黃響玲，吳曉弟，陶 飛，趙 東

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬佛山禪城醫(yī)院ICU1、微生物室2，廣東 佛山 528031)

·藥物與臨床·

佛山市部分地區(qū)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)分布和耐藥性分析

黃響玲1，吳曉弟1，陶 飛1，趙 東2

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬佛山禪城醫(yī)院ICU1、微生物室2，廣東 佛山 528031)

目的 探討佛山市部分地區(qū)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)分布及其耐藥情況，以指導(dǎo)臨床合理用藥。方法選取2012-2014年佛山市部分地區(qū)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者182例，使用支氣管鏡防污染毛刷對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可疑患者采樣并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，采用K-B紙片法對(duì)藥敏進(jìn)行分析。結(jié)果3年中182例患者經(jīng)纖維支氣管鏡防污染保護(hù)性毛刷采樣，分離得到菌株163株，革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌以及真菌分別占69.9%、22.7%和7.4%，3年間病原學(xué)分布變遷不明顯。3年間鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率明顯升高。結(jié)論佛山市部分地區(qū)2012-2014年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)變遷不明顯，但是耐藥率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，臨床上應(yīng)根據(jù)常見病原菌的耐藥性對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；病原學(xué)分布；耐藥性分析；支氣管鏡

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者在進(jìn)行氣管插管或者是氣管切開行機(jī)械通氣治療及拔管后48 h內(nèi)發(fā)生肺部感染的情況[1]。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，病原菌多為耐藥菌株，其發(fā)生率隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，患者死亡率高[2-3]。如能對(duì)引起感染的病原學(xué)及時(shí)進(jìn)行診斷并采取有效治療,對(duì)患者的預(yù)后有著重要的意義。本文旨在探討佛山市部分地區(qū)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)分布及其耐藥情況，以指導(dǎo)臨床合理用藥，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-2014年期間來源于南海、順德以及禪城三區(qū)的ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者182例，所有患者均符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：在使用呼吸機(jī)后48 h發(fā)?。恍行夭縓線檢查并與機(jī)械通氣前相比可見新的浸潤(rùn)性陰影或炎性病灶；查體肺部可聞及濕啰音或有其他實(shí)變體征；行實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，部分患者可以同時(shí)伴有核左移；患者體溫>38℃，呼吸道有膿性分泌物[2]；對(duì)于原有呼吸道感染的患者，在發(fā)病之后分離得到新的病原體。182例患者中男女比例為101：81；年齡21～88歲，平均(68.3±7.0)歲；合并呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病(COPD)42例，重癥肺炎38例，原發(fā)疾病顱腦重度創(chuàng)傷36例，腦血管意外33例，急性肺損傷或者呼吸窘迫綜合征28例；間質(zhì)性肺疾病5例；經(jīng)口氣管插管56例，經(jīng)鼻氣管插管47例，氣管切開34例，氣管插管后改為氣管切開43例；機(jī)械通氣時(shí)間5～86 d，平均(18.17±4.96)d；同時(shí)行留置胃管173例，導(dǎo)尿管170例，中心靜脈置管136例。大部分患者在接受光合細(xì)菌(Photosynthetic bacteria，PSB)培養(yǎng)之前使用廣譜抗菌藥物反復(fù)治療超過一周，其中136例患者使用兩種抗菌藥物聯(lián)合治療>兩周；92例患者使用質(zhì)子泵抑制劑或者H受體阻滯劑進(jìn)行抑酸治療。

