胡文雄,蔣家正,陳慶雄,韓宏德
(儋州市第一人民醫(yī)院骨科,海南 儋州 571700)
近端髓內(nèi)釘固定與滑動(dòng)髖螺釘髓外固定治療股骨粗隆間骨折效果比較
胡文雄,蔣家正,陳慶雄,韓宏德
(儋州市第一人民醫(yī)院骨科,海南 儋州 571700)
目的 比較近端髓內(nèi)釘固定(PFN)與滑動(dòng)髖螺釘髓外固定(DHS)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效,探討不同類型股骨粗隆間骨折的最佳內(nèi)固定方式。方法納入146例因股骨粗隆間骨折行手術(shù)治療的患者,其中PFN組82例,DHS組64例,記錄兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后髓關(guān)節(jié)功能評分等。對該兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果術(shù)前兩組患者的平均年齡、性別和Tronzo Evans分型等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中兩組患者的手術(shù)時(shí)間、輸血量、輸血人數(shù)、全身麻醉等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DHS組的失血中位數(shù)為310 ml,PFN組為220 ml,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DHS組切口平均長度14.09 cm,PFN組平均切口長度9.13 cm,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者在全身并發(fā)癥、切口并發(fā)癥、術(shù)后引流量、住院天數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論DHS和PFN都是目前治療股骨粗隆間骨折的有效固定器械,與DHS比較,PFN手術(shù)損傷較小,是骨科醫(yī)生治療股骨粗隆間骨折的最佳選擇之一。
股骨粗隆間骨折;髓內(nèi)釘;滑動(dòng)髖螺釘
隨著人口老齡化的日漸加劇,髖部骨折發(fā)生率不斷升高,其中,股骨粗隆間骨折發(fā)生率較高,占髖部骨折的45%[1]。老年人由于肢體不靈活、骨質(zhì)疏松,當(dāng)下肢扭轉(zhuǎn)時(shí)容易導(dǎo)致髖部骨折,而年輕人則多由于高能損傷所致。粗隆部骨折后容易發(fā)生髓內(nèi)翻,多種并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。近年來,髓外固定和髓內(nèi)固定成為股骨粗隆間骨質(zhì)治療的爭議焦點(diǎn)[3-5]。目前,臨床上對于股骨粗隆間骨折的固定方式主要分為髓內(nèi)固定和髓外固定,其中前者以髓內(nèi)釘(PFN)為代表,后者則以滑動(dòng)髖螺釘(DHS)為代表,本研究將對此兩種固定方式在臨床上的應(yīng)用效果做一評價(jià),現(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 納入2008年10月至2013年10月期間在我院骨科因股骨粗隆間骨折行髓內(nèi)、髓外固定術(shù)的患者146例,其中髓內(nèi)釘組(PFN組)82例,滑動(dòng)髖螺釘組(DHS組)64例。PFN組患者男性42例,女性40例;年齡27~84歲,平均57.12歲;Tronzo Evans分型Ⅲ型25例,Ⅳ型38例,Ⅴ型19例;合并糖尿病8例,心血管疾病13例、腦血管疾病6例。DHS組患者男性34例,女性30例;年齡32~91歲,平均64.52歲;Tronzo Evans分型Ⅲ型15例,Ⅳ 型34例,Ⅴ型15例;合并糖尿病7例,心血管疾病8例、腦血管疾病7例。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)確診為股骨粗隆間骨折;(2)凝血功能及血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常;(3)手術(shù)內(nèi)固定采用的是DHS或PFN,完整記錄資料;(4)患者知情同意,自愿入組者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折;(2)偏癱等原因所致的術(shù)前長期臥床,無法行走者;(3)陳舊性股骨粗隆間骨折;(4)惡性高血壓、腎功能異常、糖尿病患者。
1.3 手術(shù)方法
1.3.1 PFN組 骨折復(fù)位后開始固定手術(shù),選擇大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)作為進(jìn)釘點(diǎn),進(jìn)而鉆孔、插入導(dǎo)針、擴(kuò)髓、插入主釘。骨折復(fù)位滿意后將遠(yuǎn)端鎖釘鎖住,再鎖近端的鎖釘,最后安裝釘蓋,注意糾正髖內(nèi)翻。放置負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉切口。
