郝云鶴，王連臣，候本新，劉松平

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院普通外科，海南 三亞 572000)

腹腔鏡下不同入路行右半結腸癌根治術臨床療效觀察

郝云鶴，王連臣，候本新，劉松平

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院普通外科，海南 三亞 572000)

目的 比較腹腔鏡下側方入路和中間入路行右半結腸癌根治術的臨床效果。方法選擇我院2013年1月至2014年12月106例擇期行右半結腸根治術的結腸癌患者，采用隨機數(shù)表法分為兩組各53例，A組患者于腹腔鏡下側方入路，B組患者于腹腔鏡下中間入路，比較兩種入路手術患者的治療相關指標、手術效果及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果兩組患者的平均手術時間、平均腸功能恢復時間和平均住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；A組患者的中轉開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率均為3.77%，B組為5.66%和3.77%，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；B組術中平均出血量明顯少于A組，平均淋巴結清掃個數(shù)明顯多于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論腹腔鏡下中間入路符合腫瘤操作原則，對淋巴結的清掃更為徹底，建議行右半結腸根治術原則上應以腹腔鏡下中間入路為主。

腹腔鏡；側方入路；中間入路；結腸癌；右半結腸根治術；療效

腹腔鏡技術在腹部外科的應用開創(chuàng)了微創(chuàng)手術的新紀元。20世紀末Jacobs首次提出了腹腔鏡下右半結腸根治術[1]，至今二十多年過去了，其技術與方法得到不斷改進，目前腹腔鏡下右半結腸根治術已發(fā)展為較為成熟的手術方式[2-3]。但手術的入路選擇尚無定論[4]，筆者對我院106例擇期行右半結腸根治術的結腸癌患者分別采用腹腔鏡下側方入路和中間入路，對其手術相關指標和效果進行比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年12月106例擇期行右半結腸根治術的結腸癌患者，采用隨機數(shù)表法分為兩組各53例。A組患者于腹腔鏡下側方入路，男性31例，女性22例；年齡39～74歲，平均(65.8±11.7)歲；Dukes分期：A期11例，B期27例，C期15例。B組患者于腹腔鏡下中間入路，男性30例，女性23例；年齡38～72歲，平均(64.3±10.5)歲；Dukes分期：A期10例，B期27例，C期16例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤分期等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 本次研究經(jīng)院倫理委員分批準，所有患者知情同意并在手術同意書上簽字。入選患者腫瘤均位于升結腸、回盲部、結腸肝區(qū)，且無遠處轉移證據(jù)并可耐受手術；同時排除合并嚴重心、肝、腎、腦、肺和造血系統(tǒng)疾病患者，有開腹胃腸道手術史患者，腫瘤無法完整切除及引起急性腸穿孔或梗阻患者。

1.3 手術方法

1.3.1 A組 本組患者均采用腹腔鏡下側方入路。取頭低腳高左傾位，行氣管插管全身麻醉，使用五孔法，先于臍下做一1 cm切口，插入Trocar管，常規(guī)CO2氣腹后置入腹腔鏡，再于左側臍水平腹直肌外緣戳一孔作為主操作孔，臍水平右側腹直肌外緣及左右麥氏點處分別戳三個輔助操作孔。首先探查腹腔內(nèi)情況，確定病變部位和切除范圍，從回盲部開始分離，切開右側腹膜經(jīng)Toldt間隙游離升結腸、回盲部和末端回腸，改輕度頭高腳低位，將小腸推向左下方，游離肝結腸、胃結腸韌帶，完全切斷游離右半結腸，進行血管結扎、清掃淋巴結。最后，改平臥位，切口保護器保護臍切口，拉出完全游離的結腸管，遠端切至橫結腸右側半，近端切至末段回腸15 cm。

1.3.2 B組 本組患者采用中間入路。麻醉、置鏡、戳孔等操作同A組，先取輕度頭高腳低位左傾位，將小腸推向左下方，大網(wǎng)膜推向頭側，提起回盲部交界處系膜，追蹤回結腸血管顯露腸系膜上血管，于根部結扎回結腸及右結腸血管，沿胰十二指腸前筋膜、Toldt筋膜間隙、腎前筋膜完整游離右半結腸，完整清掃腸系膜上靜脈、結腸中動脈根部淋巴結；離斷肝結腸和胃結腸韌帶。再改輕度頭低腳高位，將橫結腸、小腸、網(wǎng)膜推向左上腹區(qū)，切開右側腹膜后其余操作同A組。

