蔡云亮，李安學(xué)，李文兵，朱 紅，黃 靜

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518172)

七氟醚在不同麻醉深度下對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

蔡云亮，李安學(xué)，李文兵，朱 紅，黃 靜

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518172)

目的 分析七氟醚在不同麻醉深度下對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選擇于2013年10月至2014年10月間在本院接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各60例，觀察組接受高濃度七氟醚麻醉(3%～5%，維持患者BIS值35～45)，對(duì)照組接受低濃度七氟醚麻醉(1%～2%，維持患者BIS值50～60)。比較兩組患者的認(rèn)知功能、血清炎癥因子及神經(jīng)組織蛋白質(zhì)S100水平等差異。結(jié)果(1)認(rèn)知功能：觀察組患者接受高濃度七氟醚麻醉后1 d、7 d的認(rèn)知功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；(2)炎癥因子：觀察組患者接受高濃度七氟醚麻醉后7 d的血清白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；(3)神經(jīng)組織蛋白質(zhì)S100：觀察組患者接受高濃度七氟醚麻醉后1 d、7 d的血清S100β蛋白水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論七氟醚深麻醉有助于減少對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的損傷，降低全身炎癥因子及S100β蛋白水平。

腹腔鏡手術(shù)；七氟醚；認(rèn)知功能；神經(jīng)組織蛋白質(zhì)S100

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者術(shù)后早期較為突出的問(wèn)題，有文獻(xiàn)報(bào)道老年患者非心臟手術(shù)后1周內(nèi)POCD的發(fā)生率為高達(dá)47%，老年認(rèn)知功能障礙因其可能發(fā)展為老年性癡呆而備受關(guān)注[1]。目前有研究認(rèn)為七氟醚吸入麻醉與POCD有關(guān)，且不同麻醉深度對(duì)POCD的發(fā)生率有不同影響[2]，但是尚未見(jiàn)到在七氟醚吸入麻醉中，不同麻醉深度對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究報(bào)道。本次研究主要分析七氟醚在不同麻醉深度下對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2013年10月至2014年10月間在我院普通外科(肝膽外科、胃腸外科)和婦科擇期行腹部腹腔鏡手術(shù)患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；ASAⅠ～Ⅲ。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并腎功能損害、肝功能損害、有神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病史，長(zhǎng)期服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能藥物(如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥等)的患者，嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙、以及愿意或不能完成神經(jīng)精神功能測(cè)試的患者。按照隨機(jī)數(shù)表法將所有入組患者分為兩組，每組各60例，對(duì)照組接受高濃度七氟醚麻醉(3%～5%，維持患者BIS值35～45)，其中男性32例，女性28例，年齡60～78歲，平均(69.69±7.11)歲；觀察組接受低濃度七氟醚麻醉(1%～2%，維持患者BIS值50～60)，其中男性31例，女性29例，年齡60～77歲，平均(69.71±7.05)歲。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后均開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓，連接心電圖及血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，行氣管插管并妥善固定、連接呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，PETCO235～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。兩組患者術(shù)中均吸入七氟醚維持麻醉，間斷按需要靜注維庫(kù)溴銨維持肌松和麻醉鎮(zhèn)痛藥物芬太尼。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(型號(hào)：BIS，Aspect Medical，美國(guó))值調(diào)整兩組患者七氟醚的吸入濃度維持目標(biāo)麻醉深度，使對(duì)照組患者BIS值維持在50～60，而觀察組患者BIS值維持在35～45。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE量表)，對(duì)患者手術(shù)前、后(1 d、7 d)的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力等，總分30分，≤23分為判斷認(rèn)知功能損害的指標(biāo)，分值越高、認(rèn)知功能越強(qiáng)。

