張 超，顧 玨，芮 萌，宋秀杰，方庭正，韓文杰，歐 敏

(海軍總醫(yī)院干部呼吸科，北京 100048)

·藥物與臨床·

老年重疊綜合征合并肺部感染的病原菌構(gòu)成及藥敏分析

張 超，顧 玨，芮 萌，宋秀杰，方庭正，韓文杰，歐 敏

(海軍總醫(yī)院干部呼吸科，北京 100048)

目的 探討老年重疊綜合征合并肺部感染的病原菌構(gòu)成及耐藥性特點，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。方法對107例老年重疊綜合征合并肺部感染患者的痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分析病原菌的構(gòu)成及藥物敏感性。結(jié)果共分離出致病菌71株，其中革蘭氏陰性菌44株(62.0%)，分別為銅綠假單胞菌16株(22.5%)，大腸埃希菌9株(12.7%)，肺炎克雷伯菌8株(11.3%)，鮑曼不動桿菌7株(9.9%)，陰溝腸桿菌4株(5.6%)。革蘭氏陽性菌10株(14.1%)，分別為金黃色葡萄球菌6株(8.5%)，溶血葡萄球菌4株(5.6%)。真菌17株(24.0%)，包括白色假絲酵母菌11株(15.5%)，光滑假絲酵母菌4株(5.6%)，熱帶假絲酵母菌2株(2.8%)。革蘭氏陰性菌對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦及碳青霉烯類抗生素耐藥率較低，革蘭氏陽性菌未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，真菌對兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑均敏感。結(jié)論老年重疊綜合征合并肺部感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，耐藥率較高，可經(jīng)驗性選用含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗生素或碳青霉烯類抗生素。

重疊綜合征；肺部感染；病原菌；藥敏分析

重疊綜合征(Overlap syndrome，OS)最早由Flenley在1985年提出，他將阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome，OSAHS)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)存在于同一患者稱為OS[1]。此類患者同時存在上、下氣道阻塞，病理生理改變較單純OSAHS或COPD更為嚴(yán)重[2]。二者的并存可能使常見的呼吸道感染的細(xì)菌譜發(fā)生了變化。隨著糖皮質(zhì)激素及抗生素的廣泛應(yīng)用，老年患者合并肺部感染的病原菌種類日益增多且日趨復(fù)雜，細(xì)菌耐藥也愈發(fā)嚴(yán)重[3]。因此有必要加強對OS合并肺部感染病原菌構(gòu)成的認(rèn)識，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月在我院干部呼吸內(nèi)科住院接受治療的65歲以上OS合并肺部感染患者共107例。其中男103例，女4例，年齡66～84歲，平均(70.5±5.5)歲，其中93例出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱癥狀、89例咳嗽癥狀加重、26例伴有胸痛癥狀、54例出現(xiàn)氣促癥狀。結(jié)合胸部X光片或肺部CT掃描檢查確定診斷為肺部感染。COPD診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《GOLD COPD全球策略2011修訂版》[4]。OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011修訂版)》[5]。同時排除有肺部腫瘤等占位性病變的患者；排除肺結(jié)核等其他感染性疾病的患者；排除肺水腫、肺栓塞的患者；排除就診時已經(jīng)應(yīng)用過抗菌藥物的患者。

