鮑俊初，李章柱，黃嘉成，杜緒倉，張 弦，張翔鳴

(1.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518105；2.鄆城縣人民醫(yī)院CT室，山東 鄆城 274700)

腹膜后神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)特征及診斷價值

鮑俊初1，李章柱2，黃嘉成1，杜緒倉1，張 弦1，張翔鳴1

(1.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518105；2.鄆城縣人民醫(yī)院CT室，山東 鄆城 274700)

目的 探討腹膜后神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)特征，提高CT診斷水平。方法回顧性分析7例病理證實并有完整CT圖像的患者資料，所有患者均行平掃及增強掃描，5例進行多平面重建，分析其影像表現(xiàn)及強化特征。結(jié)果7例腹膜后神經(jīng)鞘瘤全部單發(fā)，最大徑平均約5.7 cm，病灶呈類圓形，其中有分葉2例，出現(xiàn)鈣化2例。增強掃描均為門脈期強化值最高，延遲期則緩慢下降。結(jié)論螺旋CT平掃加多期增強可對腹膜后神經(jīng)鞘瘤進行初步診斷，多平面重建能提供更多診斷信息。

神經(jīng)鞘瘤；腹膜后；計算機體層攝影

腹膜后神經(jīng)鞘瘤較少見，起源于神經(jīng)鞘膜雪旺氏細胞，隨著近年來CT廣泛應(yīng)用，對腹膜后神經(jīng)鞘瘤的認識逐步提高，也有相關(guān)的文獻報道。本文旨在回顧性分析神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)，提高CT對腹膜后神經(jīng)鞘瘤的正確診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年6月至2014年5月經(jīng)手術(shù)病理證實的腹膜后神經(jīng)鞘瘤7例，男性2例，女性5例；年齡最大71歲，最小23歲，平均49歲，其中腹部不適2例，5例無任何癥狀，為體檢時發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法 掃描儀器為siemens SOMATOM Definition Flash掃描儀和siemens sensition 64掃描儀。準直器寬度為7 mm，曝光條件120 kV，100～250 mA，開啟實時動態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)。螺距1.0～1.5，螺旋掃描后拆分后層厚為7 mm。所有患者均行三期掃描，對比劑用量為80～100 ml，流速3.5 ml/s，注射對比劑動脈期延遲時間應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，70～80 s行門脈期掃描，延遲期120～300 s行延遲掃描。其中5例進行了冠狀位重建，重建層厚2 mm，重建后圖像傳至FUJI FILM工作站上進行測量。由兩名高年資影像科醫(yī)生測量病灶大小、病灶的CT值等，觀察CT表現(xiàn)特征，結(jié)果一致時采用，不一致時協(xié)商一致后采用。

2 結(jié) 果

本組7例病灶均位于脊柱周圍，其中脊柱左右各3例，位于脊柱前腹主動脈分叉下1例，最大病灶約7.5 cm×7.4 cm×8.0 cm，最小病灶約1.8 cm×1.8 cm× 2.6 cm。本組所有病灶中平掃最低CT值12 Hu，最高CT值(非鈣化區(qū))47 HU。病灶低密度區(qū)強化程度都較高密度區(qū)強化程度為低(圖1～圖4)，病灶于門脈期強化程度為最高，于延遲期逐漸減弱。所有病灶在橫斷位上呈類圓形，2例于冠狀位重建顯示不規(guī)則形；2例有分葉(圖5)，邊緣光整，周圍骨質(zhì)無吸收或破壞；周圍組織器官受壓移位的有2例，與周圍骨質(zhì)接觸的有3例，但是均無骨質(zhì)破壞或吸收，2例出現(xiàn)鈣化(圖6)，1例為散在點狀鈣化，1例為點條狀鈣化。平掃顯示密度均勻3例，密度不均勻4例。3例密度均勻病灶中1例三期掃描均均一強化；2例于靜脈期、延遲期呈均勻強化改變。4例密度不均勻病灶中2例平掃可見囊性改變；有6例是以邊緣明顯強化為特征(圖7)，1例是由中央向周圍逐漸強化改變。

圖1 平掃類圓形稍低不均勻密度影，邊緣鈣化，中央呈低密度改變，位于脊柱前，左側(cè)髂總動脈移位；圖2 動脈期，壁輕度強化，中央低密度部分未見強化；圖3 門脈期，壁明顯強化，強化程度較低密度部分為高；圖4 延遲期，周圍強化程度較同層門脈期為低；圖5 冠狀位重建，病灶呈分葉型改變，壁鈣化，周圍血管受壓移位，中央部分未見明顯強化，邊緣呈明顯不均勻強化；圖6 圓形混雜密度影，邊緣不規(guī)則鈣化，可見低密度區(qū)及邊緣高密度區(qū)；圖7 動脈期不均勻強化

