劉云霞

(中山市東鳳人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 中山 528425)

腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕療效比較

劉云霞

(中山市東鳳人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 中山 528425)

目的 探討腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)不孕癥的臨床療效。方法對(duì)本院收治的70例子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)不孕癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各35例，觀(guān)察組給予腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組給予開(kāi)腹手術(shù)治療，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間為0.5～1.5年，比較兩組患者術(shù)后臨床癥狀的緩解率及治療后妊娠率、妊娠時(shí)間。結(jié)果兩組患者臨床癥狀緩解率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；妊娠率與R-AFS分期呈負(fù)相關(guān)(r=-4.02，P＜0.05)，即病情越重，妊娠率越低；觀(guān)察組總?cè)焉锫蕿?7.1%，明顯高于對(duì)照組的37.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組妊娠率隨著孕期時(shí)間的延長(zhǎng)越來(lái)越低，觀(guān)察組術(shù)后6個(gè)月時(shí)妊娠率為55.0%，明顯高于對(duì)照組的46.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論雖然兩種術(shù)式均可明顯改善患者臨床癥狀，但相較開(kāi)腹手術(shù)而言，腹腔鏡術(shù)后患者妊娠率較高，已婚未孕者選用腹腔鏡術(shù)式更符合需求，值得臨床推廣應(yīng)用。

子宮內(nèi)膜異位癥；不孕；腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；臨床療效

子宮內(nèi)膜異位癥是因子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植生長(zhǎng)于不正常的位置而引起的一種婦科疾病。隨著現(xiàn)今生活方式的改變，子宮內(nèi)膜異位癥患者越來(lái)越多，發(fā)病率有逐年遞增的趨勢(shì)。其發(fā)病與多種因素有關(guān)，較為公認(rèn)的致病機(jī)理為子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)[1-2]。本病常會(huì)導(dǎo)致輸卵管與周?chē)M織粘連影響撿拾卵母細(xì)胞或引起卵巢發(fā)生病變進(jìn)而影響排卵，最終導(dǎo)致女性發(fā)生不孕，故臨床中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜異位患者常常伴發(fā)不孕癥[3]。針對(duì)本病的治療方法多種多樣，較為常用的為藥物治療和手術(shù)治療[4]。我院應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥伴發(fā)不孕癥的患者進(jìn)行治療，獲得較為滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2011年4月至2013年4月本院收治的70例經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥伴發(fā)不孕癥患者，均簽署知情同意書(shū)，同意積極配合醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展相關(guān)診療工作。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為觀(guān)察組和對(duì)照組各35例，其中觀(guān)察組年齡25～34歲，平均(30.1±3.4)歲，不孕時(shí)間1～5年，平均(3.2±1.7)年，應(yīng)用1996年美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的EMT分期標(biāo)準(zhǔn)(R-AFS)：19例屬于Ⅰ期，9例屬于Ⅱ期，5例屬于Ⅲ期，2例屬于Ⅳ期；臨床癥狀：痛經(jīng)者23例，性交痛者14例，月經(jīng)紊亂者11例，慢性盆腔痛者9例。對(duì)照組年齡23～35歲，平均(31.7±3.1)歲，不孕時(shí)間2～7年，平均(4.1±2.3)年，R-AFS分期：17例屬于Ⅰ期，8例屬于Ⅱ期，7例屬于Ⅲ期，3例屬于Ⅳ期；臨床癥狀：痛經(jīng)者20例，性交痛者16例，月經(jīng)紊亂者13例，慢性盆腔痛者11例。兩組患者在年齡、不孕平均時(shí)間、R-AFS分期及臨床癥狀等一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均行院內(nèi)常規(guī)檢查，排除陰道炎及惡性腫瘤等手術(shù)禁忌證，術(shù)前先行腸道及陰道準(zhǔn)備，所有患者均采用全身麻醉方法。觀(guān)察組患者給予腹腔鏡手術(shù)治療，在全麻后行氣管插管以保持呼吸道通暢，采取頭低臀高平臥體位。術(shù)中采用標(biāo)準(zhǔn)三孔腔鏡操作方法，穿刺點(diǎn)分別為：第一穿刺點(diǎn)取臍下緣位置，首先刺入氣腹針以建立人工氣腹，維持腹內(nèi)壓力在15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，以便分離腹內(nèi)臟器與腹腔壁。而后在臍孔與雙側(cè)髂前上棘連線(xiàn)外1/3與內(nèi)2/3連線(xiàn)處做第二、三穿刺點(diǎn)，分別置入相關(guān)器材。置入器材后對(duì)患者盆腔進(jìn)行全面探盆，根據(jù)實(shí)際臨床情況采取不同的手術(shù)方法，其中包括卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)、粘連分離術(shù)、異位病灶電凝術(shù)等。對(duì)于卵巢囊腫的患者，應(yīng)用保守卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)其手術(shù)，首先分離囊腫粘連的組織以使囊腫徹底暴露，后應(yīng)用穿刺吸引器刺入囊腫體內(nèi)吸盡囊液，并反復(fù)清洗后夾持囊壁將其剝離出體外；對(duì)于盆腔粘連的患者，應(yīng)用粘連分離術(shù)以恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)；對(duì)于發(fā)生與卵巢或腹膜處的異位病灶，應(yīng)用異位病灶電凝術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)畢后止血、應(yīng)用甲硝唑等進(jìn)行盆腔沖洗后縫線(xiàn)關(guān)腹，根據(jù)患者臨床實(shí)際情況選擇應(yīng)用引流管。對(duì)照組患者則采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方法治療。兩組患者術(shù)后均給予院內(nèi)常規(guī)護(hù)理措施，并應(yīng)用抗感染藥物進(jìn)行治療，同時(shí)常規(guī)應(yīng)用孕三烯酮，1粒/次·3 d，服用時(shí)間為3個(gè)月，囑患者及早下床適量活動(dòng)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 術(shù)后所有患者均行0.5～1.5年的隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)，記錄兩組患者臨床癥狀，如痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)紊亂及慢性盆腔痛等的發(fā)生率，以及妊娠率及妊娠時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson分析方法進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床癥狀緩解情況比較 觀(guān)察組患者的痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)紊亂及慢性盆腔痛臨床癥狀緩解率分別為69.6%、71.4%、72.2%和66.7%，對(duì)照組則分別為65%、68.8%、69.2%和72.7%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.13、1.74、2.35、0.97，P> 0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后妊娠率比較 對(duì)按照R-AFS分期不同的患者進(jìn)行相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析得知妊娠率與分期呈負(fù)相關(guān)(r=-4.02，P＜0.05)，即病情越重，妊娠率越低。同時(shí)觀(guān)察組各型分期妊娠率均高于對(duì)照組，且觀(guān)察組總?cè)焉锫蕿?7.1%，明顯高于對(duì)照組的37.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.97，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后妊娠率比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段妊娠率比較 將隨訪(fǎng)時(shí)間分為＜6個(gè)月、6～12個(gè)月和>1年3個(gè)時(shí)間段，兩組患者妊娠率隨著受孕時(shí)間的增長(zhǎng)越來(lái)越低，同時(shí)兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的妊娠率較高，觀(guān)察組為55.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的46.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段妊娠率比較[例（%）]

