潘冰冰，銀劍斌，楊 進

(柳州市人民醫(yī)院內(nèi)科，廣西 柳州 545006)

擇時冠狀動脈內(nèi)支架治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床效果觀察

潘冰冰，銀劍斌，楊 進

(柳州市人民醫(yī)院內(nèi)科，廣西 柳州 545006)

目的 觀察早期冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)與延遲支架植入術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床效果。方法選擇我院收治的80例不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組入院后7～10 d行支架術(shù)，觀察組入院后48 h內(nèi)行支架術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)成功率、再狹窄發(fā)生率及治療前后冠狀靜脈竇NO水平變化情況。結(jié)果觀察組手術(shù)成功率(92.5%)明顯高于對照組(75.0%)，隨訪再狹窄發(fā)生率(2.5%)明顯低于對照組(20.0%)，觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后6 h的NO水平分別為(54.2±12.3)μmol/L和(70.5±13.5)μmol/L，均明顯低于對照組的(84.6±13.1)μmol/L和(93.6±12.8)μmol/L，以上各項指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論選擇早期冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛成功率高，再狹窄發(fā)生率低，治療后冠狀靜脈竇NO水平下降顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

擇時；冠狀動脈；內(nèi)支架；不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛為冠心病的重要分型之一，診斷及治療不及時可進展為急性心肌梗死或猝死[1]。目前臨床多采用冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)與經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)治療，術(shù)后易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄、急性血管痙攣、亞急性血栓形成等并發(fā)癥[2-3]。其中冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)治療預(yù)后及支架再狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率是否與擇期介入治療臨床效果相似，臨床報道尚不多見[4]。本研究選擇我院80例不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，觀察緊急冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)與延遲手術(shù)治療的臨床效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年10月至2014年10月收治的80例不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，入院時均符合WHO關(guān)于冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈至少有一處狹窄>75%，心功能NYHA分級為Ⅱ～Ⅲ級，可耐受支架植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并心、肝、腎等臟器功能不全及血液系統(tǒng)疾病患者，排除瓣膜性心臟病及肥厚型心肌病患者，排除高血壓性心臟病患者，排除過度肥胖/肺氣腫等無法行超聲檢查患者。采用隨機、雙盲、對照法將80例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男性26例，女性14例；年齡41～70歲，平均(55.3±4.2)歲。觀察組男27例，女13例；年齡40～70歲，平均(54.8±4.3)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 觀察組采用早期(入院后48 h內(nèi))冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)治療，對照組采用延遲(入院后7～10 d)行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)治療。對照組患者入院后給予藥物對癥支持治療，待患者血壓、血糖等指標(biāo)穩(wěn)定后擇時手術(shù)治療。兩組均常規(guī)進行圍手術(shù)期處理，給予口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肝素7 000～9 000 U，術(shù)后均給予皮下注射低分子肝素5～7 d，口服氯吡格雷75 mg/d(12個月以上)，長期口服阿司匹林100 mg/d。

冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)：采用經(jīng)右橈動脈或股動脈穿刺造影，根據(jù)病變特征選擇適宜的導(dǎo)引導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)絲。植入支架為雷帕霉素藥物涂層支架，經(jīng)球囊頸擴張后植入。預(yù)擴張球囊直徑＜參考段血管直徑，支架直徑與血管直徑比為1.0～1.1：1，球囊擴張壓力6～14 ATM，支架擴張壓力12～20 ATM。植入支架直徑2.5～4.0 mm，長度14～33 mm。

分別于術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6 h采集冠狀靜脈竇血樣，經(jīng)二鈉30、抑肽酶處理后檢測根據(jù)試劑盒操作規(guī)范檢測冠狀靜脈竇中NO水平變化情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)心肌梗死溶栓試驗(TIMI)確定血流分級，治療后前向血流TIMI 3級，支架處殘余狹窄小于20%，未見急性血栓/大的邊支閉塞引起的急性心肌梗死及心包填塞、冠狀動脈穿孔等并發(fā)癥，患者存活，為手術(shù)才成功[6]。再狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：隨訪支架內(nèi)或支架前后血管管腔內(nèi)徑狹窄程度≥50%，晚期丟失≥50%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；以百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組手術(shù)成功比例顯著高于對照組，隨訪再狹窄發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后冠狀靜脈竇NO水平變化比較 兩組治療前冠狀靜脈竇NO水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后6 h NO水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后冠狀靜脈竇NO水平變化(±s，μmol/L)