1.2 病原菌檢測方法 患者入院后，給予抗生素治療前，指導(dǎo)患者使用0.9%氯化鈉注射液漱口，清潔口腔后，盡量將呼吸道深部痰液咳出，留于無菌標(biāo)本盒內(nèi)，立即送檢。對于病情較重咳痰無力的患者，采用經(jīng)鼻/口腔吸痰送檢。所有標(biāo)本通過鏡檢篩選，行革蘭染色，選擇每低倍鏡視野中鱗狀上皮細(xì)胞＜10個且白細(xì)胞＞25個的標(biāo)本為合格痰標(biāo)本。將合格痰標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)基中，置于35℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h后，分離純化優(yōu)勢菌，采用法國ATB鑒定系統(tǒng)對培養(yǎng)出的常見病原菌進(jìn)行鑒定。耐甲氧西林葡萄球菌采用CLSI推薦的頭孢西丁紙片法鑒定；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌采用CLSI 2010年新折點做初篩和確證試驗檢測。藥物敏感性試驗采用CLSI推薦的K-B法，藥敏結(jié)果按照CLSI 2010-2012年最新規(guī)則判斷為敏感、中介、耐藥[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 107例患者痰培養(yǎng)共分離出致病菌71株，其中革蘭氏陰性菌44株(62.0%)，分別為銅綠假單胞菌16株(22.5%)，大腸埃希菌9株(12.7%)，肺炎克雷伯菌8株(11.3%)，鮑曼不動桿菌7株(9.9%)，陰溝腸桿菌4株(5.6%)；革蘭氏陽性菌10株(14.1%)，分別為金黃色葡萄球菌6株(8.5%)，溶血葡萄球菌4株(5.6%)；真菌17株(24.0%)，包括白色假絲酵母菌11株(15.5%)，光滑假絲酵母菌4株(5.6%)，熱帶假絲酵母菌2株(2.8%)。

2.2 革蘭氏陰性菌的耐藥率 銅綠假單胞菌對呋喃妥因、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑啉、氨芐西林耐藥率均為100%，耐藥率最低為多黏菌素B為6.2%；大腸埃希菌對氨芐西林、二代及三代頭孢、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素耐藥率均大于50%，最高為氨芐西林(88.9%)，對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、美洛培南及亞胺培南耐藥率均為0；肺炎克雷伯菌對氨芐西林及哌拉西林耐藥率均為100%，耐藥率最低為阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、美洛培南、亞胺培南及頭孢替坦，均為12.5%；鮑曼不動桿菌對多黏菌素B、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦耐藥率較低，最低為多黏菌素B為14.3%，其余抗生素耐藥率均高；陰溝腸桿菌耐藥率最高為氨芐西林(100%)，耐藥率最低為阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、美洛培南、亞胺培南、頭孢替坦及呋喃妥因，均為0，見表1。

表1 革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

2.3 革蘭氏陽性菌的耐藥率 金黃色葡萄球菌耐藥率最高為青霉素100%，最低為替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀及呋喃妥因，均為0；溶血葡萄球菌耐藥率最高為左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、苯唑西林、紅霉素及青霉素，均為100%，未檢出對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀及呋喃妥因耐藥的菌株，見表2。

2.4 真菌的藥敏結(jié)果 所培養(yǎng)出真菌對兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶均未表現(xiàn)出耐藥性，敏感性為100%。

表2 革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

3 討論

隨著我國老齡人口的不斷增多以及近年對OS認(rèn)識的加深，研究顯示OS患病率逐漸增加。COPD與OSAHS的共存并非簡單的疊加，二者相互作用會對患者的癥狀、治療效果以及疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。目前針對COPD患者合并肺部感染病原菌分布及耐藥性研究較多，但針對OS患者肺部感染致病菌的特點研究較少。老年患者基礎(chǔ)疾病多，反復(fù)使用抗菌藥物，細(xì)菌譜變異率大，治療難度高。因此了解老年OS合并肺部感染患者病原菌分布規(guī)律及耐藥性，對于指導(dǎo)臨床合理選擇抗生素及有效控制病情非常重要。

本研究結(jié)果表明，我科近兩年收治的老年OS合并肺部感染患者致病菌以革蘭氏陰性菌為主，占62%，其原因可能與老年患者住院次數(shù)多、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性感染發(fā)生率較高有關(guān)，且高齡患者口咽部革蘭氏陰性菌定植率高，易被誤吸入下呼吸道導(dǎo)致肺部感染[7]。針對銅綠假單胞菌耐藥率較低的有多黏菌素B、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦及頭孢吡肟，碳青霉烯類藥物耐藥率較高，美洛培南及亞胺培南耐藥率均大于40%。哌拉西林他唑巴坦、美洛培南及亞胺培南對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌敏感性均較高。鮑曼不動桿菌除多黏菌素B、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦及頭孢哌酮舒巴坦耐藥率相對較低外，其余抗菌素耐藥率均較高。本研究中痰培養(yǎng)占比較高的還有真菌感染，為24%。原因可能與高齡患者頻繁住院治療、長期使用廣譜抗生素以及糖皮質(zhì)激素的使用有關(guān)。藥敏試驗并未發(fā)現(xiàn)對臨床常用抗真菌藥耐藥的菌株。本研究中檢出革蘭氏陽性菌為金黃色葡萄球菌及溶血葡萄球菌，未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，但對青霉素、紅霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星耐藥率均較高。