3 討論

現(xiàn)今子宮內(nèi)膜異位癥在育齡婦女群中的發(fā)病率越來(lái)越高，逐漸受到醫(yī)生和患者的普遍重視[5]。且病情較輕的子宮內(nèi)膜異位癥者，僅需定期進(jìn)行復(fù)查，臨床中疾病若不發(fā)展可不用進(jìn)行治療；對(duì)于一部分已婚未育而病情較輕的患者而言，通過(guò)受孕、足月妊娠亦可使本病得到緩解，甚至完全痊愈[6]；但對(duì)于病情較重的患者而言，臨床中往往會(huì)伴發(fā)嚴(yán)重的諸如痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)紊亂、不孕及慢性盆腔痛等癥狀，故而應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效治療。

臨床中，對(duì)于本病的治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療兩種。藥物治療方法主要是應(yīng)用藥物抑制或?qū)孤殉舶l(fā)生周期性?xún)?nèi)分泌刺激，臨床中剛開(kāi)始應(yīng)用的藥物最通用的是睪丸酮類(lèi)雄性激素藥物，但往往因其副作用較大、效力不強(qiáng)，而逐漸摒棄；現(xiàn)今臨床常常應(yīng)用假孕療法及假絕經(jīng)療法，但此種治療方法僅能改善患者癥狀，很難達(dá)到根治目的，故在停藥之后本病復(fù)發(fā)性較大，且本種治療方法對(duì)于較大的內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)或囊腫，治療效果亦不佳[7]。而手術(shù)療法可較為徹底的清除異位內(nèi)膜，尤其是近年來(lái)腹腔鏡在婦科的應(yīng)用，獲得越來(lái)越好的治療效果，得到越來(lái)越多醫(yī)者和患者的認(rèn)同[8-9]。

在本研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式對(duì)于患者痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)紊亂及慢性盆腔痛臨床癥狀緩解率基本相同，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.34，P>0.05)，說(shuō)明兩種術(shù)式均能有效改善患者臨床癥狀；但對(duì)于R-AFS分期不同的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，妊娠率與R-AFS分期呈負(fù)相關(guān)(r=-4.02，P＜0.05)，即病情越重，妊娠率越低；同時(shí)觀(guān)察組總?cè)焉锫?7.1%明顯高于對(duì)照組的37.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.97，P＜0.05)，說(shuō)明觀(guān)察組所應(yīng)用的術(shù)式更有利于患者病情的恢復(fù)和臨床妊娠；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)可見(jiàn)，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，尤其是大于半年之后，妊娠率越來(lái)越低，結(jié)果顯示患者妊娠率最高時(shí)間段當(dāng)為術(shù)后半年之內(nèi)，這對(duì)于指導(dǎo)臨床受孕有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，兩種術(shù)式均可明顯改善患者臨床癥狀，但相較開(kāi)腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后妊娠率較高，對(duì)于已婚未孕的患者而言，選用本種術(shù)式更符合患者需求，故值得在臨床中進(jìn)一步開(kāi)展應(yīng)用。

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R711.71

B

1003—6350（2015）11—1680—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0601

2014-10-11)

中山市衛(wèi)生局資助課題（編號(hào)：2013J224）

劉云霞。E-mail：530859605@qq.com