成 欣，李云龍，楊國濤

(丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽 212300)

經(jīng)后側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折七例

成 欣，李云龍，楊國濤

(丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽 212300)

目的 探討脛骨平臺后外側(cè)骨折的治療方法及其療效。方法自2007年9月至2013年4月我院骨科共收治脛骨平臺后外側(cè)骨折患者7例，采用后側(cè)“S”形入路，切開復(fù)位斜“T”形鋼板內(nèi)固定方法治療。結(jié)果術(shù)后隨訪12～24個月，平均16個月。根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS功能評分方法進(jìn)行綜合評分，優(yōu)6例，良1例，總優(yōu)良率為100%。結(jié)論單純脛骨平臺后外側(cè)骨折是一種較少見的骨折，采用后側(cè)“S”形入路可充分暴露骨折并準(zhǔn)確復(fù)位，創(chuàng)傷小，療效滿意。

脛骨平臺后外側(cè)骨折；后側(cè)入路；內(nèi)固定

單純脛骨平臺后外側(cè)骨折在臨床上較少見，通常認(rèn)為其是膝關(guān)節(jié)遭受較小的屈曲外翻應(yīng)力造成的，骨折位于平臺后外側(cè)，由于該位置較深，且有腘血管、腓總神經(jīng)及其分支阻擋，顯露困難，手術(shù)并發(fā)癥較高，故不少學(xué)者對此處損傷建議不作處理。我院自2007年9月至2013年4月共收治7例型脛骨平臺后外側(cè)骨折患者，均采用后側(cè)“S”形入路，切開復(fù)位斜“T”形鋼板內(nèi)固定方法治療，經(jīng)隨訪臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男性3例，女性4例；年齡32～54歲，平均42歲；交通傷6例，重物砸傷1例。有2例合并腓骨小頭骨折，術(shù)前常規(guī)行X線及三維CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用俯臥位后路“S”形切口，切開皮膚、皮下，保護(hù)小隱靜脈，先從腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間進(jìn)入（見圖1），即可顯露腘肌上緣及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，切開后關(guān)節(jié)囊并對腘肌上緣稍做剝離即可顯露平臺后外側(cè)塌陷區(qū)，并可直視下將其復(fù)位至正常高度。由于后外側(cè)關(guān)節(jié)骨折塊較小，需以細(xì)克氏針固定有助于維持后外側(cè)關(guān)節(jié)面平整并防止其移位成為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，若骨缺損較多則需在關(guān)節(jié)面下方行游離植骨。少數(shù)患者膝下外側(cè)動脈位置較低，影響暴露及操作，需行結(jié)扎。然后從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭進(jìn)入，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向外側(cè)，即可顯露平臺關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)及腘肌，將腘肌用比目魚肌上緣從骨膜下作少許剝離，即可充分顯露平臺后內(nèi)側(cè)。兩入路通過腓腸肌內(nèi)側(cè)頭深部相通，提起腓腸肌內(nèi)側(cè)頭可很容易地將斜“T”形鋼板置于平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面下緣。牽開腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭可固定斜“T”形鋼板上緣橫形螺釘，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)可固定斜“T”形鋼板遠(yuǎn)端縱形螺釘（見圖2～圖5）。術(shù)畢逐層縫合切口，關(guān)節(jié)囊外置皮管引流一根。

圖1 術(shù)中對平臺后外側(cè)角的顯露

圖2 術(shù)前正位片

圖3 術(shù)前側(cè)位片

圖4 術(shù)后正位片

圖5 術(shù)后側(cè)位片

1.3 術(shù)后鍛煉 術(shù)后常規(guī)抬高患肢以消腫，膝關(guān)節(jié)通常屈曲10°～20°松馳后外側(cè)結(jié)構(gòu)，一般麻醉蘇醒后即鼓勵患者行股四頭肌肌力鍛煉及膝關(guān)節(jié)輕度被動屈伸功能鍛煉，術(shù)后第2天拔除引流管。拔管后即可進(jìn)行CPM功能鍛煉，2～3個月后開始部分負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，骨折均愈合，平均愈合時間為14周，無關(guān)節(jié)面繼發(fā)性塌陷，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形等并發(fā)癥。一年后按膝關(guān)節(jié)HSS評分，優(yōu)6例，良1例，總優(yōu)良率為100%。

