王大川，于穎娟

(綿陽市中心醫(yī)院普外科，四川 綿陽 621000)

鎖骨上側(cè)入路甲狀腺切除術(shù)與腔鏡手術(shù)治療甲狀腺效果比較

王大川，于穎娟

(綿陽市中心醫(yī)院普外科，四川 綿陽 621000)

目的 比較鎖骨上側(cè)入路甲狀腺切除術(shù)與完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)患者的臨床效果。方法納入2009年3月至2013年12月本院收治的167例需要施行甲狀腺切除術(shù)的患者，根據(jù)病情結(jié)合患者意愿分為兩組，分別采用鎖骨上側(cè)入路手術(shù)(n=99)和完全腔鏡手術(shù)(n=68)。觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量等各項(xiàng)指標(biāo)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后恢復(fù)及美容效果評價(jià)情況。結(jié)果①兩組患者術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡手術(shù)組切口長度明顯短于側(cè)入路手術(shù)組，但手術(shù)時(shí)間明顯長于腔鏡手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；②側(cè)入路手術(shù)組、腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.02%、1.47%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；③鎖骨上側(cè)入路組、完全腔鏡手術(shù)組術(shù)后平均住院時(shí)間分別為(5.4±1.1)d，(4.5±0.9)d，術(shù)后頸部外觀滿意度評分分別為(7.2±1.1)分，(8.7±0.7)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)鎖骨上側(cè)入路途徑行甲狀腺切除術(shù)是安全可行的，與腔鏡手術(shù)相比，適應(yīng)證擴(kuò)大，手術(shù)時(shí)間縮短，美容效果尚屬滿意。

甲狀腺切除術(shù)；鎖骨上側(cè)入路；腔鏡；美容效果

100多年以來甲狀腺手術(shù)方式變化甚小，傳統(tǒng)頸前橫切口入路切除方法延用至今，已經(jīng)非常成熟，手術(shù)安全性與有效性無庸質(zhì)疑，但會(huì)在頸部留下長4～6 cm的手術(shù)瘢痕[1-2]。甲狀腺疾病患者以中青年女性為主，她們非?？粗匦g(shù)后美觀，對頸部手術(shù)疤痕的擔(dān)憂甚至可以影響她們及時(shí)正確的選擇外科手術(shù)[3]。長久以來甲狀腺外科醫(yī)師一直致力于探索一種“不留疤痕的甲狀腺手術(shù)方式”[4]。腔鏡技術(shù)的發(fā)展給患者帶來更好的美容效果，但該手術(shù)一般適用于甲狀腺病變范圍較小的患者，而且在甲狀腺惡性疾病中的應(yīng)用一直存有爭議[5-6]。本研究通過比較鎖骨上側(cè)入路甲狀腺切除術(shù)與完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后美容效果評價(jià)等情況，旨在探討該入路在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的可行性及適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2013年12月間本院普外科收治的需要施行甲狀腺切除手術(shù)的患者167例，其中男性39例，女性128例，年齡20～73歲，平均45.6歲。側(cè)入路組納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)病變直徑＜6 cm或雙側(cè)病變＜9 cm[7]；腔鏡組納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)病變直徑＜3 cm或雙側(cè)病變直徑＜5 cm[8]。甲狀腺病變大小定義：若為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，以結(jié)節(jié)最大徑表示；若為多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺組織彌漫性腫大，則以甲狀腺最大橫徑表示。根據(jù)病情結(jié)合患者意愿分為兩組，分別采用鎖骨上側(cè)入路手術(shù)(n=99)及完全腔鏡手術(shù)(n=68)。排除既往有頸部手術(shù)史，以及需行大范圍頸部淋巴結(jié)清掃的患者。

