洪 瀾，楊舒盈，賀國麗

(海南省人民醫(yī)院婦科，海南 ?？?570311)

經(jīng)陰式組織清除術(shù)治療子宮疤痕妊娠的價值

洪 瀾，楊舒盈，賀國麗

(海南省人民醫(yī)院婦科，海南 ?？?570311)

目的 探討經(jīng)陰式組織清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠的價值。方法回顧性分析我院2006年10月至2012年10月期間治療的32例子宮疤痕妊娠患者的臨床診治資料。結(jié)果患者均有剖宮產(chǎn)史，經(jīng)陰道彩超檢查診斷。非手術(shù)組10例包括單純MTX化療2例及子宮動脈介入栓塞治療8例，治愈率為90.5%，副反應(yīng)發(fā)生率為42.3%，37.2%的患者出現(xiàn)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)后淋漓不盡現(xiàn)象，1例患者再次妊娠；手術(shù)組行病灶切除術(shù)22例，包括經(jīng)陰式手術(shù)14例，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)8例，治愈率為100%，無手術(shù)并發(fā)癥，血HCG下降至正常時間短，月經(jīng)恢復(fù)至正常時間短，8例再孕。結(jié)論經(jīng)陰式組織清除術(shù)治療子宮疤痕妊娠具有手術(shù)時間短、出血少、再孕率高、安全可靠等優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

經(jīng)陰式組織清除術(shù)；疤痕妊娠；剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的升高明顯升高[1]，但目前尚缺少統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，既往的病例報道多傾向于非手術(shù)治療，包括藥物保守治療及子宮動脈栓塞術(shù)。近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療(即病灶清除術(shù))可以明顯縮短治療周期，術(shù)后恢復(fù)快[2]。本文通過比較不同治療方案的療效，探討陰式病灶清除術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年10月至2012年10月在海南省人民醫(yī)院住院診斷為子宮切口疤痕妊娠的32例患者。所有患者均有剖宮產(chǎn)史，且均為新式子宮下段橫行剖宮產(chǎn)；年齡23～42歲，平均(32.40±3.15)歲；末次剖宮產(chǎn)距瘢痕妊娠時間11個月～5年，平均(3.2±1.6)年；停經(jīng)天數(shù)34～88 d，平均(42.34±11.23)d。其中4例為第2次剖宮產(chǎn)術(shù)后，其余均剖宮產(chǎn)1次。32例中18例在外院行人流術(shù)，2例術(shù)中大出血轉(zhuǎn)我院治療，或術(shù)后持續(xù)陰道出血來我院診斷為子宮疤痕妊娠，所有患者治療前均經(jīng)陰道彩超診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)組 非手術(shù)組10例，采用單純甲氨蝶呤(MTX)化療2例，給予MTX 50 mg/m2單次肌肉注射，于第1、4、7天復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)、血常規(guī)，于1周后復(fù)查B超，若1周后血HCG下降小于15%，則按此劑量重復(fù)治療1～3個療程。采用子宮動脈介入栓塞治療8例，給予MTX 50 mg動脈灌注化療，1周后復(fù)查血HCG，若血HCG下降小于50%，則追加MTX 50 mg肌注。

1.2.2 手術(shù)組 手術(shù)組22例，均行病灶清除術(shù)，14例經(jīng)陰式手術(shù)，其中1例為孕8周活胎，術(shù)中出現(xiàn)子宮收縮不良，陰道出血多，加強(qiáng)宮縮及止血，置尿管壓迫宮腔后好轉(zhuǎn)，8例經(jīng)腹腔鏡宮腔鏡手術(shù)，若血HCG高于5 000 mIU/ml，則術(shù)前予MTX 50 mg肌肉注射，待HCG下降至3 000 mIU/ml后再行腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者治療后每周復(fù)查血HCG，每半個月復(fù)查B超，至血HCG下降至1 000 mIU/ml，包塊小于3 cm，出院隨診。術(shù)后避孕3個月，隨訪6個月～7年，了解HCG恢復(fù)至正常所需時間、月經(jīng)情況、是否再次妊娠及妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間差異的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料兩組間的差異比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 非手術(shù)組 10例中單純化療的2例經(jīng)化療后均治愈，2例均出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，1例出現(xiàn)脫發(fā)。8例行子宮動脈栓塞治療者中7例成功，1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后痊愈，2例出現(xiàn)月經(jīng)恢復(fù)后淋漓不盡表現(xiàn)，2個月后正常。