3 討論

單純脛骨平臺后外側(cè)骨折是脛骨平臺骨折中損傷較少見的一種類型，通常認(rèn)為是遭受較小的屈曲外翻應(yīng)力所致。由于暴力較小，故腓骨小頭可完整或僅有部分損傷。如暴力進(jìn)一步增大，則將累及平臺前外側(cè)柱。由于該處解剖復(fù)雜，外側(cè)緣有腓總神經(jīng)及其分支腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，上緣有膝下外側(cè)動脈，內(nèi)側(cè)有腘血管及脛神經(jīng)，下方有脛前動脈及其返支，且血管分支壓力大，一旦損傷后出血洶涌，甚至可很快引起休克，后果嚴(yán)重。由于顯露困難且暴露范圍有限，無法置入合適的內(nèi)固定，故不少學(xué)者視之為相對手術(shù)禁區(qū)。膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究顯示在屈膝60°以上時，平臺的后1/3與股骨髁相接觸。我們認(rèn)為如果平臺塌陷引起的后傾角大于10°或者塌陷區(qū)占外側(cè)關(guān)節(jié)面1/3以上可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性不穩(wěn)，需手術(shù)治療。

后外側(cè)平臺骨折可合并交叉韌帶的損傷，對此合并傷處理尚有爭議，Mustonen等[1]認(rèn)為交叉韌帶實質(zhì)部斷裂一期修補(bǔ)效果不確切，故建議二期關(guān)節(jié)鏡下處理，并建議一期修復(fù)韌帶止點撕脫骨折。Siegler等[2]建議一期在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)交叉韌帶撕脫骨折。我們認(rèn)為平臺骨折合并交叉韌帶實質(zhì)部的斷裂很少見，一般均為撕脫骨折，且止點大多有骨膜相連，因此術(shù)中要注意對止點骨折塊骨膜保護(hù)，只要骨折復(fù)位及固定可靠，則撕脫骨折塊常常會較為牢固的卡壓于髁間棘而不需另做固定，我們在鋼板固定完成后常規(guī)以血管鉗探查交叉韌帶的穩(wěn)定性，若無明顯松動則不再另行固定，否則以鋼絲或螺釘固定。

夏江等[3]和胡勇等[4]通過尸體研究建議采用外側(cè)切口從腓總神經(jīng)及其分支腓腸外側(cè)皮神經(jīng)之間進(jìn)入，剝離比目魚肌腓骨近端及部分脛骨后外側(cè)起點，將其和腓腸肌外側(cè)頭一同牽向內(nèi)側(cè)，即可暴露深層的腘肌及其表面的腘血管神經(jīng)束。術(shù)中需部分切斷腘肌，且下方由于有脛前血管及其分支，故顯露有限。亦有主張截斷腓骨小頭進(jìn)行顯露，但創(chuàng)傷大，腓總神經(jīng)損傷率較高，腓骨頭打斷后影響了腓骨頭對外側(cè)平臺的支撐作用。且該處脛前或脛后血管分支壓力大，一旦損傷后出血洶涌可迅速引起休克。羅從風(fēng)等[5]采用后側(cè)倒“L”切口顯露平臺后方，對后外側(cè)采用開窗的方法顯露后外側(cè)塌陷，需借助術(shù)中透視確定后外側(cè)平臺恢復(fù)高度。Brenner等[6]采用后側(cè)“S”形切口，但在顯露后外側(cè)平臺時卻是采用切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后翻向外側(cè)或從腓腸肌外側(cè)頭外側(cè)進(jìn)入，同樣創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多。儲旭東等[7]建議采用腓骨小頭前方入路顯露平臺后外側(cè)髁骨折，但固定相對困難。與傳統(tǒng)的入路相比，我們采用后側(cè)“S”入路，該入路對后外側(cè)平臺暴露充分，無需顯露腓總神經(jīng)及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，亦無需顯露腘血管，操作簡單，安全可靠。

[1]Mustonen AO,Koivikko MP,Lindahl J,et al.MRI of acute menisca injury associated with tibial plateau fractures：prevalenee,type and location[J].AJRAm J Roentgenol,2008,4：1002-1009．

[2]Siegler J,Galissier B,Marcheix PS,et al.Percutaneous fixation of plateau fractures under arthroscopy：a medium term perspective[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2011,97(1)：44-50.

[3]夏 江,俞光榮,周家鈐,等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的解剖學(xué)研究與應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2010,28(4)：369-374.

[4]胡 勇,尹宗生,張 輝,等.累及后柱的脛骨平臺骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2012,32(12)：1138-1143.

[5]羅從風(fēng),陳 健,孫 輝.脛骨平臺后柱骨折的手術(shù)治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,9：804.

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R683.42

B

1003—6350（2015）11—1669—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0596

2014-8-10)

楊國濤。E-mail：13952895899@163.com