1.2 手術(shù)方法 (1)鎖骨上側(cè)入路手術(shù)：全身麻醉，體位同傳統(tǒng)手術(shù)。切口選在患側(cè)或病變較大側(cè)，鎖骨上、胸鎖乳突肌后外緣，長4～6 cm。切開皮膚、皮下組織，于胸鎖乳突肌前緣打開頸筋膜，縱行切開帶狀肌，游離其與甲狀腺外科被膜間的疏松結(jié)締組織，顯露下方的甲狀腺外側(cè)面。沿腺體外緣小心離斷甲狀腺中靜脈，然后離斷甲狀腺上動(dòng)脈等上極血管，再緊貼下極真被膜離斷下極血管，將整個(gè)腺葉切除。若為雙側(cè)病變，在切除一側(cè)腺體后在拉鉤協(xié)助下則于帶狀肌下方向?qū)?cè)游離，顯露對側(cè)甲狀腺，必要時(shí)可橫斷部分頸前肌群增加視野。同法處理甲狀腺中靜脈及甲狀腺上、下極血管后將對側(cè)腺體切除[7]。(2)完全腔鏡手術(shù)：麻醉成功后，患者取仰臥位，頸肩部略墊高。胸骨前雙乳連線中點(diǎn)區(qū)域切10 mm皮膚切口，置入10 mm Trocar，注入CO2建立手術(shù)空間，壓力維持在6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于左右乳暈作5 mm切口，分別置入抓持鉗及超聲刀。內(nèi)鏡直視下超聲刀分離皮下疏松組織，范圍從甲狀軟骨到胸鎖乳突肌內(nèi)緣，切開頸白線，然后牽拉頸前肌群，暴露甲狀腺體，切除腺體。術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。將切除的甲狀腺組織送快速冰凍病理檢查，如為惡性，則改行開放性手術(shù)，行甲狀腺惡性腫瘤根治術(shù)。同法處理對側(cè)腺體。術(shù)畢生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，嚴(yán)格止血，創(chuàng)面噴生物蛋白膠，檢查無出血后縫合切口，放置硅膠引流管負(fù)壓吸引[8-9]。

1.3 療效評價(jià) 評價(jià)指標(biāo)有：①術(shù)中情況：切口長度、失血量、手術(shù)時(shí)間；②手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況：喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下，以及切口內(nèi)出血、血腫和感染等[10]；③術(shù)后恢復(fù)情況：以手術(shù)后住院天數(shù)來表示；④術(shù)后頸部外觀滿意度評分：采用數(shù)字評分法，取0～10之間的整數(shù)分別代表不同的滿意度，0代表非常不滿意，10代表非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較 兩組患者的性別、手術(shù)方式及術(shù)后病理結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而年齡比較則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2.2 兩組患者的術(shù)中情況比較 兩組患者的術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在切口長度方面，完全腔鏡手術(shù)組采用胸乳路徑，頸前區(qū)不留有切口瘢痕，明顯優(yōu)于鎖骨上側(cè)入路手術(shù)組，但側(cè)入路手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于腔鏡手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別 切口長度(cm)失血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)鎖骨上側(cè)入路組(n=99)完全腔鏡手術(shù)組(n=68)t值P值6.2±1.1 0 45.628 0.000 10.8±6.3 9.2±5.6 0.040 0.841 68.6±17.1 120.9±26.3 -9.889 0.000

2.3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較 側(cè)入路手術(shù)組和完全腔鏡手術(shù)組分別發(fā)生2例、l例喉返神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為術(shù)后聲嘶，經(jīng)過對癥處理后均恢復(fù)，未發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷等情況。兩組均無喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下，以及切口內(nèi)出血、血腫和感染等情況發(fā)生。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.02%(2/99)、1.47%(1/68)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.069，P>0.05)。

2.4 術(shù)后恢復(fù)及美容效果 鎖骨上側(cè)入路組、完全腔鏡手術(shù)組術(shù)后平均住院時(shí)間分別為(5.4±1.1)d，(4.5±0.9)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.852，P=0.077)。鎖骨上側(cè)入路組、完全腔鏡手術(shù)組術(shù)后頸部外觀滿意度評分分別為(7.2±1.1)分和(8.7±0.7)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.698，P=0.090)。

3 討論

本研究介紹了經(jīng)鎖骨上側(cè)入路行甲狀腺手術(shù)的方法，并將其與完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果表明，腔鏡手術(shù)組患者采用胸乳路徑，頸前區(qū)不留有切口瘢痕，在切口長度方面明顯優(yōu)于側(cè)入路手術(shù)組患者。然而，腔鏡手術(shù)適應(yīng)證目前尚存爭議，仍要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，一方面需要患者有較為強(qiáng)烈的美容要求，主動(dòng)要求接受腔鏡手術(shù)，另一方面病變大小也很重要。Miccoli等[11]認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)結(jié)節(jié)最大直徑應(yīng)＜3 cm，且結(jié)節(jié)所在腺葉體積應(yīng)＜25 ml。本研究中，經(jīng)腔鏡處理的病變大小介于1～5 cm，明顯小于經(jīng)側(cè)入路組可進(jìn)行手術(shù)的l～9 cm范圍。我們在對側(cè)入路手術(shù)組的切口長度進(jìn)行進(jìn)一步分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，78.8%(78/99)的甲狀腺手術(shù)可以通過≤5 cm的切口完成，其適應(yīng)證較腔鏡手術(shù)明顯擴(kuò)大。此外，對兩者術(shù)中失血量經(jīng)分析差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以，側(cè)入路手術(shù)還具有一定的微創(chuàng)效果。值得注意的是，對于結(jié)節(jié)或甲狀腺體積較大及甲狀腺惡性疾病需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病例，傳統(tǒng)頸前切口手術(shù)仍占據(jù)著不可替代的地位[15]。在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)根據(jù)患者不同病情及不同需要，在各種手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)，靈活選擇甲狀腺手術(shù)方式。