表2 兩組治療前后冠狀靜脈竇NO水平變化(±s，μmol/L)

組別觀察組對照組治療前124.8±13.4 123.3±13.8術(shù)后即刻54.2±12.3 84.6±13.1術(shù)后6 h 70.5±13.5 93.6±12.8t值P值0.132 >0.05 4.679＜0.05 4.186＜0.05

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗塞之間的臨床狀態(tài)，易向急性心肌梗塞進展，故又稱梗塞前心絞痛。主要病理機制為粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)形成腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致冠狀動脈的不完全阻塞[8]。影像學(xué)資料顯示，不穩(wěn)定型心絞痛冠脈內(nèi)血栓及復(fù)雜病變較多見[9-10]，這些因素直接對介入治療效果有重大影響。成功的介入治療可迅速開放冠脈血流，緩解臨床癥狀，防止心肌梗死的發(fā)生。

冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)在恢復(fù)心肌供血，解除冠脈狹窄的同時，也易出現(xiàn)短暫出血、再灌注損傷、平滑肌及冠脈內(nèi)膜損傷等并發(fā)癥[11]。臨床研究顯示，術(shù)后血管舒縮功能障礙、遠期再狹窄及急性血管閉塞發(fā)生原因為內(nèi)皮源性及神經(jīng)源性血管活性物質(zhì)的急慢性改變[12]。內(nèi)皮源性舒張因子NO與血小板粘附聚集、血管平滑肌細(xì)胞的增殖關(guān)系密切。

動物實驗及臨床研究均證實，缺血/再灌注損傷可使冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞生產(chǎn)NO的能力受損，NO合成減少，引起VSM收縮，從而導(dǎo)致缺血/再灌注的“無復(fù)流現(xiàn)象”[13-14]。部分學(xué)者認(rèn)為NO在心肌再灌注損傷中可加重心肌損害，過量的NO與氧迅速反應(yīng)生成大量氧自由基，進一步反應(yīng)生成HO-、NO2-、NO3-等，使心肌缺血/再灌注損傷加重[15]。此外，NO還可直接作用于心肌細(xì)胞，通過負(fù)性肌力作用，抑制心肌細(xì)胞線粒體呼吸，減少ATP生成。故對NO與心肌再灌注損傷的最終作用結(jié)果未達成統(tǒng)一意見。本研究中NO水平在不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前較治療后為高表達水平，治療后NO水平均顯著下降，提示本組研究中NO主要占毒性作用，下調(diào)及減少NO分泌，對心肌具有明顯的保護作用。

綜上所述，選擇早期冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛成功率高，再狹窄發(fā)生率低，治療后冠狀靜脈竇NO水平下降顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical effect of coronary artery stent implantation at different time points in the treatment of unstable angina.

PAN Bing-bing,YIN Jian-bin,YANG Jin.Department of Internal Medicine,People's Hospital of Liuzhou City,Liuzhou 545006,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of early coronary artery stent implantation and delayed coronary artery stent implantation for treatment of unstable angina.MethodsEighty patients of unstable angina in our hospital were selected as the research objects,which were randomly divided into control group and observation group,with 40 patients in each group.The control group received coronary artery stent implantation 7～10 d after admission,while the observation group underwent coronary artery stent implantation in 48 hours after admission.The surgical success rate,incidence of restenosis,and level of NO in coronary sinus before and after treatment were compared between the two groups.ResultsThe surgical success rate in the observation group (92.5%)was significantly higher than that in the control group(75.0%),and the incidence of restenosis in the observation group was significantly lower(2.5%vs 20.0%).NO level immediately after surgery(54.2±12.3)μmol/L and postoperative 6 hours(70.5±13.5)μmol/L in the observation group were significantly lower than those in the control group,(84.6±13.1)μmol/L and(93.6±12.8)μmol/L,P＜0.05.ConclusionEarly coronary artery stent implantation in the treatment of unstable angina results in high success rate,low incidence of restenosis,significantly decreased NO level in coronary sinus after treatment,which is worthy of clinical popularization and application.

Time;Coronary artery;Stent;Unstable angina

R541.4

A

1003—6350（2015）11—1581—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0566

2014-11-25)

潘冰冰。E-mail:bingbingp@126.com