彭齊榮，肖 必，譚永才，張旭東，鄒中華，羅鵬飛

（1.中國人民解放軍第458醫(yī)院肝腫瘤科，廣東 廣州 510602；2.廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心介入科，廣東 廣州 510080）

肝癌肝動脈-門靜脈瘺致消化道出血的診斷與介入治療

彭齊榮1，肖 必1，譚永才1，張旭東1，鄒中華1，羅鵬飛2

（1.中國人民解放軍第458醫(yī)院肝腫瘤科，廣東 廣州 510602；2.廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心介入科，廣東 廣州 510080）

目的 探討肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺(HAPVF)時門靜脈高壓導(dǎo)致食管-胃底靜脈曲張破裂出血的診斷和治療方法。方法37例肝癌合并食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者行肝動脈造影檢查，根據(jù)HAPVF的情況用彈簧鋼圈、PVA顆粒行瘺口栓塞術(shù)。結(jié)果37例合并HAPVF患者行栓塞術(shù)后數(shù)字減影血管造影(DSA)示血液分流減輕或消失，治療后上消化道出血均停止。結(jié)論肝動脈-門靜脈瘺是肝癌患者出現(xiàn)上消化道出血的重要原因，肝動脈DSA檢查可明確診斷，瘺口栓塞術(shù)是目前治療肝癌肝動脈-門靜脈瘺合并上消化道出血的安全有效的方法。

肝癌；動靜脈瘺；上消化道出血；栓塞

原發(fā)性肝癌患者中約80%存在門靜脈高壓[1]。由于門靜脈高壓，肝癌患者因胃底食管靜脈曲張破裂導(dǎo)致的上消化道出血，是導(dǎo)致原發(fā)性肝癌患者死亡的主要并發(fā)癥。肝癌患者門靜脈高壓較單純肝硬化患者嚴重，主要原因是肝動脈-門靜脈瘺(Hepatic artery-portal vein fistula，HAPVF)的形成，而門靜脈癌栓對門靜脈高壓影響不大[2-3]。近年來我科經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)治療此類患者37例，封閉瘺口，使門靜脈高壓癥狀迅速減輕，止血效果良好，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2012年7月在我院住院的原發(fā)性肝癌合并上消化道出血患者37例，男性31例，女性6例，年齡29～71歲，中位年齡49歲。均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺或CT、MRI、AFP檢查確診，符合2011年9月衛(wèi)計委醫(yī)政司制訂的原發(fā)性肝癌診斷標準[4]。腫瘤最大徑6.3～15.1 cm，中位數(shù)7.2 cm。肝功能Chiild-Pugh分級A級9例，B級28例。合并門脈癌栓8例，出現(xiàn)上消化道出血前均經(jīng)胃鏡或上消化道造影檢查確診食管、胃底靜脈曲張。肝動脈-門靜脈分流診斷參考文獻，即術(shù)前CT檢查門靜脈和/或肝靜脈提早增強、濃密顯影,同時結(jié)合CT血管造影(CTA)檢查診斷為動靜脈瘺[5-7]。

1.2 方法 本組患者均未行內(nèi)鏡下止血，僅予內(nèi)科止血及對癥支持治療，在血紅蛋白＜70 g/L時少量輸血。同時采用Seldingers法作肝動脈造影，證實存在肝動脈-門靜脈瘺后5F導(dǎo)管超選擇插管至瘺口動脈端，根據(jù)DSA顯示分流量大小，經(jīng)導(dǎo)管行彈簧鋼圈(美國Cook公司產(chǎn)品)及聚乙烯醇顆粒(PVA)栓塞，直至造影復(fù)查門靜脈未見顯影。對于相當于中度瘺者或分流量大者，根據(jù)瘺口選用3～5 mm彈簧鋼圈栓塞，必要時加用PVA。對于肝動脈-門脈2、3級分支的瘺(周圍型瘺)可用PVA栓塞。4例患者植入彈簧鋼圈6個后數(shù)字減影血管造影(DSA)仍見分流，經(jīng)過導(dǎo)管口行大顆粒PVA栓塞后分流明顯減少甚至消失，造影復(fù)查門靜脈未見顯影。所有患者均以處理動靜脈瘺為主，待出血穩(wěn)定后則其行肝動脈栓塞化療術(shù)，同時檢查動靜脈瘺的情況。

2 結(jié)果

37例消化道出血患者29例術(shù)前CT明確顯示存在肝動脈-門靜脈分流，增強CT在動脈期門靜脈即顯影(圖1)，DSA全部顯示肝動脈明顯增粗，動脈早期即門脈主干及分支顯影，9例見造影劑外溢(圖2)，彈簧鋼圈栓塞樓口后DSA顯示瘺口閉塞，門靜脈未顯影，食管靜脈未見造影劑外溢(圖3)。本組37例均成功進行經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)(TAE)，術(shù)后均即時止血，所有患者2～3 d內(nèi)復(fù)查大便隱血試驗均陰性，1個月內(nèi)未見再次出血，所有患者術(shù)后1個月肝功能均有不同程度好轉(zhuǎn)，28例Chiild-Pugh分級B級病例中19例轉(zhuǎn)為A級。29例1個月后行再次TAE治療，DSA檢查示多數(shù)病例肝動脈一門靜脈瘺消失，10例見小瘺口復(fù)發(fā)，經(jīng)用大顆粒聚乙烯醇顆粒劑栓塞后消失。經(jīng)1～3次TACE治療后，根據(jù)患者全身情況及腫瘤情況，選擇射頻消融、氬氦刀冷凍治療或放射性粒子植入治療。