1.3.2 炎癥因子水平 在手術(shù)前及術(shù)后3 d，均抽取患者外周靜脈血5 ml，采用ELISA法測(cè)定其中炎癥因子水平，具體包括白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.3.3 血清神經(jīng)組織蛋白質(zhì)S100 在手術(shù)前、后(1 d，7 d)均抽取患者外周靜脈血5 ml，采用ELISA法測(cè)定其中血清神經(jīng)組織蛋白質(zhì)S100(S100β蛋白)含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的認(rèn)知功能比較 術(shù)前兩組患者的認(rèn)知功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者的認(rèn)知功能水平明顯低于術(shù)前，且觀察組患者接受高濃度七氟醚麻醉后的認(rèn)知功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者采用不同七氟醚麻醉深度前后的MMSE評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者采用不同七氟醚麻醉深度前后的MMSE評(píng)分比較(±s，分)

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 7 d觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)t值P值26.82±2.18 27.04±2.43 0.483 >0.05 25.17±2.13 22.04±1.76 5.281＜0.05 26.51±2.33 24.91±2.01 5.291＜0.05

2.2 兩組患者的炎癥因子水平比較 術(shù)前兩組患者的血清炎癥因子水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者接受低濃度七氟醚麻醉后的血清IL-10、TNF-α、CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的血清神經(jīng)組織蛋白質(zhì)S100比較 術(shù)前兩組患者的血清S100β蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者接受低濃度七氟醚麻醉后的血清S100β蛋白水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者采用不同七氟醚麻醉深度前后的炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者采用不同七氟醚麻醉深度前后的炎癥因子水平比較(±s)

組別 術(shù)前術(shù)后7 d觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)t值P值IL-10(μg/L) 15.17±2.09 14.82±2.37 0.342 >0.05 TNF-α(pg/ml) 14.28±4.71 14.31±3.92 0.398 >0.05 CRP(mg/L) 37.11±6.32 37.27±7.32 0.527 >0.05 IL-10(μg/L) 32.62±5.38 49.27±7.02 6.483＜0.05 TNF-α(pg/ml) 22.01±4.95 29.63±5.71 5.938＜0.05 CRP(mg/L) 46.73±7.12 63.31±9.38 7.331＜0.05

表3 兩組患者采用不同七氟醚麻醉深度前后的血清S100β蛋白含量比較(±s，ng/L)

表3 兩組患者采用不同七氟醚麻醉深度前后的血清S100β蛋白含量比較(±s，ng/L)

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 7 d觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)t值P值473.17±78.63 491.25±73.59 0.183 >0.05 608.27±85.21 879.37±112.71 6.294＜0.05 576.72±84.39 783.26±102.18 7.052＜0.05

3 討 論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)認(rèn)知功能改變，可導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多，嚴(yán)重時(shí)甚至影響病人出院后的生活質(zhì)量[3]。POCD對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)是可逆的，但仍有少數(shù)患者存在長(zhǎng)期甚至永久的認(rèn)知功能障礙[4]。POCD的發(fā)病機(jī)制尚未明了，目前公認(rèn)的危險(xiǎn)因素之一是高齡，據(jù)統(tǒng)計(jì)老年患者術(shù)后1周POCD的發(fā)生率在60～69歲為23%，>70歲為29%，可見(jiàn)在老年手術(shù)患者中POCD研究具有現(xiàn)實(shí)意義。

七氟醚是一種新型鹵代羥基醚類吸入全身麻醉藥，血/氣分配系數(shù)低并兼有肌松作用。七氟醚因其高效、安全，可準(zhǔn)確調(diào)節(jié)和控制麻醉深度等優(yōu)勢(shì)廣泛用于臨床麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。Le Freche等[5]的研究顯示，七氟烷在不同麻醉深度下對(duì)患者術(shù)后POCD發(fā)生的影響不盡相同，麻醉偏淺時(shí)POCD發(fā)生率更高，但是這一研究仍停留在動(dòng)物研究階段。本次研究將七氟醚麻醉對(duì)患者的認(rèn)知功能影響應(yīng)用于臨床，以老年腹腔鏡手術(shù)患者作為研究主體，重點(diǎn)比較不同七氟醚麻醉深度下老年患者的認(rèn)知功能情況。從MMSE量表所得的宏觀認(rèn)知功能水平可知，深麻醉下老年患者的術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能評(píng)分更高，提示深麻醉對(duì)老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能具有保護(hù)作用，但是具體機(jī)制未知[6-7]。