2.2 手術(shù)組 腹腔鏡宮腔鏡手術(shù)8例和陰式手術(shù)治療14例均成功，均無手術(shù)并發(fā)癥。

2.3 各組治療后HCG恢復(fù)至正常的時間、并發(fā)癥和術(shù)后妊娠例數(shù)比較 HCG恢復(fù)時間各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.02，P＜0.05)，其中非手術(shù)組兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，手術(shù)組兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，非手術(shù)組的子宮動脈栓塞組與手術(shù)組的腔鏡組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，陰式手術(shù)組HCG恢復(fù)時間較其他組時間短；并發(fā)癥例數(shù)采用χ2檢驗，各組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.34，P＜0.05)，單純MTX組出現(xiàn)并發(fā)癥率較其他組高，手術(shù)組并發(fā)癥少。術(shù)后妊娠例數(shù)采用χ2檢驗，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.12，P＜0.01)，腔鏡手術(shù)組妊娠率與非手術(shù)組子宮動脈栓塞組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，陰式手術(shù)組妊娠率較腔鏡組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 各組治療恢復(fù)情況觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 各組治療恢復(fù)情況觀察指標(biāo)比較(±s)

單純MTX組子宮動脈栓塞組腔鏡手術(shù)組陰式手術(shù)組F值或χ2值P值2 8 8 1 4 95.2±23.7 82.4±25.7 29.3±2.4 25.0±1.3 6.02 0.01 2 3 0 0 0 1 3 6 8.34 0.03 9.12 0.01

2.4 手術(shù)組患者的觀察指標(biāo)比較 經(jīng)陰式手術(shù)和腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而治療費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，陰式手術(shù)組治療費用較少，見表2。

表2 手術(shù)組觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 手術(shù)組觀察指標(biāo)比較(±s)

腔鏡手術(shù)組陰式手術(shù)組t值P值45.3±20.4 40.3±17.4 0.056` 0.345 68.5±25.4 62.5±20.4 0.876 0.112 15235.5±1030.43 10005.5±230.43 2.402 0.035

3 討論

CSP是指孕囊不正常的著床在子宮下段原剖宮產(chǎn)疤痕的肌層或纖維組織處可能威脅生命的特殊的異位妊娠[1]，近十年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，臨床和超聲科醫(yī)師對該病認(rèn)識的提高，報道病率逐漸增多，成為臨床的常見病。

CSP患者多表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血，可伴隨輕微下腹脹痛。崔雪蓉等[3]的綜述中參考有關(guān)文獻(xiàn)，歸納剖宮產(chǎn)疤痕早期妊娠時陰道超聲檢查的特點為：(1)子宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無妊娠囊，附件區(qū)未探及包塊；(2)子宮峽部前壁(瘢痕)見孕囊生長發(fā)育；(3)膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱；(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號。復(fù)雜不易鑒別的病例可輔助MRI、宮腔鏡、腹腔鏡等檢查。

CSP可導(dǎo)致子宮破裂，出現(xiàn)難以控制的大出血，一旦明確診斷，需及時終止妊娠。目前，對該病的治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，但缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[4]。

3.1 非手術(shù)治療 MTX通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生使絨毛變性壞死達(dá)到治療目的。陳玉清等[2]報道，12例患者M(jìn)TX單純化療成功率為83.3%(10/12)。本組2例單純化療治療病例均成功，但其中1例治療前血HCG為6 000 MIU/ml，血HCG下降至正常水平需16周，正常月經(jīng)恢復(fù)時間需18周，治療過程中反復(fù)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，易合并感染，患者反復(fù)隨診，心理壓力大。一般認(rèn)為，單純化療更適合治療血HCG小于2 000 MIU/ml，妊娠包塊小于4 cm，超聲檢查病灶未見異常血流信號的病例[5]。子宮動脈栓塞治療通過阻斷子宮血流，使滋養(yǎng)細(xì)胞活性喪失，栓塞過程中灌注化療藥物通過局部高濃度的殺胚胎藥物加速滋養(yǎng)細(xì)胞活性的喪失，屬局部用藥，藥物副反應(yīng)較輕，但子宮動脈的阻斷是短暫的，仍有再次出血的可能，需要再次栓塞甚至切除子宮。另一方面，栓塞治療有一定的并發(fā)癥，如發(fā)熱、腹痛、盆腔感染、子宮內(nèi)膜萎縮、永久性閉經(jīng)、卵巢早衰等[6-8]，子宮動脈栓塞治療適合血HCG高、病灶血流豐富、年輕、有生育要求者。本組8例子宮動脈栓塞治療，HCG恢復(fù)至正常所需時間較單純化療有所縮短，但仍需1～2個月，治療費用明顯增加。單純化療及動脈栓塞保守治療CSP，均存在治療時間長、血HCG下降緩慢、包塊消失所需時間長、患者月經(jīng)來潮后出現(xiàn)淋漓不盡等情況，恢復(fù)慢，副反應(yīng)較重。子宮動脈栓塞治療可減少急性大出血的風(fēng)險，但隨時可能出現(xiàn)子宮穿透需行子宮切除術(shù)，治療過程中有反復(fù)陰道出血，病灶吸收緩慢，療程較長。此外，非手術(shù)組處理病灶通過殺死胚胎，組織吸收達(dá)到痊愈，瘢痕處缺損未被吸收，可能影響日后的妊娠，存在再次出現(xiàn)CSP的可能性。