1.2 方法

1.2.1 采集標(biāo)本 使用纖維支氣管鏡(FUJINON EB-270S型)與單套管防污染保護(hù)性毛刷(JHY-BC-18-105B)在患者床邊采集標(biāo)本，并對(duì)患者心電圖以及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。由于所有患者均已建立人工氣道，上述操作大多在停機(jī)狀況下完成，對(duì)于無法耐受停機(jī)的患者，使用無菌三通匹配器(加拿大ANETECINC公司生產(chǎn))將纖維支氣管鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管插入病灶處的支氣管腔內(nèi)，尋找炎癥部位或者膿性分泌物最多的部位，在直視下采集標(biāo)本；如果病灶在肺部則應(yīng)同時(shí)結(jié)合CT檢查結(jié)果確定病灶位置。將防污染保護(hù)性毛刷通過纖維支氣管鏡操作孔到達(dá)病灶(期間如果遇到阻力則后退大約2 cm后繼續(xù)前進(jìn))，將毛刷伸出內(nèi)套管外約3 cm，在病變的部位反復(fù)刷取3次后退回到內(nèi)套管內(nèi)并退出，在無菌臺(tái)對(duì)保護(hù)性毛刷的外壁和尖端進(jìn)行消毒，將毛刷浸入1 ml 0.9% NaCl無菌溶液中并用力振搖試管60 s以上，使毛刷上所有分泌物均在溶液中懸浮從而制成原液。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室分析 將原液按照10倍梯度制備3份以上稀釋液，分別從原液以及稀釋液中取0.1 ml在血瓊脂、麥康凱培養(yǎng)基上進(jìn)行接種，并于37℃環(huán)境下進(jìn)行24 h培養(yǎng)，計(jì)數(shù)菌落分類，并按照標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)的方法對(duì)菌種進(jìn)行鑒定；藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法，部分菌株以相應(yīng)的測(cè)試卡使用VITEK-AMS進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，以2004版美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所制定的菌落數(shù)>103fu/ml為細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布 3年中182例患者經(jīng)纖維支氣管鏡防污染保護(hù)性毛刷采樣分離得到菌株163株，革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌以及真菌分別占69.9% (114/163)、22.7%(37/163)和7.4%(12/163)，3年間分離的病原體構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2012-2014年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)分布[株（%）]

2.2 病原體檢出率 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病病原體中以細(xì)菌為主，占92.6%，3年中各病原體分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2012-2014年呼吸機(jī)肺炎不同病原體檢出率比較[株（%）]

2.3 革蘭氏陰性菌耐藥分析 2012年銅綠假單胞菌12株，2013年7株，2014年6株，均對(duì)頭孢噻肟的耐藥率最高(分別為91.7%、85.7%、83.3%)。2012年大腸埃希氏菌9株，2013年5株，2014年6株，2012年對(duì)哌拉西林的耐藥率最高(88.9%)，2013年對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、哌拉西林的耐藥率均為80.0%，2014年對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、哌拉西林的耐藥率均為66.7%。2012年肺炎克雷伯菌7株，2013年4株，2014年7株，2012年對(duì)環(huán)丙沙星和哌拉西林的耐藥率最高(42.9%)，2013年對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢噻肟和哌拉西林的耐藥率最高(75.0%)，2014年對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、和哌拉西林的耐藥率最高(42.9%)。2012年鮑曼不動(dòng)桿菌7株，2013年8株，2014年10株，2012年對(duì)所有抗菌藥物的耐藥率均為42.9%，2013年對(duì)頭孢噻肟和頭孢哌酮的耐藥率均為87.5%，2014年對(duì)頭孢噻肟和頭孢哌酮的耐藥率均為90.0%，見表3。

2.4 革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥分析 2012年金黃色葡萄球菌5株，2013年6株，2014年4株，均對(duì)青霉素耐藥率最高(100%、83.3%、100%)。2012年凝固酶陰性葡萄球菌4株，2013年5株，2014年4株，2012年對(duì)青霉素耐藥率最高(100%)，2013年對(duì)左氧氟沙星、紅霉素、青霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率均為80.0%，2014年對(duì)左氧氟沙星、紅霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率均為75.0%，見表4。

表3 2012-2014年常見革蘭氏陰性菌耐藥率[株（%）]

表4 2012-2014年常見革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥率[株（%）]

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是ICU機(jī)械通氣患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生原因一方面是機(jī)械通氣時(shí)對(duì)氣道造成機(jī)械損傷，破壞了呼吸道黏膜的自然防御功能[4-5]；另一方面氣管插管跨越咽喉部，削弱了患者的咳嗽反射，使呼吸道內(nèi)的痰液不能及時(shí)排出。有文獻(xiàn)報(bào)道呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和病死率分別高達(dá)43.1%和51.6%[6]，因此合理使用抗菌藥物對(duì)于改善患者預(yù)后有著重要的意義。而合理使用抗菌藥物的前提是獲得可靠的病原體和藥物敏感數(shù)據(jù)，并依此指導(dǎo)臨床用藥。

在本研究中，我們選擇纖維支氣管鏡防污染毛刷采樣診斷肺部感染病原菌，與傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)相比更加準(zhǔn)確而且可靠，對(duì)于正在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者也不會(huì)增加其額外的痛苦，因此患者容易接受。

