胡文雄，蔣家正，陳慶雄，韓宏德

(儋州市第一人民醫(yī)院骨科，海南 儋州 571700)

近端髓內(nèi)釘固定與滑動(dòng)髖螺釘髓外固定治療股骨粗隆間骨折效果比較

胡文雄，蔣家正，陳慶雄，韓宏德

(儋州市第一人民醫(yī)院骨科，海南 儋州 571700)

目的 比較近端髓內(nèi)釘固定(PFN)與滑動(dòng)髖螺釘髓外固定(DHS)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，探討不同類型股骨粗隆間骨折的最佳內(nèi)固定方式。方法納入146例因股骨粗隆間骨折行手術(shù)治療的患者，其中PFN組82例，DHS組64例，記錄兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后髓關(guān)節(jié)功能評分等。對該兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果術(shù)前兩組患者的平均年齡、性別和Tronzo Evans分型等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)中兩組患者的手術(shù)時(shí)間、輸血量、輸血人數(shù)、全身麻醉等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。DHS組的失血中位數(shù)為310 ml，PFN組為220 ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。DHS組切口平均長度14.09 cm，PFN組平均切口長度9.13 cm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后兩組患者在全身并發(fā)癥、切口并發(fā)癥、術(shù)后引流量、住院天數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論DHS和PFN都是目前治療股骨粗隆間骨折的有效固定器械，與DHS比較，PFN手術(shù)損傷較小，是骨科醫(yī)生治療股骨粗隆間骨折的最佳選擇之一。

股骨粗隆間骨折；髓內(nèi)釘；滑動(dòng)髖螺釘

隨著人口老齡化的日漸加劇，髖部骨折發(fā)生率不斷升高，其中，股骨粗隆間骨折發(fā)生率較高，占髖部骨折的45%[1]。老年人由于肢體不靈活、骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢扭轉(zhuǎn)時(shí)容易導(dǎo)致髖部骨折，而年輕人則多由于高能損傷所致。粗隆部骨折后容易發(fā)生髓內(nèi)翻，多種并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。近年來，髓外固定和髓內(nèi)固定成為股骨粗隆間骨質(zhì)治療的爭議焦點(diǎn)[3-5]。目前，臨床上對于股骨粗隆間骨折的固定方式主要分為髓內(nèi)固定和髓外固定，其中前者以髓內(nèi)釘(PFN)為代表，后者則以滑動(dòng)髖螺釘(DHS)為代表，本研究將對此兩種固定方式在臨床上的應(yīng)用效果做一評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2008年10月至2013年10月期間在我院骨科因股骨粗隆間骨折行髓內(nèi)、髓外固定術(shù)的患者146例，其中髓內(nèi)釘組(PFN組)82例，滑動(dòng)髖螺釘組(DHS組)64例。PFN組患者男性42例，女性40例；年齡27～84歲，平均57.12歲；Tronzo Evans分型Ⅲ型25例，Ⅳ型38例，Ⅴ型19例；合并糖尿病8例，心血管疾病13例、腦血管疾病6例。DHS組患者男性34例，女性30例；年齡32～91歲，平均64.52歲；Tronzo Evans分型Ⅲ型15例，Ⅳ 型34例，Ⅴ型15例；合并糖尿病7例，心血管疾病8例、腦血管疾病7例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)確診為股骨粗隆間骨折；(2)凝血功能及血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常；(3)手術(shù)內(nèi)固定采用的是DHS或PFN，完整記錄資料；(4)患者知情同意，自愿入組者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)偏癱等原因所致的術(shù)前長期臥床，無法行走者；(3)陳舊性股骨粗隆間骨折；(4)惡性高血壓、腎功能異常、糖尿病患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 PFN組 骨折復(fù)位后開始固定手術(shù)，選擇大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)作為進(jìn)釘點(diǎn)，進(jìn)而鉆孔、插入導(dǎo)針、擴(kuò)髓、插入主釘。骨折復(fù)位滿意后將遠(yuǎn)端鎖釘鎖住，再鎖近端的鎖釘，最后安裝釘蓋，注意糾正髖內(nèi)翻。放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3.2 DHS組 取患側(cè)直切口，于大粗隆頂點(diǎn)下方采用股骨頸干角定位器在外側(cè)皮質(zhì)前后位的中點(diǎn)打入內(nèi)固定導(dǎo)針，正位沿股骨頸長軸，平行于股骨距；側(cè)位于股骨頸長軸的正中，測量導(dǎo)針打入長度，導(dǎo)針進(jìn)入的長度減去超出股骨頭骨質(zhì)的長度后，再減去10 mm，作為置入螺釘?shù)拈L度，擴(kuò)孔、攻絲、置入螺釘、金屬板。經(jīng)股骨頸向股骨頭釘入一枚拉力螺釘，螺紋部超過骨折線。放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后髓關(guān)節(jié)功能評分。

1.5 療效評價(jià)

1.5.1 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下4點(diǎn)：(1)局部無壓痛；(2)X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨癡通過骨折線；(3)解除外固定后，患肢不扶拐在平地行走3 min，并不少于30步；(4)連續(xù)觀察2周，骨折處不變形。

