張 莉，許向東，陳 霞，李宏松

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201800)

NT-proBNP、Tei指數(shù)聯(lián)合GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)急診PCI患者短期預(yù)后的價(jià)值

張 莉，許向東，陳 霞，李宏松

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201800)

目的 探討NT-proBNP、Tei指數(shù)聯(lián)合GRACE評(píng)分對(duì)急診經(jīng)皮冠脈介入(PCI)患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法入選147例急性心肌梗死(AMI)并接受急診PCI患者為研究對(duì)象，觀察記錄所有患者的NT-proBNP、Tei指數(shù)和GRACE評(píng)分水平，并隨訪PCI術(shù)后30 d的主要不良心臟事件(MACE)。對(duì)比分析發(fā)生MACE事件(n=34)和沒有發(fā)生MACE(n=113)事件患者各項(xiàng)指標(biāo)的差異。結(jié)果MACE組患者的GRACE評(píng)分、NT-proBNP水平和Tei指數(shù)均顯著高于非MACE組(P＜0.05)。相關(guān)分析結(jié)果顯示，Tei指數(shù)和NT-proBNP水平以及GRACE評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.819，P＜0.05；r=0.797，P＜0.05)；NT-proBNP水平和GRACE評(píng)分亦呈正相關(guān)(r=0.658,P＜0.05)。多變量Logistic回歸分析顯示，心衰病史(P=0.009，OR=1.401，95%CI：1.076～5.814)，NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010，OR=1.742，95%CI：1.076～9.822)，Tei指數(shù)>0.60(P=0.015，OR=1.826，95%CI：1.141～4.023)，GRACE評(píng)分>140(P= 0.004，OR=2.140，95%CI：1.274～11.752)是MACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論NT-proBNP、Tei指數(shù)聯(lián)合GRACE評(píng)分能更全面準(zhǔn)確地評(píng)估急診PCI術(shù)后的短期預(yù)后。

NT-proBNP；Tei指數(shù)；GRACE評(píng)分；急診PCI

急性ST段抬高型心肌梗死在病理學(xué)上屬于透壁性心肌細(xì)胞壞死，具有合并癥多、病情變化快、死亡率高等特點(diǎn)。急診經(jīng)皮冠脈介入(PCI)是快速開通梗塞相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血供的最有效方法之一。但PCI術(shù)后仍有3%～7%的死亡率。如何綜合評(píng)價(jià)接受急診PCI患者的預(yù)后，成為目前心血管醫(yī)師的研究焦點(diǎn)[1]。本研究通過測(cè)定急診PCI術(shù)后患者的NT-proBNP和Tei指數(shù)，探討二者聯(lián)合GRACE評(píng)分與該類患者短期預(yù)后的關(guān)系，為急診PCI患者的危險(xiǎn)分層提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2012年9月至2014年9月于我院心內(nèi)科住院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死并接受急診PCI治療的連續(xù)患者147例為研究對(duì)象，所有患者隨訪主要不良心臟事件(MACE)至PCI術(shù)后30 d。MACE事件主要包括：心源性死亡，心源性休克，惡性心律失常(無脈性室速、室顫)，再次靶血管血運(yùn)重建，急性左心衰，因急性冠脈綜合征再次入院。根據(jù)隨訪結(jié)果分為MACE組(n=34)、非MACE組(n= 113)?；仡櫺苑治鰞山M患者的NT-proBNP、Tei指數(shù)和GRACE評(píng)分水平。MACE組患者中發(fā)生心源性死亡4例(11.76%)，心源性休克5例(14.71%)，惡性心律失常4例(11.76%)，急性左心衰10例(29.41%)，再次靶血管血運(yùn)重建2例(5.88%)，因急性冠脈綜合征再次入院9例(26.47%)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)典型的缺血性心絞痛癥狀至少持續(xù)20 min，且舌下含服硝酸甘油不能完全緩解；(2)心肌酶和肌鈣蛋白I升高；(3)心電圖表現(xiàn)相鄰至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm，或出現(xiàn)新的左束支傳導(dǎo)阻滯或病理性Q波[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)出現(xiàn)各種原因?qū)е翽CI手術(shù)沒有成功完成；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝、腎功能不全，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞等；(3)曾經(jīng)接受過PCI治療或溶栓治療。本研究已通過嘉定區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有患者均簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.4 研究方法

1.4.1 GRACE評(píng)分 詳細(xì)收集所有患者入院后各項(xiàng)臨床資料，重點(diǎn)記錄年齡、性別、血壓、心率、腎功能、Killip分級(jí)、是否發(fā)生心臟驟停、ST段抬高情況和心肌酶峰值。依據(jù)GRACE評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分[3]。

1.4.2 NT-proBNP測(cè)定 所有患者于PCI術(shù)后第二天抽取空腹靜脈血3 ml入EDTA抗凝管，混勻后立即送檢，采用Cardiac Reader自動(dòng)檢測(cè)分析儀(德國羅氏)測(cè)定NT-proBNP水平。所有操作流程嚴(yán)格按照Cardiac Reader自動(dòng)檢測(cè)分析儀要求進(jìn)行。