1.3.2 DHS組 取患側(cè)直切口,于大粗隆頂點(diǎn)下方采用股骨頸干角定位器在外側(cè)皮質(zhì)前后位的中點(diǎn)打入內(nèi)固定導(dǎo)針,正位沿股骨頸長軸,平行于股骨距;側(cè)位于股骨頸長軸的正中,測量導(dǎo)針打入長度,導(dǎo)針進(jìn)入的長度減去超出股骨頭骨質(zhì)的長度后,再減去10 mm,作為置入螺釘?shù)拈L度,擴(kuò)孔、攻絲、置入螺釘、金屬板。經(jīng)股骨頸向股骨頭釘入一枚拉力螺釘,螺紋部超過骨折線。放置負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉切口。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后髓關(guān)節(jié)功能評分。
1.5 療效評價(jià)
1.5.1 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下4點(diǎn):(1)局部無壓痛;(2)X線顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨癡通過骨折線;(3)解除外固定后,患肢不扶拐在平地行走3 min,并不少于30步;(4)連續(xù)觀察2周,骨折處不變形。
1.5.2 髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn) 參照Merle D'Aubigne髖關(guān)節(jié)功能評分表進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能[8],包括疼痛、運(yùn)動(dòng)幅度和步行三項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)。優(yōu):三項(xiàng)得分相加為17分或18分;良:三項(xiàng)得分相加得13~16分;中:三項(xiàng)得分相加得9~12分;(4)差:三項(xiàng)得分相加≤8分。0分:疼痛持續(xù)且劇烈,髖關(guān)節(jié)畸形位,需臥床;1分:疼痛影響睡眠,髖關(guān)節(jié)在功能位,若借助拐杖可行走幾步;2分:活動(dòng)時(shí)疼痛,髖關(guān)節(jié)屈40°以內(nèi),行走時(shí)間和距離均受限制;3分:疼痛可忍,髖關(guān)節(jié)屈40°~60°,不借助手杖難以行走,借助手杖行走1 h內(nèi);4分:活動(dòng)后痛,休息后則減退,髖關(guān)節(jié)屈60°~80°,借助手杖行走1 h以上;5分:偶爾出現(xiàn)輕度疼痛,屈80°~90°,可外展25°,行走無需借助手杖;6分:無疼痛,屈90°以上,外展40°,可正常步行。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組獨(dú)立樣本計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),PFN組患者術(shù)中失血少于DHS組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組的麻醉方式和切口長度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。但兩組患者術(shù)后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)
表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)
組別 手術(shù)時(shí)間(min)失血量(ml)麻醉(例)輸血量(U)輸血人數(shù) 切口長度(cm) DHS組PFN組檢驗(yàn)值P值151.46±42.38 143.47±33.68 1.234>0.05 310 220 11.543<0.05全身麻醉26 62 18.374<0.05椎管內(nèi)麻醉38 20 18.374<0.05 2 2>0.05 32 29 3.164>0.05 14.09±2.95 9.13±1.78 11,870<0.05
表2 兩組患者的術(shù)后資料比較(±s)
表2 兩組患者的術(shù)后資料比較(±s)
DHS組PFN組檢驗(yàn)值P值5 11 1.156>0.05 4 7 4 6 0.270>0.05 130.37±121.17 123.59±137.72 0.316>0.05 14.63±5.64 12.54±5.55 1.167>0.05 0.064>0.05
2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較 DHS組的Merle D'Aubigne評分為(2.84±1.04)分,PFN組為(4.05±2.55)分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DHS組平均愈合時(shí)間為(4.49±1.19)個(gè)月,PFN組為(4.13±1.01)個(gè)月,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 PFN組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.98%,明顯低于DHS組的23.44%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.064,P<0.05),見表3。
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]