3 討論

3.1 腹膜后神經(jīng)鞘瘤的一般情況 神經(jīng)鞘瘤為神經(jīng)來源的外周神經(jīng)腫瘤，多位于腹膜后神經(jīng)干走行區(qū)域，發(fā)生于腹膜后的神經(jīng)鞘瘤多為良性，腫瘤生長緩慢，多無神經(jīng)功能障礙，預(yù)后好，腹膜后神經(jīng)鞘瘤理化檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。因腹膜后結(jié)構(gòu)松散，于臨床上多無明顯陽性表現(xiàn)，一般體檢發(fā)現(xiàn)，或因腫瘤生長大壓迫周圍結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀就診。在治療上，大多數(shù)手術(shù)后能獲根治。各種影像檢查的充分應(yīng)用，能在術(shù)前明確定位，因為缺少特異征象，定性診斷較為困難。神經(jīng)鞘瘤孤立生長，有完整包膜可有囊變、壞死及鈣化。光鏡下以鞘細胞為主要成分，可分為兩種不同形態(tài)的結(jié)構(gòu)，即AntoniA區(qū)和AntoniB區(qū)，AntoniA區(qū)細胞豐富，由梭形細胞構(gòu)成，細胞境界不清楚，排列成柵欄裝、叢狀、編織狀、漩渦狀，或觸覺樣小體。AntoniB區(qū)細胞稀疏，排列無序，細胞呈梭形、卵圓形、星狀或小淋巴細胞狀，疏松的排列在水腫和黏液樣脊柱中。臨床上男女發(fā)病統(tǒng)計結(jié)果不一[1-2]，臨床表現(xiàn)隱匿，多以體檢或腹部臟器受壓而檢查發(fā)現(xiàn)病灶。

3.2 腹膜后神經(jīng)鞘瘤形態(tài)及周圍毗鄰情況 本組7例患者病灶均呈類圓形，橫斷位出現(xiàn)分葉1例，1例橫斷面呈類圓形，于冠狀位清晰顯示其呈分葉改變。另5例橫斷面顯示為類圓形，冠狀位顯示其也呈類圓形改變。對于周圍器官或組織壓迫情況，橫斷位和冠狀位為手術(shù)治療提供更多診斷信息。本組病例中有3例與骨質(zhì)關(guān)系密切，但是均無明顯骨質(zhì)吸收壓迫征象，這可能和腹膜后腔隙松散有關(guān)。冠、矢狀位結(jié)合觀察可以明確、清晰地顯示周圍情況。本組病例中有5例表現(xiàn)為周圍器官或組織受壓，但是周圍軟組織是否受壓變形移位，和腫瘤大小不一定相關(guān)，1例最小病灶的橫徑約2.6 cm，位于左腰大肌旁，腰大肌受壓明顯，病灶呈類圓形改變。1例位于右肝腎間隙內(nèi)，病灶橫徑4.6 cm，但是周圍器官或組織無受壓表現(xiàn)，而病灶呈明顯分葉改變。分析其形態(tài)特點，腫瘤是否分葉可能和腫瘤的生長特點相關(guān)，而不一定和大小相關(guān)。周圍組織是否受壓，與其生長部位及大小相關(guān)。

3.3 腹膜后神經(jīng)鞘瘤的密度及增強情況 病灶在CT平掃上表現(xiàn)密度均勻或不均勻。平掃為均勻密度的有3例，可能為AntoniA區(qū)和AntoniB區(qū)細胞分區(qū)不明顯，相互交叉，CT平掃無法顯示其密度的差別。動脈期、門脈期及延遲期始終為均勻強化的1例，最終其強化前后密度差值超過30 HU。在動脈期、門脈期及延遲期都出現(xiàn)不均勻強化的2例。不均勻強化病灶的高強化區(qū)內(nèi)，在動脈期表現(xiàn)為輕度強化，門脈及延遲期則出現(xiàn)明顯強化，最終強化程度均超過30 HU。在4例平掃不均勻密度的患者中2例出現(xiàn)鈣化，但是鈣化沒有一定規(guī)律，1例為內(nèi)在散在鈣化灶，鈣化灶稍多，中心及邊緣均可出現(xiàn)鈣化灶；另1例鈣化少，位于邊緣。2例有鈣化灶的病灶中平掃均能明顯區(qū)分腫瘤的高密度區(qū)及低密度區(qū)，在高密度區(qū)都是明顯強化，強化程度也高于低密度區(qū)。另2例平掃密度不均勻，無鈣化灶，平掃能清晰分辨出高密度區(qū)和低密度區(qū)。在增強過程中其強化也是高密度區(qū)強化明顯，低密度區(qū)強化較弱，與樓儉茹等[3]報道相同。所有病灶在三期增強掃描時，都是以門脈期CT值最高。

