黃一琳，董 睿，李西林

(陜西省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、數(shù)據(jù)中心2，陜西 西安 710068)

Mulligan手法結(jié)合按摩治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效觀察

黃一琳1，董 睿2，李西林1

(陜西省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、數(shù)據(jù)中心2，陜西 西安 710068)

目的 探討Mulligan手法結(jié)合按摩治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床效果。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例椎動(dòng)脈型頸椎病患者分為觀察組和對(duì)照組各32例。兩組患者均采用頸椎牽引、按摩及超短波治療，觀察組加用Mulligan手法。于治療前、治療10次后采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)及椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表(FSCSA)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)測(cè)。結(jié)果兩組患者治療后的椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)平均血流速度(Vm)與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)；兩組患者的功能評(píng)分均改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論Mulligan手法結(jié)合按摩治療椎動(dòng)脈型頸椎病能顯著改善患者的椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及軀體、心理、社會(huì)生活功能，臨床療效優(yōu)于單用按摩。

椎動(dòng)脈型頸椎病；Mulligan手法；按摩；療效

椎動(dòng)脈型頸椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是臨床常見的頸椎病類型，近年來呈現(xiàn)高發(fā)病率和年輕化趨勢(shì)。患者癥狀以椎-基底動(dòng)脈供血不足癥候群為主，如眩暈或頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、視物模糊、行走不穩(wěn)等，甚至猝倒，常伴有頸背部僵硬、疼痛，對(duì)患者日常生活及工作均造成嚴(yán)重影響。目前國(guó)內(nèi)的治療方法以擴(kuò)張血管藥物、物理治療、推拿、針灸為主，Mulligan、Maitland等西方力學(xué)手法使用較少。檢索1990-2014年的中文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以Mulligan手法為主或聯(lián)合應(yīng)用治療CSA的文獻(xiàn)有4篇，尚未見Mulligan手法與推拿結(jié)合使用的報(bào)道。本研究旨在觀察Mulligan手法結(jié)合按摩治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第三屆頸椎病專題座談會(huì)提出的椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡30～65歲；③目前未接受其他治療方案；④患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；②合并頸椎骨折、結(jié)核、腫瘤；③伴有嚴(yán)重的心、腦血管、肝腎等臟器疾患；④不宜行頸椎牽引及按摩治療者。選取2012年2月至2014年2月在我科就診的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各32例，觀察組中男性15例，女性17例；平均年齡(51.37±10.28)歲；病程(10.64±4.52)個(gè)月；對(duì)照組中男性14例，女性18例；平均年齡(50.69±9.53)歲；病程(11.13±5.24)個(gè)月。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予頸椎牽引、超短波及按摩治療，觀察組加用Mulligan手法，1次/d，共治療10次。

1.2.1 頸椎牽引 采用RC-200-1型頸椎牽引機(jī)，枕頜四頭帶坐位持續(xù)牽引，起始牽引重量為體重1/ 13～1/10，漸進(jìn)增加重量，一般不超過10 kg。牽引角度：上頸段病變(C1～C3)頸后伸11°～20°；下頸段病變(C4～C6)頸前屈11°～20°；混合型病變頸前屈1°～10°。牽引時(shí)間20～30 min。若治療過程中癥狀加重，則減輕牽引重量或調(diào)整牽引角度，調(diào)整后仍無改善則暫停牽引。

1.2.2 超短波治療 應(yīng)用D-CB型超短波治療儀，頻率40.8 MHz，最大輸出功率250 W，治療間隙3 cm，仰臥位電極對(duì)置于頸前后，劑量微熱量～溫?zé)崃浚委煏r(shí)間15～20 min。

1.2.3 按摩 先以滾、揉法和一指禪推法施于斜方肌、頭最長(zhǎng)肌、肩胛提肌、岡上??；再以拿、彈撥法操作于斜角肌群及頸椎棘突旁的斜方肌、頭夾??；點(diǎn)揉風(fēng)府、大椎、風(fēng)池、肩井、天宗、曲池、外關(guān)、合谷等穴位及枕骨粗隆肌肉附著點(diǎn)、乳突處肌肉附著點(diǎn)；最后以掌揉、點(diǎn)按頸肩背部，搓、抖上肢結(jié)束。按摩時(shí)間15 min。

