李海軍，郁成華，韓超男

（遵化市人民醫(yī)院外二科，河北 遵化 064200）

開腹和腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石效果比較

李海軍，郁成華，韓超男

（遵化市人民醫(yī)院外二科，河北 遵化 064200）

目的 探討開腹膽總管探查術和腹腔鏡膽總管探查術在復雜性肝膽管結石中的應用效果。方法選擇我院2010年4月至2013年1月收治的101例復雜性肝膽管結石患者作為研究對象，按手術方案分為實驗組51例和對照組50例，實驗組采用腹腔鏡膽總管探查術治療，對照組采用開腹膽總管探查術治療，比較兩組患者術中出血量、手術時間、肛門恢復排氣時間、住院時間、生存質量、治療費用、并發(fā)癥及結石復發(fā)率。結果實驗組患者術中出血量、手術時間以及肛門恢復排氣時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組患者住院時間和治療費用均顯著低于對照組，而生存質量評分遠高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，對照組為12.00%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。實驗組患者術后2例復發(fā)，對照組5例復發(fā)，兩組患者結石復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論腹腔鏡膽總管在治療復雜性肝膽管結石時較開腹膽總管探查術具有更好的治療效果，可有效改善生存質量。

肝膽管結石；腹腔鏡；膽總管探查術

肝膽管結石是肝膽外科極為常見的疾病之一，發(fā)病率極高。有報道[1]指出，肝膽管結石在30～50歲年齡段人群中發(fā)病率尤為突出，占膽系結石的28%～35%。該病的解剖結構和病理改變都比較復雜，如合并膽管狹窄、血管和膽管變異、囊性擴張以及膽道蛔蟲等復雜因素時，臨床治療往往不能取得理想效果[2]。因此，復雜性肝膽管結石的治療仍是肝膽外科研究的熱點。腹腔鏡技術近年來被應用到肝膽管結石的外科治療中，取得了較為滿意的效果。但關于其在復雜性肝膽管結石治療效果的報道較少[3]。為比較其與傳統(tǒng)開腹膽總管探查術的治療效果，筆者選擇我院近年來收治的101例復雜性肝膽管結石患者進行對照研究，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年4月至2013年1月收治的101例復雜性肝膽管結石患者作為研究對象，將其隨機分為實驗組和對照組。實驗組51例，其中男性34例，女性17例；年齡26～68歲，平均(59.32±6.17)歲；病程1.2～41年，平均(10.70±6.54)年；結石分布在左肝7例，右肝11例，左右肝均有33例；膽固醇性結石2例，膽色素性結石37例，混合型結石12例；肝功能Child分級A級36例，B級12例，C級3例；1次膽道手術史28例，2次膽道手術史19例，3次及以上者4例。對照組50例，男性32例，女性18例；年齡28～69歲，平均(57.81±5.92)歲；病程1.5～38年，平均(11.72±6.29)年；結石分布在左肝9例，右肝8例，左右肝均有33例；膽固醇性結石4例，膽色素性結石35例，混合型結石11例；肝功能Child分級A級33例，B級13例，C級4例；1次膽道手術史25例，2次膽道手術史18例，3次及以上者7例。兩組患者年齡、性別、病程、結石分布位置、結石類型、肝功能以及膽道手術史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準[4]101例患者均經影像學檢查結合病史確認符合以下兩項以上條件：(1)二級以上肝膽管彌漫性結石；(2)1次及以上膽道手術史；(3)合并肝局部萎縮或膽管狹窄；(4)合并重癥膽管炎、肝硬化、肝膿腫以及門脈高壓等嚴重肝臟疾病。

1.3 治療方法 兩組患者均行全身麻醉，氣管插管。實驗組采用腹腔鏡膽總管探查術進行治療，由臍下緣入腹，置入1個10 mm穿刺器，注入CO2氣體建立氣腹，壓力為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。氣腹建立后將另兩個穿刺器置入，逆行切除膽囊，結扎膽囊管但不切斷。將膽總管前壁切開一長度約1 cm切口，稍大于T管直徑。由劍突下穿刺器進入腹腔，在膽道鏡下開展膽總管探查，同時使用網籃套取結石。取凈結石后對肝外膽管進行探查，以防結石殘留。常規(guī)在文氏孔置管，膽總管放置T管引流，縫合膽管切口。將之前結扎的膽囊管切斷，由劍突下穿刺孔取出膽囊標本。在膽總管體表投影處做一直徑稍大于T管直徑，將T管從此處引出，連接吸引器并將其固定。沖洗腹腔，在腋前線處做孔放置負吸管引流?？p合臍部和劍突下戳孔。對照組患者采用開腹膽總管探查術進行治療，入路為右肋下緣，切除膽囊后常規(guī)行膽總管探查術。術后4周行造影檢查，造影正常后拔除引流管。

1.4 觀察指標 手術過程中記錄患者手術時間、術中出血量。術后記錄患者肛門排氣恢復時間、住院時間、治療費用、并發(fā)癥和結石復發(fā)發(fā)生情況，以及患者生存質量。采用GIQLI生存質量評定量表[5]對患者生存質量進行評定，內容包括患者的精神狀態(tài)、社會活動能力、生理功能以及日常生活能力?？偡譃?44分，121～126分為正常范圍。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，檢驗水準設定為α= 0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期臨床指標比較 實驗組患者術中出血量、手術時間以及肛門恢復排氣時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術期臨床指標對比(±s)