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療手段，手術(shù)應(yīng)激尤其是腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者的刺激較大，可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)、產(chǎn)生過(guò)量炎癥細(xì)胞因子，炎癥因子水平的高低與患者的術(shù)后認(rèn)知功能具有直接的關(guān)系。Güler等[8]的研究顯示，外科手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者，其體內(nèi)各項(xiàng)炎癥因子水平較一般患者高，提示炎癥應(yīng)激狀態(tài)參與了患者手術(shù)后認(rèn)知功能損傷的過(guò)程。七氟醚作為臨床最常用的吸入性麻醉藥物，具有一定程度的抗氧化及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用，上述研究比較了不同濃度七氟烷對(duì)老年患者的圍術(shù)期炎癥因子水平影響，結(jié)果顯示術(shù)前兩組患者炎癥作用水平無(wú)差異，術(shù)后觀察組患者的IL-10、TNF-α、CRP等炎癥因子水平明顯較低。CRP是反映機(jī)體炎癥損傷的最直觀因子，與機(jī)體炎癥水平呈正比；TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞分泌的促炎因子，可以促進(jìn)炎性介質(zhì)產(chǎn)生；IL-10是機(jī)體最主要的炎癥因子之一，可以進(jìn)一步促進(jìn)CRP分泌，加重炎癥反應(yīng)[9-10]。上述結(jié)果提示七氟醚深麻醉可以抑制全身炎癥反應(yīng)，可能是保護(hù)患者認(rèn)知功能的內(nèi)在機(jī)制之一。

S100β蛋白主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及施萬(wàn)細(xì)胞中，可以影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)增殖及分化，并對(duì)維持鈣穩(wěn)態(tài)及學(xué)習(xí)記憶等均有一定作用，可作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生化標(biāo)志物[11]。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷時(shí)S100β蛋白滲出并進(jìn)入腦脊液，經(jīng)血腦屏障最終進(jìn)入血液導(dǎo)致其血清水平上升，故患者的血清S100β蛋白濃度一定程度上可以反應(yīng)患者的中樞神經(jīng)損傷，并預(yù)測(cè)損傷程度及預(yù)后[12-13]。上述研究比較了在不同麻醉深度下患者的血清S100β蛋白水平變化，結(jié)果顯示在術(shù)前兩組患者血清S100β蛋白濃度較低，術(shù)后均呈上升趨勢(shì)，但是觀察組患者的S100β蛋白水平絕對(duì)值仍明顯低于對(duì)照組。提示老年患者在腹腔鏡手術(shù)麻醉后均伴有不同程度的腦損傷，但是在七氟醚淺麻醉下腦損傷更為嚴(yán)重。

綜上所述，七氟醚深麻醉有助于減少對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的損傷，降低全身炎癥因子及S100β蛋白水平。

[1]An JX,Fang QW,Huang CS,et al.Deeper total intravenous anesthesia reduced the incidence of early postoperative cognitive dysfunction after microvascular decompression for facial spasm[J].J NeurosurgAnesthesiol,2011,23(1)：12-17.

[2]Deepak TS,Vadlamani S,Kumar KS,et al.Post-operative cognitive functions after general anesthesia with sevoflurane and desflurane in South Asian elderly[J].Middle East J Anaesthesiol,2013,22(2)：143-148.

[3]Kalimeris K,Kouni S,Kostopanagiotou G,et al.Cognitive function and oxidative stress after carotid endarterectomy：comparison of propofol tosevoflurane anesthesia[J].J Cardiothorac Vasc Anesth, 2013,27(6)：1246-1252.