1.2.4 Mulligan手法[2-3]首先通過主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)患者的頸椎功能及肌肉緊張度，再通過椎動(dòng)脈試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者是否適合節(jié)段性手法治療，據(jù)此選擇以下一種或幾種手法進(jìn)行治療。①自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)(Natural apophyseal glides，NAGS)：患者坐位，治療師將食指和拇指置于治療平面上方椎體兩側(cè)的橫突上，斜向上向眼球方向推動(dòng)，使治療平面上方椎體的小關(guān)節(jié)相對(duì)于下方產(chǎn)生一個(gè)斜向上的滑動(dòng)，在小關(guān)節(jié)滑動(dòng)范圍的中末端進(jìn)行節(jié)律性被動(dòng)活動(dòng)(約3次/s)。②反NAGS技術(shù)：斜向上推動(dòng)治療平面下方椎體兩側(cè)的橫突，使治療平面下方椎體的小關(guān)節(jié)相對(duì)于上方產(chǎn)生斜向上的滑動(dòng)。采用NAGS技術(shù)2～3次無效甚至加重時(shí)，可改用反NAGS技術(shù)。③維持自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)(Sustained natural apophyseal glides，SNAGS)：治療原則是在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)中沿著關(guān)節(jié)面活動(dòng)方向使小關(guān)節(jié)產(chǎn)生最大范圍的滑動(dòng)。操作手法包括：旋轉(zhuǎn)受限時(shí)采用棘突按壓下旋轉(zhuǎn)(節(jié)段性SNAGS技術(shù))、牽引下旋轉(zhuǎn)；前屈受限時(shí)采用棘突按壓下前屈、拳牽技術(shù)(保持10 s，重復(fù)3次)；側(cè)屈/后伸受限時(shí)采用棘突按壓下向受限側(cè)側(cè)屈/后伸。推動(dòng)的力度及主動(dòng)活動(dòng)的范圍以不引起或加重疼痛為宜，治療時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前和治療10次后對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)測(cè)。①經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial doppler，TCD)測(cè)定椎動(dòng)脈(Vertebral artery，VA)、基底動(dòng)脈(Basilar artery，BA)的平均血流速度(Vm)。②椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表[4](Functional scale for cervical spondylosis of vertebral artery type，F(xiàn)SCSA)評(píng)定CSA對(duì)患者軀體、心理和社會(huì)生活的影響。量表包括功能狀態(tài)和心理功能兩方面，功能狀態(tài)包含7項(xiàng)內(nèi)容，心理功能包含4項(xiàng)內(nèi)容，CSA對(duì)患者功能沒有影響為1分，有一些影響為2分，有影響為3分。得分越高，影響越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前、后組內(nèi)比較采用自身配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈平均血流速度比較 治療后兩組患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的平均血流速度均有明顯提高，與各自治療前比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后兩組間比較，觀察組椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的平均血流速明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表明觀察組治療能更顯著改善椎-基底動(dòng)脈的血液循環(huán)，見表1。

表1 治療前后兩組患者椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈平均血流速度(±s，cm/s)

表1 治療前后兩組患者椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈平均血流速度(±s，cm/s)

注：與治療前比較，aP＜0.01。

組別 例數(shù)治療后椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈治療前 治療后 治療前40.86±6.12a35.63±5.91a3.48 0.0005觀察組對(duì)照組t值P值32 32 23.16±4.85 22.40±5.26 0.60 0.28 37.72±6.54a33.51±5.73a2.74 0.004 24.96±6.41 23.38±5.64 1.05 0.15