因此臨床上針對老年OS肺部感染治療時需注意覆蓋革蘭氏陰性菌尤其是銅綠假單胞菌，但上述藥敏試驗中對其敏感性較高的多黏菌素B及阿米卡星因?qū)Ω啐g患者腎毒性較大，臨床選用較少。綜合老年患者特點，可經(jīng)驗性選擇哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦及碳青霉烯類抗生素，并及時根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。若常規(guī)抗陽性菌治療效果不佳，可選用萬古霉素、替加環(huán)素或利奈唑胺，需注意根據(jù)老年患者肌酐清除率調(diào)整用量。臨床治療中需謹(jǐn)慎合理選擇抗生素，減少真菌感染風(fēng)險。

[1]李坤營,廉桃梅,馬立軍.氣道重疊綜合征研究新進(jìn)展[J].中華哮喘雜志,2013,7(2):115-119.

[2]唐光耀,王小平.重疊綜合征的研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24 (5):745-748.

[3]劉翠婷,周宇麒.衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2015,21(1):71-73.

[4]柳 濤,蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)介紹[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2012,11(1): 1-20.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):9-12.

[6]朱君飛,金禮通,陳 曉,等.慢性阻塞性肺疾病患者革蘭陰性桿菌肺部感染及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(4): 780-782.

[7]付發(fā)祥,宋 蕾.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與慢性阻塞性肺疾病的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(21): 2385-2387.

Distribution of pathogen and drug susceptibility analysis in senile overlapsyndrome accompanied by pulmonary infection.

ZHANG Chao,GU Jue,RUI Meng,SONG Xiu-jie,FANG Ting-zheng,HAN Wen-jie,OU Min. Department of Cadre Respiration Medicine,Navy General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100048,CHINA

ObjectiveTo explore the distribution of pathogen and the characteristics of drug resistance in senile overlap syndrome(OS)accompanied by pulmonary infection,so as to provide basis for rational usage of antibiotics.MethodsThe sputum samples of 107 senile OS patients accompanied by pulmonary infection were collected for bacteria culture.The pathogenic distribution and drug sensitivity were analyzed.ResultsA total of 71 pathogens were isolated.Among the 71 pathogens,44 strains were Gram-negative bacteria(62.0%),including Pseudomonas(16 strains,22.5%),Escherichia coli(9 strains,12.7%),Klebsiella(8 strains,11.3%),Baumanii(7 strains,9.9%),Enterobacter cloacae(4 strains,5.6%).Ten strains were Gram-positive bacteria(14.1%),includingStaphylococcus aureus(6 strains,8.5%),Staphylococcus haemolyticus(4 strains,5.6%).Seventeen strains were fungi(24.0%),includingCandida albicans(11 strains,15.5%),Candida glabrata(4 strains,5.6%),Candida tropicalis(2 strains,2.8%).Gram-negative bacteria showed lower drug resistance to piperacillin tazobactam,cefoperazone shubatan and carbapenems.No strain showed resistance to tigecycline,vancomycin and linezolid in Gram-positive bacteria.The fungi detected were all sensitive to amphotericin B,fluconazole,voriconazole and itraconazole.ConclusionThe senile OS patients accompanied by pulmonary infection are mostly affected with Gram-negative bacteria,which have high levels of resistance to antibiotics.According to experience,it is appropriate to choose the compound antibiotics containing beta lactamase inhibitor or carbapenems.

Overlap syndrome(OS);Pulmonary infection;Pathogens;Drug susceptibility analysis

R442.8

B

1003—6350（2015）17—2622—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0952

2015-04-10)

全軍保健專項科研基金資助項目(編號：12BGZ19)

歐 敏。E-mail：oumin1999@sohu.com