1.4 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、住院時間、術中淋巴結清掃數(shù)、術中中轉開腹手術情況、術后并發(fā)癥，包括切口感染、腸梗阻、術后出血等指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 兩組不同入路右半結腸根治術患者平均手術時間、平均腸功能恢復時間和平均住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但B組平均出血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

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2.2 治療效果比較 A組中轉開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率均為3.77%，B組為5.66%和3.77%，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。B組平均淋巴結清掃個數(shù)明顯多于A組(P＜0.05)，見表2。

表2 同入路右半結腸根治術患者治療效果比較(±s)

表2 同入路右半結腸根治術患者治療效果比較(±s)

組別 中轉開腹[例(%)]平均淋巴結清掃(個)并發(fā)癥(例)切口感染 腸梗阻 術后出血 吻合口漏A組(n=53)B組(n=53)t/χ2值P值2(3.77)3(5.66)0.6104＞0.05 16.4±2.3 21.8±3.6 5.4218＜0.05 2 2 0 0 0 0 0 0合計2(3.77)2(3.77)0.000＞0.05

3 討論

腹腔鏡下側方入路和中間入路行右半結腸根治術均是目前臨床常用的術式，目前文獻對其報道不一。王曉斌[5]觀察了44例分別采用側方入路和中間入路行腹腔鏡右半結腸根治術的患者，結果顯示側方入路組患者術中出血量少、手術時間短、中轉開腹率低于中間入路組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義，認為側方入路更利于患者術后恢復。雷曉東等[6]觀察了80例結腸癌患者，隨機分為兩組，分別采用側方入路和中間入路，結果顯示側方入路組術中出血量明顯少于中間入路組，兩組平均手術時間，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但中間入路組術后腫瘤分期情況優(yōu)于側方入路組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義，因此認為腹腔鏡中間入路更具優(yōu)勢。

本研究采用隨機對照研究，選擇106例患者作為研究對象，對不同入路腹腔鏡右半結腸根治術的效果進行再評價。結果顯示，兩組手術時間、平均腸功能恢復時間、平均住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，B組平均出血量明顯少于A組，但B組淋巴結清掃數(shù)明顯多于A組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義，說明中間入路對腫瘤的切除更加徹底，且B組術中平均出血量為(106.8±23.7)ml，無一例患者需要輸血治療，因此對患者的損傷并未增加，與雷曉東等[6]研究相符。

客觀評價側方入路和中間入路行腹腔鏡下右半結腸根治術的特點，單從手術操作而言，外側入路更為簡單。在完成結腸系膜游離后，可將右半結腸直接拉出腹腔，快速行淋巴結清掃。而中間入路的操作較為復雜，要先在完成腸系膜血管的顯露，再進行腸管的處理。在此操作過程中由于右半結腸血管走形復雜，因此術中出血較多，中間入路需要術者找準手術層面，保留結腸系膜及其后方腎前筋膜的完整性，否則易導致輸尿管損傷，術中出血等并發(fā)癥，中間入路需要需較長的學習曲線來逐漸熟悉正確的層面操作。從手術效果觀察，中間入路手術具有明顯的優(yōu)勢。中間入路不接觸和擠壓瘤體，可做到無瘤原則，而且首先結扎負載腫瘤區(qū)域的血管，從而降低了腫瘤細胞播散的可能性，更加符合腫瘤學的根治原則[7-8]。此外，先進行中線側游離，位于外側的腸管仍與腹壁相連，有利于血管處理和視野暴露，進而有利于淋巴結清掃。因此，淋巴結清掃數(shù)明顯大于側方入路組，淋巴結清掃效果更好，與外國學者Poon等[9]研究相符等。

綜上所述，筆者認為腹腔鏡下中間入路符合腫瘤操作原則，對淋巴結的清掃更為徹底，因此建議行右半結腸根治術，原則上應以腹腔鏡下中間入路為主。

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[4]李云濤,侯 康,劉 展,等.腹腔鏡內(nèi)側入路右半結腸癌根治術與開腹手術的對照研究[J].四川醫(yī)學,2013,34(11):1656-1658.

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R735.3+5

B

1003—6350（2015）17—2598—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0941

2014-12-24)

郝云鶴。E-mail：haoyunhe11111@163.com