表1 兩組患者圍手術期臨床指標對比(±s)

實驗組對照組t值P值51 50 56.41±8.92 88.35±15.61 8.136 0.000 157.68±23.12 215.74±38.43 7.254 0.000 18.51±3.83 29.19±6.27 7.693 0.002

2.2 兩組患者住院時間、生存質量和治療費用比較 實驗組患者住院時間和治療費用均顯著低于對照組，而生存質量評分遠高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者住院時間、生存質量和治療費用比較(±s)

表2 兩組患者住院時間、生存質量和治療費用比較(±s)

實驗組對照組t值P值51 50 11.08±2.11 17.35±3.65 6.401 0.011 123.74±3.41 109.28±4.39 12.583 0.003 8104.52±351.67 9039.25±531.23 14.185 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥和結石復發(fā)率比較 實驗組發(fā)生2例膽管狹窄，1例膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%；對照組發(fā)生3例膽管狹窄，1例結石殘留，2例膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.532，P=0.079)。此外，實驗組患者術后復發(fā)2例，對照組復發(fā)5例，兩組患者結石復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.6573，P=0.104)。

3 討論

肝膽管結石本質是一種良性病變，但由于其復雜的解剖結構和病理變化，臨床治療效果并不理想。該病的病理改變豐富，主要包括膽管狹窄、膽管黏膜黏液腺增生、結石、膽管擴張以及增生性膽管炎等。有報道[6]指出，由于生活習慣的改變，近年來肝膽管結石的發(fā)病率逐年增高，對患者的生命健康和生存質量都造成了嚴重影響。姚紅華等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，復雜性肝膽管結石在肝膽管系結石中的占比高達51%。因此，復雜性肝膽管結石的治療仍然有很重要的現(xiàn)實意義。

目前肝膽管結石的手術治療主要包括開腹膽總管探查術和腹腔鏡膽總管探查術兩種術式。開腹膽總管探查術作為一種傳統(tǒng)術式，對患者造成的創(chuàng)傷較大。如術中手術器械處理臟器時易對患者內臟造成牽拉損傷。當發(fā)生漿膜水腫等情況時易導致患者胃腸功能紊亂，對術后的恢復也有一定不良影響[8]。即使是器械上包裹紗布也無法有效減少損傷。其次，開腹膽總管探查術對患者直接造成的物理損傷也增大了腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。腹腔鏡膽總管探查術是近年來腹腔鏡在肝膽外科的應用成果之一，其具有創(chuàng)傷小、療效好等特點，在臨床受到了廣泛好評。與開腹手術相比，腹腔鏡膽總管探查術對患者胃腸功能的影響較小，患者術后恢復速度較快。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，開腹手術會極大影響患者的胃腸動力，與腹腔鏡手術組相比，血清中胃泌素和胃動素水平降低，且差異存在統(tǒng)計學意義。在本次研究中，實驗組肛門恢復排氣時間遠低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，再次證實了腹腔鏡膽總管探查術對患者胃腸功能的影響小于開腹膽總管探查術，與文獻報道結論一致。

生活質量評價是比較兩種術式療效的重要指標。在本次研究中，實驗組患者生存質量評分遠高于對照組患者，差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。筆者認為這與腹腔鏡膽總管探查術的微創(chuàng)性有較大關系。腹腔鏡手術所造成的創(chuàng)傷較小，手術時間通常也短于傳統(tǒng)開腹手術，極大的減少了對患者機體造成的刺激和損傷。因此患者的恢復速度快，生存質量好。本次研究發(fā)現(xiàn)實驗組患者術中出血量、手術時間、住院時間均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。證實了腹腔鏡膽總管探查術在術中及術后臨床指標上均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹膽總管探查術。此外，本次研究中實驗組患者治療費用為(8 104.52±351.67)元，而對照組為(9 039.25±531.23)元，兩組患者治療費用比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明相比之下腹腔鏡膽總管探查術更為經濟。有研究[10]認為，腹腔鏡膽總管探查術可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，結石復發(fā)率也較低。但在本次研究中，實驗組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率和結石復發(fā)率比較差異并無統(tǒng)計學意義。筆者分析這可能與本次研究樣本量較小有關。此外，腹腔鏡膽總管探查術對手術操作者要求較高，本次研究中手術操作者與其他醫(yī)生水平差異也可能是導致該結果發(fā)生的原因。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹膽總管探查術，恢復速度較快，對患者損傷較小，同時也能有效降低患者經濟負擔。

[1]葉小勇,呂會增,張 帆.腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石療效分析[J].中國普通外科雜志,2014,23(2):256-258.

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[3]朱信強,丁 闖,張 明,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石107例[J].世界華人消化雜志,2012,20(26):2496-2499.

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R657.4+2

B

1003—6350（2015）05—0711—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0255

2014-08-26)

河北省科學技術研究與發(fā)展指導計劃項目(編號：0521177)

李海軍。E-mail：lihaijun865@163.com