1.4.3 Tei指數(shù)測(cè)定 所有患者PCI術(shù)后48小時(shí)采用VIVID 7(美國GE)心臟超聲診斷儀測(cè)定Tei指數(shù)，心臟彩超檢查由至少兩名以上有經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲醫(yī)師實(shí)施，所有指標(biāo)均測(cè)量三個(gè)心動(dòng)周期，并求平均值。二尖瓣血流頻譜測(cè)定舒張晚期峰值至下一個(gè)舒張?jiān)缙诜逯禃r(shí)間a，主動(dòng)脈血流頻譜測(cè)定收縮期血流持續(xù)時(shí)間b。Tei指數(shù)=(a-b)/b，Tei指數(shù)大于0.45提示心功能不全[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。Pearson直線相關(guān)分析用r表示相關(guān)系數(shù)(-1＜r＜1)，MACE危險(xiǎn)因素分析采用多變量Logistic回歸(前進(jìn)逐步回歸法：似然比統(tǒng)計(jì)量)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料、NT-proBNP、Tei指數(shù)和GRACE評(píng)分比較 兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病比例方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MACE組患者的心衰比例、心率、血壓、肌酐水平、KillipⅢ級(jí)以上比例均高于非MACE組(P＜ 0.05)，因此MACE組患者的GRACE評(píng)分明顯高于非MACE組(P＜0.05)。MACE組患者的NT-proBNP水平和Tei指數(shù)均顯著高于非MACE組(P＜0.05)。相關(guān)分析結(jié)果顯示，Tei指數(shù)和NT-proBNP水平以及GRACE評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.819，P＜0.05；r=0.797，P＜0.05)；NT-proBNP水平和GRACE評(píng)分亦呈正相關(guān)(r=0.658，P＜0.05)，見表1和圖1～圖3。

表1 兩組患者臨床基線資料、NT-proBNP、Tei指數(shù)和GRACE評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者臨床基線資料、NT-proBNP、Tei指數(shù)和GRACE評(píng)分比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目t/χ2值P值MACE組(n=34)非MACE組(n=113)年齡(歲)男性[例(%)] BMI(kg/m2)心衰病史[例(%)]糖尿病史[例(%)]心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)肌酐(μmol/L) KillipⅢ級(jí)及以上[例(%)]發(fā)生心臟驟停[例(%)] NT-proBNP(ng/ml) Tei指數(shù)GRACE評(píng)分62.43±13.92 28(82.35) 23.77±3.96 11(32.35) 14(41.18) 77.48±13.30 108.79±14.62 64.21±9.68 103.49±26.01 12(35.29) 0(0) 1192.38±246.33 0.61±0.11 128.62±12.65 58.17±12.85 85(75.22) 22.64±3.78 2(1.77) 37(32.74) 71.89±12.64 120.62±20.85 73.46±12.33 91.57±25.39 2(1.77) 0(0) 821.85±191.31 0.52±0.08 104.58±19.90 1.662 0.400 1.512 26.645 0.491 2.234 3.085 4.015 1.786 30.304 0.099 0.527 0.133＜0.001 0.483 0.027 0.002 0.001 0.076＜0.001 9.234 5.244 6.820＜0.001＜0.001＜0.001

圖1 GRACE評(píng)分與NT-proBNP的相關(guān)性

圖2 Tei指數(shù)與NT-proBNP的相關(guān)性

圖3 Tei指數(shù)與GRACE評(píng)分的相關(guān)性

2.2 MACE事件的多變量Logistic回歸分析 多變量Logistic回歸分析顯示，在校正了年齡、性別、既往糖尿病以后，心衰病史(P=0.009，OR=1.401，95%CI：1.076～5.814)，NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010，OR= 1.742，95%CI：1.076～9.822)，Tei指數(shù)>0.60(P=0.015，OR=1.826，95%CI：1.141～4.023)，GRACE評(píng)分>140 (P=0.004，OR=2.140，95%CI：1.274～11.752)是MACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 MACE事件的多變量Logistic回歸分析

3 討論

急性心肌梗死已經(jīng)成為威脅人類健康最重要的病因之一，其發(fā)病率逐年升高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。急性心肌梗死具有病情變化快，并發(fā)癥多，死亡率高等特點(diǎn)，僅僅使用單一的評(píng)估方法很難全面評(píng)價(jià)該類患者病情。因此，臨床醫(yī)師希望尋找到一種快速有效的評(píng)價(jià)體系，能對(duì)急診PCI術(shù)后患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，依據(jù)不同的危險(xiǎn)分層制定不同的治療策略。