甲狀腺血液循環(huán)豐富、側(cè)支循環(huán)較多，手術(shù)視野清晰是順利手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)鎖骨上側(cè)入路，甲狀腺上、下極血管顯露較好。如果對側(cè)也有需要切除的病變，在拉鉤協(xié)助下于帶狀肌下方向?qū)?cè)游離即可顯露對側(cè)甲狀腺，必要時(shí)還可橫斷部分頸前肌群增加視野[12]。研究結(jié)果顯示，側(cè)入路手術(shù)組和完全腔鏡手術(shù)組術(shù)后分別發(fā)生2例、l例暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，兩組均未出現(xiàn)大出血、切口血腫、甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，這與以往傳統(tǒng)手術(shù)神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生率報(bào)道相一致[13-14]，提示鎖骨上側(cè)入路甲狀腺切除術(shù)與完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)均是安全的手術(shù)方法。

在術(shù)后恢復(fù)方面，兩組術(shù)后平均住院時(shí)間分別為(5.4±1.1)d，(4.5±0.9)d，考慮是由于側(cè)入路手術(shù)組切口較小(78.8%≤5 cm)，4～5 d內(nèi)即可得到很好的恢復(fù)，故與腔鏡組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后頸部外觀滿意度評分差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，采用經(jīng)鎖骨上側(cè)入路，不需結(jié)扎頸前靜脈和橫斷頸前肌群，加之切口較小且進(jìn)行皮內(nèi)縫合，最大限度的減少了切口下靜脈回流障礙、瘢痕形成的發(fā)生[7]。此外，還可能與手術(shù)方式是根據(jù)病情結(jié)合患者意愿選擇的有關(guān)，選擇腔鏡手術(shù)的患者美容需求更高，而側(cè)入路患者本身對切口外觀的要求可能沒有積極選擇腔鏡手術(shù)的患者高。

綜上所述，經(jīng)鎖骨上側(cè)入路途徑行甲狀腺切除術(shù)是安全可行的，與腔鏡手術(shù)相比，適應(yīng)證擴(kuò)大，手術(shù)時(shí)間縮短，美容效果尚屬滿意。

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Comparative study of supraclavicular lateral approach and endoscopic approach for thyroidectomy.

WANG Da-chuan,YU Ying-juan.Department of General Surgery,Mianyang Central Hospital,Mianyang 621000,Shichuan, CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of supraclavicular lateral approach and endoscopic approach for thyroidectomy.MethodsA total of 167 patients with thyroid diseases who were admitted to our hospital from March 2009 to December 2013 were allocated to two groups according to patients'condition and willing：supraclavicular lateral approach group(n=99)and endoscopic approach group(n=68).Surgery time,length of incision,intraoperative blood loss,incidence of complications,postoperative recovery and cosmetic result between two groups were compared.Results①The difference between intraoperative blood loss of the two groups was not statistically significant(P>0.05). The length of incision in endoscopic approach group was significantly shorter than that in supraclavicular lateral approach group,while surgery time in endoscopic approach group was longer than that in supraclavicular lateral approach group. The differences were both statistically significant(P＜0.05).②The incidence of complications were 2.02%,1.47%respectively in supraclavicular lateral approach group and endoscopic approach group,and the difference was not statistically significant(P>0.05).③Mean length of stay in supraclavicular lateral approach group and endoscopic approach group were (5.4±1.1)days and(4.5±0.9)days respectively,and satisfactory scores of neck appearance were(7.2±1.1)and(8.7±0.7)respectively.Both of the differences were not statistically significant(P>0.05).ConclusionThe supraclavicular lateral approach is a safe and feasible approach for thyroidectomy.It holds the advantages of extensive indication,short surgery time and acceptable cosmetic result compared with endoscopic approach.

Thyroidectomy;Supraclavicular lateral approach;Endoscopic approach;Cosmetic result

R653

A

1003—6350（2015）11—1666—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0595

2014-09-23)

王大川。E-mail：myzxyywangdc@163.com