2.2 兩組患者治療前后的FSCSA評(píng)分比較 治療后兩組患者的FSCSA評(píng)分均有明顯降低，與各自治療前比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后兩組間比較，觀察組的FSCSA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表明觀察組的治療能更顯著減輕椎動(dòng)脈型頸椎病對(duì)患者軀體、心理和社會(huì)生活的影響，見表2。

表2 治療前后兩組患者的FSCSA評(píng)分比較(分，±s)

表2 治療前后兩組患者的FSCSA評(píng)分比較(分，±s)

注：與治療前比較，aP＜0.01。

組別治療后例數(shù) 治療前觀察組對(duì)照組t值P值16.76±5.38a20.62±5.80a2.70 0.004 32 32 27.12±6.24 26.71±5.63 0.28 0.39

3 討論

目前認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病因素主要有[4-5]：椎節(jié)失穩(wěn)后鉤錐關(guān)節(jié)變位刺激或壓迫椎動(dòng)脈；鉤錐關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生骨贅，或突出的椎間盤壓迫椎動(dòng)脈或刺激支配椎動(dòng)脈的交感神經(jīng)；椎間隙變狹引起椎動(dòng)脈相對(duì)過長(zhǎng)；椎節(jié)失穩(wěn)引起局部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)波及椎動(dòng)脈及交感神經(jīng)；頸部軟組織慢性損傷導(dǎo)致粘連、攣縮形成，牽拉、壓迫椎動(dòng)脈及交感神經(jīng)。以上因素導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣、狹窄、扭曲、彎曲，產(chǎn)生椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀。治療目標(biāo)是緩解癥狀，恢復(fù)頸椎的生物力學(xué)平衡[6]。

頸椎牽引可以放松頭頸部肌肉，增大椎間隙，緩解椎間盤組織向周緣的壓力，使扭曲于橫突孔間的椎動(dòng)脈得以伸展；還可矯正旋轉(zhuǎn)、壓縮、梯形變等列線不正，恢復(fù)頸椎椎間關(guān)節(jié)正常列線及椎動(dòng)脈的正常走行[7]。王琳等[8]通過觀察治療前后血流變化及臨床癥狀的改善以確定椎動(dòng)脈型頸椎病不同病變部位的最佳牽引角度。本觀察借鑒了王琳等[8]的研究成果，對(duì)不同病變部位采用不同的牽引角度。超短波治療[9]可改善頸部組織的血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝，緩解疼痛及肌痙攣，減輕炎性物質(zhì)對(duì)血管及神經(jīng)的刺激，改善肌痙攣所致頸椎列線不正。因此本觀察選用頸椎牽引及超短波治療作為CSA的常規(guī)干預(yù)措施。

推拿治療CSA的手法有肌肉松弛類、牽伸類、被動(dòng)整復(fù)類，通常先采用放松手法，然后運(yùn)用拔伸旋轉(zhuǎn)法，最后以輕柔放松手法結(jié)束。肌肉松弛類手法即按摩的治療作用主要有三個(gè)方面：促進(jìn)局部血循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)；緩解肌緊張、肌痙攣及疼痛，改善肌痙攣所致頸椎列線不正；松解粘連及改善頸椎活動(dòng)度[10]。被動(dòng)整復(fù)類手法如斜扳法、旋扳法可整復(fù)關(guān)節(jié)錯(cuò)位、矯正脊柱生物力學(xué)平衡，但此類手法若操作不當(dāng)可加重頸椎的退變、不穩(wěn)和損傷，旋扳手法有引起急性脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1，11]。Mulligan手法是根據(jù)頸椎小關(guān)節(jié)面的解剖特點(diǎn)，在自然負(fù)重體位下采用與小關(guān)節(jié)面平行的滑動(dòng)以實(shí)現(xiàn)松動(dòng)效果，具有糾正鉤錐關(guān)節(jié)及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)位，恢復(fù)頸椎生理彎曲，改善椎動(dòng)脈走行與血供，減輕或解除對(duì)椎動(dòng)脈及周圍神經(jīng)的刺激與壓迫等作用[3，6]。此技術(shù)具有手法輕柔、針對(duì)性強(qiáng)、顯效快等特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中被證實(shí)非常安全有效，很多患者經(jīng)過1～2次治療后即有明顯效果[12]。以Mulligan手法替代推拿被動(dòng)整復(fù)類手法，操作更為精確，且可有效避免傳統(tǒng)旋扳手法的不良反應(yīng)。本研究64例患者在按摩及按摩結(jié)合Mulligan手法治療過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。我們還發(fā)現(xiàn)，觀察組按摩治療后患者頸肩背部的肌緊張、肌痙攣及疼痛得以緩解，頸椎活動(dòng)度增大，為隨后進(jìn)行的Mulligan手法操作奠定了良好基礎(chǔ)。二者結(jié)合使用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而更好地恢復(fù)頸椎生物力學(xué)系統(tǒng)的內(nèi)外平衡。