3.2 手術(shù)治療 近年來，采用不同術(shù)式治療CSP的報道相繼出現(xiàn)，多數(shù)作者認(rèn)為手術(shù)治療是一種安全有效的方法，能夠完全清除病灶，修復(fù)子宮下段前壁疤痕，術(shù)后血HCG下降快，患者恢復(fù)快，減少CSP再次發(fā)生的幾率等優(yōu)點。隨著微創(chuàng)手術(shù)觀念的深入，腔鏡和經(jīng)陰式手術(shù)成為治療CSP的主要手術(shù)方式。本組22例手術(shù)治療病例，和非手術(shù)組的HCG恢復(fù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、并發(fā)癥例數(shù)和再次妊娠例數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而14例經(jīng)陰式手術(shù)病例和8例腔鏡手術(shù)病例，均行病灶切除術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量，HCG恢復(fù)所需時間、月經(jīng)恢復(fù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，腔鏡治療住院費用明顯高于經(jīng)陰式手術(shù)組，治療費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義。宮腔鏡治療未對切口進(jìn)行修補(bǔ)縫合重建，日后仍有再次切口瘢痕妊娠的可能，腹腔鏡及陰式手術(shù)均可以對子宮進(jìn)行修復(fù)，保留生育功能，減少再次切口部位妊娠的風(fēng)險，但腹腔鏡對醫(yī)院設(shè)備及手術(shù)醫(yī)師要求較高[9]，在基層醫(yī)院難以推廣。需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)時機(jī)的選擇也很重要。本組腔鏡手術(shù)病例，術(shù)前檢查血HCG，若高于5 000 mIU/ml，則術(shù)前用藥待HCG下降至3 000 mIU/ml后再行手術(shù)，因HCG較高者，絨毛活性高，術(shù)中出血相對多，腔鏡下止血相對困難。相比之下，經(jīng)陰式手術(shù)術(shù)前無需藥物治療降低HCG，可以在直視下去除病灶及子宮憩室，術(shù)中止血更有優(yōu)勢，術(shù)后恢復(fù)快，費用低，凸顯諸多明顯優(yōu)勢。

綜上所述，經(jīng)陰式病灶切除術(shù)治療CSP不僅具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)勢，而且適合HCG高、絨毛活性強(qiáng)等各種類型CSP，其價值將逐步得到廣泛認(rèn)同，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical value of transnational debridement surgery in the treatment of cesarean scar pregnancy.

HONG Lan, YANG Shu-ying,HE Guo-li.Department of Gynecology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan, CHINA

Objective To explore the clinical value of translational debridement surgery in the treatment of cesarean scar pregnancy.MethodsThe clinical data of 32 cases with cesarean scar pregnancy diagnosed and treated in People's Hospital of Hainan Province from October 2006 to October 2012 were retrospectively analyzed.ResultsAll patients had history of cesarean section,and were diagnosed by ultrasonograpy examination.Non-surgical group included 10 cases(pure MTX chemotherapy in 2 cases and uterine artery embolism in 8 cases),with the cure rate of 90.5%and incidence of adverse events of 42.3%.37.2%of which were found with menstrual dripping phenomenon after postoperative recovery and 1 case was pregnant again.The remaining 22 cases were managed by surgical lesion resection(14 by transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery and 8 by hysteroscopy and laparoscopy combined with surgery),and the cure rate was 100%,with no complications.Postoperative blood HCG decreased faster,and postoperative recovery period was shorter.Eight cases were pregnant again.ConclusionTransvaginal debridement surgery is a valuable,safe and reliable treatment for cesarean scar pregnancy with merits of shorter operative time and less bleeding,which is worthy of clinical application.

Transnational debridement surgery;Scar pregnancy;Cesarean section

R714.2

A

1003—6350（2015）05—0735—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0264

2014-07-16)

海南省自然科學(xué)基金(編號：813209)；海南省衛(wèi)生廳立項課題(編號：瓊衛(wèi)2012PT-09)

洪 瀾。E-mail：chenwangsheng463@sina.com