Tei指數(shù)能有效的量化評(píng)估心室收縮和舒張功能，臨床上常用于評(píng)價(jià)心衰的治療效果和預(yù)后的判定[5]。Tei指數(shù)具有較好的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，其結(jié)果受收縮壓、舒張壓、心排量、心率、心臟形態(tài)等因素的影響較小。余小林等[6]的研究表明Tei指數(shù)具有預(yù)測(cè)急診PCI術(shù)后心衰發(fā)生的價(jià)值。人腦利鈉肽(BNP)是由心室分泌的一種神經(jīng)激素，前體BNP在左室壓力增高時(shí)釋放并分解為NT-proBNP和BNP。BNP具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性、抑制交感系統(tǒng)活性、排鈉利尿、減輕心衰癥狀的作用。NT-proBNP的升高早于血流動(dòng)力學(xué)、肺部查體或胸片異常之前，其半衰期較長，靈敏度和特異度均較高，臨床上常用于心衰的診斷和預(yù)后判定。急性心肌梗死后梗死區(qū)的邊緣受到的牽拉力最大，是分泌NT-proBNP的主要區(qū)域，因此NT-proBNP對(duì)評(píng)估心肌梗死面積、心肌細(xì)胞再灌注治療效果以及后期心肌重構(gòu)的預(yù)測(cè)都有重要的作用[7]。GRACE評(píng)分是臨床上最常用的判斷急性冠脈綜合征患者住院和出院后死亡風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。然而GRACE評(píng)分并沒有納入神經(jīng)體液的代償機(jī)制，GRACE評(píng)分中判定心衰嚴(yán)重程度的Killlip分級(jí)也不能對(duì)全心功能進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。因此，很多臨床工作者嘗試通過聯(lián)合多種評(píng)估方法對(duì)急診PCI術(shù)后患者預(yù)后進(jìn)行綜合評(píng)估。NT-proBNP和Tei指數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以更加準(zhǔn)確和客觀的反應(yīng)急診PCI術(shù)后的心功能恢復(fù)情況[8]。同意由學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與GRACE評(píng)分存在正相關(guān)，二者的聯(lián)合應(yīng)用在急診PCI術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有重要的臨床價(jià)值[9]。本研究表明Tei指數(shù)和NT-proBNP水平以及GRACE評(píng)分均呈正相關(guān)，且NT-proBNP水平和GRACE評(píng)分亦呈正相關(guān)，說明急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)變化、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)三者是一個(gè)相互影響的整體。同時(shí)Tei指數(shù)、NT-proBNP水平和GRACE評(píng)分都是急診PCI術(shù)后患者M(jìn)ACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，三者的聯(lián)合能更加全面準(zhǔn)確地評(píng)估該類患者的短期預(yù)后。

總之，AMI患者病情變化快、并發(fā)癥嚴(yán)重，NT-proBNP、Tei指數(shù)聯(lián)合GRACE評(píng)分可以從臨床特征、血流動(dòng)力學(xué)到神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的綜合評(píng)估急診PCI術(shù)后患者預(yù)后，并依據(jù)危險(xiǎn)分層制定不同的干預(yù)策略，最大程度降低不良事件的發(fā)生。有關(guān)急性心肌梗死再灌注后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究，還有待大樣本多中心的深入研究。

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Predictive value of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in short-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention.

ZHANG Li,XU Xiang-dong,CHEN Xia,LI Hong-song.Department of Cardiology,Jiading Central Hospital,Shanghai 201800,CHINA

ObjectiveTo investigate the predictive value of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in short-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsA total of 147 patients with acute myocardial infarction(AMI)undergoing primary PCI were enrolled in the study.The levels of NT-proBNP,Tei index and GRACE score after primary PCI were recorded.The patients were divided into MACE group(n=34)and non-MACE group(n=113),according to whether MACE were documented during 30-day follow up.NT-proBNP,Tei index and GRACE score were compared between the two groups.ResultsLevels of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in MACE group were significantly higher than those in non-MACE group(P＜0.05).Correlation analysis indicated that Tei index was positively correlated with NT-proBNP and GRACE score(r= 0.819,P＜0.05;r=0.797,P＜0.05).GRACE score was also positively correlated with NT-proBNP(r=0.658,P＜0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that heart failure(P=0.009,OR=1.401,95%CI 1.076～5.814), NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010,OR=1.742,95%CI 1.076～9.822),Tei index>0.60(P=0.015，OR=1.826，95% CI 1.141～4.023),GRACE score>140(P=0.004,OR=2.140,95%CI 1.274～11.752)were the independent risk factors of MACE.ConclusionIntegrated application of NT-proBNP,Tei index and GRACE score may be more accurate in predictive evaluation of the short-term prognosis after primary PCI.

NT-proBNP;Tei index;GRACE score;Primary PCI

R542.2+2

A

1003—6350（2015）11—1569—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0562

2014-12-27)

上海市嘉定區(qū)科委醫(yī)學(xué)科研課題（編號(hào)：2013-kw-21）；上海嘉定區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)第三批重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)專項(xiàng)基金（編號(hào)：TS02）

張莉。E-mai;zhangli3322@.com。