綜上所述，Mulligan手法結(jié)合按摩治療椎動(dòng)脈型頸椎病能顯著改善患者的椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)以及軀體、心理、社會(huì)生活功能，臨床療效優(yōu)于單用按摩。

[1]李增春,陳德玉,吳德升,等.第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志,2008,46(23):1796-1799.

[2]Mulligan BR.Manual Therapy“NAGS”,“SNAGS”,“MWMS”etc [M].Fourth Edition,New Zealand:Plane View Services Ltd,1999: 5-62.

[3]王榮麗,黃 真.Mulligan手法在頸椎病中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(3):224-226.

[4]燕鐵斌.骨科康復(fù)評(píng)定與治療技術(shù)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:173-174.349.

[5]郭 姜,王得志.頸源性眩暈的臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012, 18(22):3794-3796.

[6]陳 才,洪芳芳.Mulligan手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(4):325-327.

[7]徐蔚華,馬燕紅,華 昆,等.頸椎牽引聯(lián)合電刺激小腦治療椎動(dòng)脈型頸椎病的觀察[J].頸腰痛雜志,2013,34(2):144-147.

[8]王 琳,孫月芳,陳憲福,等.彩色多普勒和經(jīng)顱多普勒對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病牽引治療效果的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(17):3094-3098.

[9]黃曉琳,燕鐵斌.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:211-213.

[10]周建偉,胡玲香,李 寧,等.針刺推拿綜合方案治療椎動(dòng)脈型頸椎病的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)針灸,2005,25(4):227-231.

[11]陳家升.推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床現(xiàn)狀及其機(jī)理研究進(jìn)展[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2010,1(6):85-86.

[12]Exelby L.The Mulligan concept:its application in the management of spinal conditions[J].Manual Therapy,2002,7(2):64-70.

Effects of Mulligan technique combined with massage in the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type.

HUANG Yi-lin1,DONG Rui2,LI Xi-lin1.Department of Rehabilitation1,Data Center2,Shaanxi Provincial People's Hospital,Xi'an 710068,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of Mulligan technique combined with traditional Chinese massage in the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type.MethodsSixty-four patients with cervical spondylosis of vertebral artery type were randomly divided into study group(n=32)and control group(n=32).Both groups were treated with cervical traction and traditional Chinese massage and ultrashort wave therapy.In addition,the study group was also treated with Mulligan technique.Transcranial dopple(TCD)and functional scale for cervical spondylosis of vertebral artery type(FSCSA)were used to assess the changes before and after treatment.ResultsThe mean blood flow velocity(Vm)of vertebral artery(VA)and basilar artery(BA)and the FSCSA score in both groups were improved after treatment(P＜0.01),especially in the study group(P＜0.01).ConclusionMulligan technique combined with massage is more effective in the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type than simply massage.

Cervical spondylosis of vertebral artery type;Mulligan technique;Traditional Chinese massage; Curative effect

R681.5+3

A

1003—6350（2015）17—2527—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0916

2015-01-23)

黃一琳。E-mail：docyilinhuang@163.com