3.4 腹膜后神經(jīng)鞘瘤與腹膜后其他腫瘤的鑒別 腹膜后間隙較大，其內(nèi)結(jié)構(gòu)松散，可有多種組織來源，如結(jié)締組織的筋膜、脂肪、神經(jīng)、血管肌肉及胚胎殘留組織的非器官源性腫瘤。而胚胎和神經(jīng)源性腫瘤多為良性，間葉組織發(fā)生的腫瘤多為惡性[4]。對于腹膜后神經(jīng)源性腫瘤，主要來源于神經(jīng)鞘及神經(jīng)束衣、交感神經(jīng)節(jié)、副神經(jīng)節(jié)等。副神經(jīng)節(jié)瘤主要表現(xiàn)為軟組織腫塊，邊緣清楚，可有鈣化壞死，增強掃描其明顯強化，強化程度遠較神經(jīng)鞘瘤明顯。節(jié)細胞神經(jīng)瘤表現(xiàn)為軟組織腫塊，呈偽足性生長，包繞血管，但無侵犯血管征象，可見點狀鈣化灶，少有囊變壞死，多為均勻輕度進行性強化[5]。神經(jīng)母細胞瘤多以幼兒多見，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，常見囊變壞死，可見斑狀及砂礫樣鈣化，增強掃描成混雜強化改變。神經(jīng)纖維瘤呈稍低密度改變，密度不均，可有壞死，多發(fā)、多房為其特征，增強掃描其呈不規(guī)則強化。每種神經(jīng)源腫瘤有一定的影像學特征，但是表現(xiàn)相互交叉，所以鑒別困難。腹膜后其他組織來源腫瘤在影像表現(xiàn)上與神經(jīng)源腫瘤鑒別也較為困難，如間葉組織來源的腫瘤，軟組織腫塊密度不均，可見出血、囊變，囊變周圍可見結(jié)節(jié)樣突起，邊緣可見鈣化，腫瘤實性部分明顯強化。胃腸道外間質(zhì)瘤軟組織腫塊邊緣光整清晰，密度不均勻，可見鈣化或囊變，增強掃描其明顯強化及小血管影。

總之，腹膜后神經(jīng)鞘瘤平掃多呈類圓形，部分有分葉征；其內(nèi)密度均勻或不均勻，可出現(xiàn)鈣化。增強掃描，動脈期門脈期逐漸明顯不均勻強化，高密度區(qū)強化程度較低密度區(qū)強化明顯，三期掃描中，門脈期強化最高，后逐漸下降；三維重建可以更清楚地觀察病灶形態(tài)及周圍器官受壓情況。CT平掃、三期增強掃描加多平面重建，對診斷神經(jīng)鞘瘤有較高的診斷價值。

[1]Kim SH,Choi BI,Han MC,et al.Retroperitoneal neurilemoma：CT and MR findings[J].AJR Am J Roentgenol,1992,159(5)：1023-1026.

[2]陸偉忠,錢林清,付引弟.腹膜后良性神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)分析[J].醫(yī)學影像學雜志,2011,21(7)：1042-1044.

[3]樓儉茹,鄭田玲,彭 麗,等.腹膜后良性神經(jīng)鞘瘤的影像學特征[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2012,20(8)：596-599.

[4]童明敏,史玉振,田 迎,等.腹膜后原發(fā)少見腫瘤的CT表現(xiàn)及其診斷價值[J].臨床放射學雜志,2012,31(3)：374-379.

[5]郭學軍,劉鵬程,王成林,等.腹膜后節(jié)細胞神經(jīng)瘤的影像學表現(xiàn)與病理分析[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2009,25(8)：1443-1446.

CT features and diagnostic value of retroperitoneal schwannomas.

BAO Jun-chu1,LI Zhang-zhu2,HUANG Jia-cheng1,DU Xu-cang1,ZHANG Xian1,ZHANG Xiang-ming1.1.Department of Radiology,Songgang People's Hospital,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA;2.Department of CT,Yuncheng People's Hospital,Yuncheng 274700, Shandong,CHINA

Objective To investigate the CT features of retroperitoneal schwannomas so as to improve CT diagnosis.MethodsA retrospective analysis of 7 cases with pathological findings and complete CT images were analyzed.All patients were performed plain and enhanced scan,among which five were performed multi-planar reconstruction.Then performances and enhanced imaging characteristics were analyzed.ResultsThe 7 cases of retroperitoneal schwannomas were all single,with an average of maximum diameter about 5.7 cm,round lesions.Two of them were lobulated.Calcifications were found in 2 cases.In terms of enhanced scan,highest value was found in portal phase,and the slow decline was found in the delay phase.ConclusionSpiral CT scan and multi-phase enhancement can provide preliminary diagnosis on retroperitoneal schwannomas,and multi-planar reconstruction can provide more diagnostic information.

Schwannoma;Retroperitoneal;Computed tomography

R730.264

A

1003—6350（2015）11—1619—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0579

2014-08-20)

鮑俊初。E-mail：shzhbjc@sina.com