3年的檢測(cè)結(jié)果顯示，佛山部分地區(qū)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者革蘭氏陰性菌、陽(yáng)性菌以及真菌所占比例差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中以革蘭氏陰性菌最多，占69.9%，考慮與革蘭氏陰性菌在口咽部或者胃腔中寄殖密切相關(guān)。鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率為16.0%，其發(fā)生與患者的住院時(shí)間、廣譜抗菌藥物使用情況以及各種介入治療和應(yīng)用都有關(guān)[7]。銅綠假單胞菌在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中一直占有較高的比例，這是因?yàn)樵摬≡诃h(huán)境中的分布較廣有關(guān)[8]。在本研究中，近3年銅綠假單胞菌的檢出率差別沒有意義，與這段時(shí)間里呼吸機(jī)送氣管路使用了病原體過濾器有關(guān)。葡萄球菌是最為常見的導(dǎo)致感染的革蘭氏陽(yáng)性球菌，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌位居第一和第二，糞腸球菌為第三位。

2012年廣東地區(qū)對(duì)監(jiān)測(cè)網(wǎng)所屬的44家醫(yī)院臨床分離得到的菌株耐藥情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率與同地區(qū)2012年相比均有不同程度的提高[9-10]，在本研究中由于單種病原菌株數(shù)較少，各種病原菌的耐藥性改變并不明顯，但是革蘭氏陰性菌仍然表現(xiàn)出了耐藥率逐漸升高的趨勢(shì)，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌普遍對(duì)頭孢噻肟和頭孢哌酮的耐藥率較高，而對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥率偏低。在近年的分子流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)院都出現(xiàn)了產(chǎn)OXA-23型碳青霉烯酶的對(duì)亞胺培南耐藥的不動(dòng)桿菌[11-12]，碳青霉烯類抗菌藥物是對(duì)不動(dòng)桿菌進(jìn)行治療的最為有效的藥物之一[13]，但是隨著亞胺培南在臨床應(yīng)用范圍越來越廣，本研究中分離得到的對(duì)亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌由42.9%升高到80.0%。

屬革蘭氏陽(yáng)性菌的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌則對(duì)左氧氟沙星、紅霉素以及環(huán)丙沙星表現(xiàn)出了較高的耐藥性，而對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧以及利奈唑烷表現(xiàn)出了很高的敏感性。但是近年來并不乏對(duì)萬(wàn)古霉素金葡菌株的報(bào)道。但是由于耐藥的金葡菌具有生長(zhǎng)緩慢和形態(tài)不典型的特點(diǎn)，使用紙片法很難進(jìn)行檢測(cè)。

總之，佛山部分地區(qū)2012-2014年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)變遷不大，但是耐藥率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，在臨床可以根據(jù)常見病原菌的耐藥性對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

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Etiological distribution and drug resistance analysis of ventilator-associated pneumonia in parts of Foshan.

HUANG Xiang-ling1,WU Xiao-di1,TAO Fei1,ZHAO Dong1.Intensive Care Unit(ICU)1,Department of Microbial Room2, Foshan Chancheng Hospitsl of Guangdong Medical College,Foshan 528031,Guangdong,CHINA

Objective To explore the etiological distribution and drug resistance analysis of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit(ICU)in parts of Foshan,in order to guide rational use of drugs.MethodsAtotal of 182 patients of ventilator-associated pneumonia in ICU in parts of Foshan from 2012 to 2014 were enrolled in the study.Samples were collected from the patients using bronchoscopic brush,and pathogen culture was conducted for further analysis.Drug resistance analysis was performed using KB method.ResultsA toal of 163 strains were isolated from the patients,with Gram-negative bacteria accounting for 69.9%,Gram-positive bacteria for 22.7%and fungi for 7.4%.In the three years,the changes in the distribution of pathogens were no significant.The resistant rate ofAcinetobacter baumanniiwas significantly increased.ConclusionFrom 2012 to 2014,patients with ventilator-associated pneumonia showed no significant change in etiological distribution in parts of Foshan,but the drug resistance rates increased year by year.Patients should be treated empirically based on drug resistance analysis in clinical practice.

Ventilator-associatedpneumonia;Etiologicaldistribution;Drugresistanceanalysis;Bronchoscopy

R563.1

A

1003—6350（2015）11—1693—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0607

2014-11-19)

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（編號(hào)：2014AB001461）

黃響玲。E-mail：xiangzhu197028@163.com