隨著人類壽命的增加和骨質(zhì)疏松患病人數(shù)的不斷增高,髖關(guān)節(jié)骨折也日益多發(fā),其不僅帶來了疾病和死亡,同時(shí)占用了相應(yīng)的社會(huì)和醫(yī)療資源,加重患者家庭負(fù)擔(dān)。預(yù)計(jì)到2050年,全球股骨骨折數(shù)量將達(dá)到630萬,近半與股骨粗隆間骨折相關(guān)。粗隆部血運(yùn)豐富,骨折后多愈合,但是容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[9]。目前,對于粗隆間骨折的治療方法仍有諸多爭論。
股骨粗隆間骨折可分為穩(wěn)定型骨折和不穩(wěn)定型骨折兩大類,其中以后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)合并有小粗隆在內(nèi)的后內(nèi)側(cè)骨塊的粉碎骨折或逆粗隆間線骨折為不穩(wěn)定型[10]。治療股骨粗隆間骨折的方法有很多,對于不同類型的骨折其效果也不盡相同。主要治療方法包括外固定器、Jewett釘、麥?zhǔn)嚣Z頭釘(Mclanghin釘)、角鋼板(Angle plate)、動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw,DHS)、轉(zhuǎn)子支持鋼板(Trochanter supporting plate)、孔動(dòng)力髖螺釘、經(jīng)皮加壓板(Per Cutaneous Compression Plate,PCCP)、Talons釘、Medoff滑動(dòng)鋼板(Medoff sliding plate,MSP)以及髓內(nèi)固定器、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等[11-13]。在眾多治療方法中,其爭論的主要焦點(diǎn)在于髓外固定器和髓內(nèi)固定器的選擇,其中DHS是髓外固定器的代表,PFN是髓內(nèi)固定器的代表。
DHS采用一種較粗的螺釘,通過髓內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和有側(cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體,從而有效防止髖內(nèi)翻,其結(jié)構(gòu)堅(jiān)固,既可加壓又可滑動(dòng)。自20世紀(jì)70年代開始,DHS即成為固定轉(zhuǎn)子周圍骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]。PFN是從20世紀(jì)80年代末開始使用,具有穩(wěn)定性好、切口小的優(yōu)勢,但是在多數(shù)臨床研究中卻并未顯示其對于DHS的優(yōu)越性[15]。同時(shí),對粗隆間骨折的前瞻性對照試驗(yàn)及Meta分析并未顯示其在術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合率及再手術(shù)率的優(yōu)勢。相反,某些研究結(jié)果顯示在并發(fā)癥率方面,DHS甚至優(yōu)于PFN。因此,現(xiàn)今并無明確證據(jù)支持PFN確實(shí)優(yōu)于DHS[16]。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),PFN組患者術(shù)中失血少于DHS組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組的麻醉方式和切口長度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。筆者認(rèn)為,上述結(jié)果可以說明PFN組并不會(huì)增長手術(shù)時(shí)間,但卻可以有效減少患者術(shù)中出血量,這有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并有利于患者的術(shù)后康復(fù),同時(shí)其切口長度的減少,亦有利于美觀。此外,本PFN組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.98%,明顯低于DHS組的23.44%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明PFN有降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用,這也印證了前述其降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和利于患者康復(fù)的作用。
綜上所述,DHS和PFN都是目前治療股骨粗隆間骨折的有效固定器械,且PFN與DHS比較,手術(shù)損傷較小,是骨科醫(yī)生治療股骨粗隆間骨折的最佳選擇之一。
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R683.42
B
1003—6350(2015)05—0717—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0257
2014-07-07)
海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題(編號(hào):瓊衛(wèi)2012PT-35)
胡文雄。E-mail:huwenxiong1982@163.com