1.5.2 髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn) 參照Merle D'Aubigne髖關(guān)節(jié)功能評分表進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能[8]，包括疼痛、運(yùn)動(dòng)幅度和步行三項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)。優(yōu)：三項(xiàng)得分相加為17分或18分；良：三項(xiàng)得分相加得13～16分；中：三項(xiàng)得分相加得9～12分；(4)差：三項(xiàng)得分相加≤8分。0分：疼痛持續(xù)且劇烈，髖關(guān)節(jié)畸形位，需臥床；1分：疼痛影響睡眠，髖關(guān)節(jié)在功能位，若借助拐杖可行走幾步；2分：活動(dòng)時(shí)疼痛，髖關(guān)節(jié)屈40°以內(nèi)，行走時(shí)間和距離均受限制；3分：疼痛可忍，髖關(guān)節(jié)屈40°～60°，不借助手杖難以行走，借助手杖行走1 h內(nèi)；4分：活動(dòng)后痛，休息后則減退，髖關(guān)節(jié)屈60°～80°，借助手杖行走1 h以上；5分：偶爾出現(xiàn)輕度疼痛，屈80°～90°，可外展25°，行走無需借助手杖；6分：無疼痛，屈90°以上，外展40°，可正常步行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組獨(dú)立樣本計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PFN組患者術(shù)中失血少于DHS組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組的麻醉方式和切口長度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。但兩組患者術(shù)后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)失血量(ml)麻醉(例)輸血量(U)輸血人數(shù) 切口長度(cm) DHS組PFN組檢驗(yàn)值P值151.46±42.38 143.47±33.68 1.234＞0.05 310 220 11.543＜0.05全身麻醉26 62 18.374＜0.05椎管內(nèi)麻醉38 20 18.374＜0.05 2 2＞0.05 32 29 3.164＞0.05 14.09±2.95 9.13±1.78 11,870＜0.05

表2 兩組患者的術(shù)后資料比較(±s)

表2 兩組患者的術(shù)后資料比較(±s)

DHS組PFN組檢驗(yàn)值P值5 11 1.156＞0.05 4 7 4 6 0.270＞0.05 130.37±121.17 123.59±137.72 0.316＞0.05 14.63±5.64 12.54±5.55 1.167＞0.05 0.064＞0.05

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較 DHS組的Merle D'Aubigne評分為(2.84±1.04)分，PFN組為(4.05±2.55)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。DHS組平均愈合時(shí)間為(4.49±1.19)個(gè)月，PFN組為(4.13±1.01)個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 PFN組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.98%，明顯低于DHS組的23.44%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.064，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

隨著人類壽命的增加和骨質(zhì)疏松患病人數(shù)的不斷增高，髖關(guān)節(jié)骨折也日益多發(fā)，其不僅帶來了疾病和死亡，同時(shí)占用了相應(yīng)的社會(huì)和醫(yī)療資源，加重患者家庭負(fù)擔(dān)。預(yù)計(jì)到2050年，全球股骨骨折數(shù)量將達(dá)到630萬，近半與股骨粗隆間骨折相關(guān)。粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后多愈合，但是容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[9]。目前，對于粗隆間骨折的治療方法仍有諸多爭論。

股骨粗隆間骨折可分為穩(wěn)定型骨折和不穩(wěn)定型骨折兩大類，其中以后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)合并有小粗隆在內(nèi)的后內(nèi)側(cè)骨塊的粉碎骨折或逆粗隆間線骨折為不穩(wěn)定型[10]。治療股骨粗隆間骨折的方法有很多，對于不同類型的骨折其效果也不盡相同。主要治療方法包括外固定器、Jewett釘、麥?zhǔn)嚣Z頭釘(Mclanghin釘)、角鋼板(Angle plate)、動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)、轉(zhuǎn)子支持鋼板(Trochanter supporting plate)、孔動(dòng)力髖螺釘、經(jīng)皮加壓板(Per Cutaneous Compression Plate，PCCP)、Talons釘、Medoff滑動(dòng)鋼板(Medoff sliding plate，MSP)以及髓內(nèi)固定器、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等[11-13]。在眾多治療方法中，其爭論的主要焦點(diǎn)在于髓外固定器和髓內(nèi)固定器的選擇，其中DHS是髓外固定器的代表，PFN是髓內(nèi)固定器的代表。

DHS采用一種較粗的螺釘，通過髓內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和有側(cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，從而有效防止髖內(nèi)翻，其結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，既可加壓又可滑動(dòng)。自20世紀(jì)70年代開始，DHS即成為固定轉(zhuǎn)子周圍骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]。PFN是從20世紀(jì)80年代末開始使用，具有穩(wěn)定性好、切口小的優(yōu)勢，但是在多數(shù)臨床研究中卻并未顯示其對于DHS的優(yōu)越性[15]。同時(shí)，對粗隆間骨折的前瞻性對照試驗(yàn)及Meta分析并未顯示其在術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合率及再手術(shù)率的優(yōu)勢。相反，某些研究結(jié)果顯示在并發(fā)癥率方面，DHS甚至優(yōu)于PFN。因此，現(xiàn)今并無明確證據(jù)支持PFN確實(shí)優(yōu)于DHS[16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PFN組患者術(shù)中失血少于DHS組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組的麻醉方式和切口長度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。筆者認(rèn)為，上述結(jié)果可以說明PFN組并不會(huì)增長手術(shù)時(shí)間，但卻可以有效減少患者術(shù)中出血量，這有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并有利于患者的術(shù)后康復(fù)，同時(shí)其切口長度的減少，亦有利于美觀。此外，本PFN組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.98%，明顯低于DHS組的23.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明PFN有降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用，這也印證了前述其降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和利于患者康復(fù)的作用。

綜上所述，DHS和PFN都是目前治療股骨粗隆間骨折的有效固定器械，且PFN與DHS比較，手術(shù)損傷較小，是骨科醫(yī)生治療股骨粗隆間骨折的最佳選擇之一。

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R683.42

B

1003—6350（2015）05—0717—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0257

2014-07-07)

海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題(編號(hào)：瓊衛(wèi)2012PT-35)

胡文雄。E-mail：huwenxiong1982@163.com