股骨頭置換的護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010,19(27):3515-3516

9 時元麗，林華，王淑霞.高齡股骨頸骨折患者圍手術期心理護理[J].護理實踐與研究，2010,7(22):100-102

10 王艷華.中文版Herth希望量表用于癌癥病人的可行性研究[J].護理研究，2010,24(1A):20-21

11 趙彩萍，方建群，李媛，等.胃癌患者希望水平與人格特征、焦慮抑郁情緒的相關性研究[J].中華護理雜志，2012,47(1):65-67

12 Wingllongkul T, Moore S, Musil C, et a1. The influence of uncertainty in illness, stress appraisal, and hope on coping in survivors of breast cancer[J]. Cancer Nursing, 2000,23(6):422-429

13 Meehielsen HJ, Wantler Steeg AF, Roukema JA, et a1. Personality and fatigue in patient with benign or malignant breast disease[J].Support Care Cancer, 2007,15(9):1067-1073