[4]陳貴珍,魯開(kāi)智,王恩琴,等.七氟醚與異丙酚對(duì)老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(17)：2287-2289.

[5]Le Freche H,Brouillette J,Fernandez-Gomez FJ,et al.Tau phosphorylation and sevoflurane anesthesia：an association to postoperative cognitiveimpairment[J].Anesthesiology,2012,116(4)：779-787.

[6]趙國(guó)梁,丁 明.血清NES、S100β和A蛋白與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(10)：979-981.

[7]Lasarzik I,Noppens RR,Wolf T,et al.Dose-dependent influence of sevoflurane anesthesia on neuronal survival and cognitive outcome after transient forebrain ischemia in Sprague-Dawley rats[J].Neurocrit Care,2011,15(3)：577-584.

[8]Güler S,Apan A,Muluk NB,et al.Sevoflurane vs.TIVA in terms of middle ear pressure during laparoscopic surgery[J].Adv Clin Exp Med,2014,23(3)：447-454.

[9]林蘭英,林財(cái)珠.丙泊酚對(duì)老年術(shù)后早期認(rèn)知功能與炎性細(xì)胞因子的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(3)：254-256.

[10]Ortiz J,Chang LC,Tolpin DA,et al.Randomized,controlled trial comparing the effects of anesthesia with propofol,isoflurane,desflurane and sevoflurane on pain after laparoscopic cholecystectomy [J].Braz JAnesthesiol,2014,64(3)：145-151.

[11]劉 偉,饒麗華,郭淑靜,等.七氟醚復(fù)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年食管癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2011,27(4)：373-375.

[12]Bang SR,Lee SE,Ahn HJ,et al.Comparison of respiratory mechanics between sevoflurane and propofol-remifentanil anesthesia forlaparoscopic colectomy[J].Korean JAnesthesiol,2014,66(2)：131-135.

[13]Yoo YC,Shin S,Choi EK,et al.Increase in intraocular pressure is less with propofol than with sevoflurane during laparoscopicsurgery in the steep Trendelenburg position[J].Can J Anaesth,2014,61(4)：322-329.

Influence of sevoflurane of different concentrations for anesthesia on elderly patients'cognitive function after laparoscopic surgery.

CAI Yun-liang,LI An-xue,LI Wen-bing,ZHU Hong,HUANG Jing.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Longgang District of Shenzhen,Shenzhen 518172,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the influence of sevoflurane of different concentrations on elderly patients' cognitive function after laparoscopic surgery.MethodsOne hundred and twenty elderly patients received laparoscopic surgery from October 2013 to October 2014 in our hospital were selected as research objects,which were divided into two groups according to random number table,with 60 patients in each group.The observation group applied high concentration of sevoflurane for anesthesia(3%～5%,BIS value of 35～45),while the control group used low concentration of sevoflurane for anesthesia(1%～2%,BIS value of 50～60).The patients'cognitive function,serum levels of inflammatory factor and S100βprotein were compared between the two groups.Results(1)Scores of patients'cognitive function 1 d, 7 d after laparoscopic surgery were significantly higher in the observation group than the control group(P＜0.05).(2)Levels of inflammation factors(serum IL-10,TNF-α,CRP)after laparoscopic surgery were significantly lower in the observation group than control group(P＜0.05).(3)The serum S100βlevels 1 d,7 d after laparoscopic surgery were significantly lower in the observation group than the control group(P＜0.05).ConclusionAnesthesia with high concentration of sevoflurane could reduce damage of cognitive function in elderly patients after laparoscopic surgery,and lower levels of systemic inflammatory factor and S100βprotein.

Laparoscopic surgery;Sevoflurane;Cognitive function;S100βprotein

R656

A

1003—6350（2015）11—1604—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0574

2014-12-01)

深圳市龍崗區(qū)科技創(chuàng)新局項(xiàng)目(編號(hào)：YS2013031)

通迅作者：李文兵。E-mail：1106412376@qq.com