圖1 肝動脈期時門靜脈即顯影

圖2 肝動脈造影時門脈主干及分支顯影，同時食管靜脈見造影劑外溢

圖3 彈簧鋼圈栓塞瘺口后DSA顯示瘺口閉塞，門靜脈未顯影，食管靜脈未見造影劑外溢

3 討 論

門靜脈的壓力(PVP)取決于由肝血管阻力、門靜脈流入量、下腔靜脈與門靜脈壓力差，正常情況下不超過6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，門靜脈壓力超過10 mmHg時可導(dǎo)致食管靜脈曲張形成，超過12 mmHg容易發(fā)生門靜脈破裂出血。原發(fā)性肝癌患者中肝動靜脈瘺的發(fā)生率高達63.2%，其門靜脈高壓嚴重程度明顯高于單純肝硬化，主要特點是胃底靜脈曲張明顯，脾功能亢進癥狀較輕[8-9]。肝動脈壓力與周圍動脈相仿，為90～130 mmHg，肝動脈-門靜脈瘺的形成后肝動脈血流沒有膽管周圍動脈叢的緩沖直接進入門靜脈，導(dǎo)致門靜脈血流量急劇增加，而此時食管胃底靜脈的側(cè)支循環(huán)尚未建立，導(dǎo)致較普通肝硬化造成的食管胃底靜脈曲張更嚴重，容易破裂引起大出血。一旦發(fā)生，內(nèi)科止血效果療效欠佳。常用的止血方法，如內(nèi)鏡下食管靜脈下段靜脈套扎或硬化劑注射、經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈或胃短靜脈栓塞術(shù)等，并未解決其出血原因，僅僅處理出血點或中間環(huán)節(jié)，未對門靜脈高壓進行根本治療，對一般出血效果尚可，但對這類嚴重門靜脈高壓的情況止血效果欠佳。對肝動脈-門靜脈瘺導(dǎo)致門靜脈高壓引起的消化道出血，瘺口的栓塞可有效降低門靜脈壓力，提高其止血效果[10]。本組37例患者采用超選擇性插管技術(shù)，在DSA檢查下明確肝動脈走向及瘺口。根據(jù)DSA顯示分流量大小，經(jīng)導(dǎo)管注入聚乙烯醇顆粒(PVA)或在釋放彈簧鋼圈，根據(jù)DSA顯示瘺口的數(shù)量使用相應(yīng)數(shù)目彈簧鋼圈封堵瘺口，4例需要加用無水乙醇封堵瘺口。瘺口封堵成功，消除了門靜脈高壓的主要病因，使門靜脈壓力明顯下降，門靜脈高壓癥狀改善，上消化道出血短時間內(nèi)控制，效果確切。

肝動脈僅提供正常肝臟25%的血供，但肝組織的血樣供應(yīng)主要來自肝動脈。肝動脈-門靜脈瘺有明顯的竊血功能[3]，導(dǎo)致大量肝動脈血分流至門靜脈，肝臟缺血、缺氧。瘺口封堵后肝臟血流恢復(fù)或接近正常，肝動脈肝動脈血進入肝臟，改善肝細胞代謝，37例患者封堵肝動脈-門靜脈瘺后肝功能均有不同程度改善，主要原因為肝動脈-門靜脈瘺的封堵后，肝臟血流動力學(xué)恢復(fù)正常有關(guān)。

肝癌伴有肝動脈-門靜脈分流，直接行TACE治療，栓塞劑可通過瘺口進入門靜脈系統(tǒng)造成誤栓。在出現(xiàn)難以控制上消化道出血時，仍應(yīng)根據(jù)DSA檢查的具體情況，選擇彈簧鋼圈或大顆粒聚乙烯醇顆粒體，以封堵瘺口為主，最大限度降低門靜脈壓力。待消化道出血控制、肝功能改善后再行肝動脈栓塞化療術(shù)，減少介入相關(guān)性并發(fā)癥，為后續(xù)治療爭取時間，延長患者存活時間。盡管使用微導(dǎo)管可越過分流瘺口進入肝動脈第Ⅱ、Ⅲ級分支，越過瘺口先行肝動脈栓塞術(shù)處理腫瘤后再行分流瘺口封堵，但發(fā)生上消化到出血時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，同時行肝動脈栓塞術(shù)存在難以預(yù)料風(fēng)險。我們的經(jīng)驗是先予封堵瘺口為主，待出血控制后再行肝動脈栓塞術(shù)，即使出現(xiàn)肝動脈第Ⅱ、Ⅲ級分支閉塞無法行肝動脈栓塞術(shù)，可考慮行局部消融治療(射頻消融、氬氦刀冷凍、放射性粒子植入等)控制腫瘤。

綜上所述，肝癌肝動脈-門靜脈瘺并消化道出血的介入治療，瘺口的封堵可在最短時間內(nèi)改善門靜脈高壓，短時間內(nèi)控制出血出血，為肝臟腫瘤的后續(xù)治療爭取時間，是治療肝癌肝動脈-門靜脈分流合并食管-胃底靜脈曲張破裂出血的安全有效的方法。

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R738.7

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1003—6350（2015）17—2590—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0937

2015-01-11)

肖 必。E-mail：xiaobihero@126.com