陳 麗，陳小芳，丁家怡，施蔚虹

(南通市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南通 226018)

宮腔鏡下重度宮腔粘連分解術(shù)后兩種防粘連方法效果比較

陳 麗，陳小芳，丁家怡，施蔚虹

(南通市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南通 226018)

目的 比較重度宮腔粘連患者行宮腔粘連電切術(shù)后兩種防止粘連方法的效果。方法62例重度宮腔粘連患者在宮腔鏡下行宮腔粘連電切術(shù)，分別采用不同的防止粘連方法。隨機將62例患者分為兩組，其中采用術(shù)后置入充水球囊5 d+換置宮內(nèi)節(jié)育器方法者為A組(30例)，而采用術(shù)后直接放置宮內(nèi)節(jié)育器方法者為B組(32例)，兩組術(shù)后均給予雌孕激素周期治療，觀察兩組術(shù)后第1、2、3個月的月經(jīng)恢復(fù)情況及宮腔形態(tài)變化情況。結(jié)果A組30例患者中，月經(jīng)第1、2、3個月的月經(jīng)量增多者分別為24例(80%)、22例(73.3%)、23例(76.7%)，宮腔內(nèi)形態(tài)好轉(zhuǎn)者26例(86.7%)，而B組32例患者中月經(jīng)第1、2、3個月的月經(jīng)量增多者分別為17例(53.1%)、15例(46.9%)、14例(43.8%)，宮腔內(nèi)形態(tài)好轉(zhuǎn)者19例(59.4%)，提示術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常率A組高于B組(P＜0.05)，術(shù)后宮腔再粘連率低于B組(P＜0.05)。結(jié)論重度宮腔粘連患者術(shù)后置入充水球囊5 d后換置宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防術(shù)后再次粘連效果優(yōu)于術(shù)后直接放置宮內(nèi)節(jié)育器。

重度宮腔粘連；宮腔粘連電切術(shù)；防粘連；充水球囊

宮腔粘連是子宮腔、子宮峽部及宮頸管因?qū)m腔操作或感染等原因造成的腔壁相關(guān)粘連[1]，臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、繼發(fā)性不孕及妊娠異常。宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)(TCRA)在直視下有針對性的分離或切除宮腔內(nèi)粘連[2]，使患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期，目前已經(jīng)成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法[3]，但術(shù)后宮腔內(nèi)再粘連也成為臨床治療的棘手問題。為了防止宮腔再粘連，傳統(tǒng)方法是術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)3個月，并給予雌孕激素人工周期治療，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)及增生，但臨床療效仍不是很滿意。有報道稱，先置球囊再置環(huán)較單純置環(huán)或單純置球囊更為有效預(yù)防再粘連[4]。我院從2009年1月起采用宮腔粘連電切術(shù)后先放置充水球囊(即Foley導(dǎo)尿管)5 d，后換置宮內(nèi)節(jié)育器以預(yù)防再次粘連，與術(shù)后直接放置宮內(nèi)節(jié)育器相比，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年12月在南通市婦幼保健院婦科收治的重度粘連患者62例，隨機將其分為A、B兩組，其中A組30例，年齡平均29.5歲，采用宮腔粘連電切術(shù)后先放置充水球囊(即Foley導(dǎo)尿管)5 d，后換置宮內(nèi)節(jié)育器方法；B組32例，年齡平均30歲，采用術(shù)后直接放置宮內(nèi)節(jié)育器方法。兩組患者平均年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均完善各項術(shù)前檢查和化驗，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)時間均安排在月經(jīng)干凈后3～5 d(無性生活)。術(shù)前1 h給予陰道放置米索前列醇片400μg以軟化和擴張宮頸，選用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)碘伏消毒外陰陰道，在B超監(jiān)護(hù)下探宮腔方向和深度，再用擴宮棒逐號擴張至10號，膨?qū)m壓力選擇110～120 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，均采用環(huán)狀或針狀電極電切粘連處，分離后均見宮腔內(nèi)形態(tài)、大小基本正常，雙側(cè)輸卵管開口清晰。術(shù)畢A組為先放置充水球囊(球囊內(nèi)注水4 ml)，即Foley導(dǎo)尿管，5 d后換置宮內(nèi)節(jié)育器；B組為術(shù)后直接放置宮內(nèi)節(jié)育器。所有患者常規(guī)術(shù)后給予預(yù)防性抗感染治療3 d，采用雌孕激素人工周期(戊酸雌二醇片3 mg tid，療程21 d，第17天起加服黃體酮膠囊100 mg bid，療程5 d)治療3個月。術(shù)后隨訪第1、2、3個月的月經(jīng)經(jīng)量情況，并于術(shù)后第3個月月經(jīng)干凈3～5 d再次宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)形態(tài)變化并取環(huán)。

1.3 隨訪與評價 所有患者均按要求進(jìn)行隨訪，術(shù)后第1、2、3個月隨訪并記錄月經(jīng)改善情況，術(shù)后第3個月月經(jīng)干凈3～5 d再次宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)形態(tài)變化，并取環(huán)。評價宮腔形態(tài)變化標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈，宮腔鏡下宮腔內(nèi)形態(tài)正常，內(nèi)膜表面光滑，雙側(cè)宮角或輸卵管開口清晰可見；有效，宮腔鏡下宮腔內(nèi)形態(tài)基本正常，但仍見部分粘連，有一側(cè)宮角或輸卵管開口不清晰；無效，宮腔鏡下宮腔內(nèi)形態(tài)與分離電切術(shù)前無明顯變化[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常率A組高于B組，術(shù)后宮腔再粘連率A組低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況及宮腔內(nèi)形態(tài)變化比較[例(%)]

3 討 論

宮腔粘連是指子宮頸及宮腔因放射性、感染及手術(shù)操作等原因造成的子宮壁相互粘連?？梢鹪陆?jīng)量減少、痛經(jīng)、流產(chǎn)、胎盤植入以及不孕等。大約90%的病例由于流產(chǎn)刮宮引起。宮腔粘連的分級常見4種[6]：(1)MARCH，1978年；(2)美國生殖協(xié)會(AFS)，1988年；(3)歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)，1995年；(4)臨床+宮腔鏡評分系統(tǒng)，2000年。目前，我院參照的是美國生殖協(xié)會(AFS)，1988年版的半定型分型。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡在診治宮腔粘連時顯示了巨大的優(yōu)勢，可在直視下對宮腔粘連做出準(zhǔn)確可靠的診斷，對粘連部位、范圍、程度及組織類型做出估計并同時進(jìn)行治療，使宮腔恢復(fù)正常或基本正常形態(tài)，改善患者的月經(jīng)及生育功能，是診斷宮腔粘連最準(zhǔn)確的方法。但是宮腔鏡下粘連分解只能將粘連部位暫時分離，一旦鏡體退出，宮腔前后壁相貼，短時間內(nèi)可能再次粘連。因此，采取有效的使創(chuàng)面暫時隔離的治療方法成為手術(shù)結(jié)局的關(guān)鍵，也是臨床治療的棘手問題。

為了防止宮腔再次粘連，傳統(tǒng)方法是在宮腔粘連分離術(shù)術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器3個月，并給予雌孕激素周期治療以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和增生，但臨床療效不甚理想，可能與宮內(nèi)節(jié)育器面積有限，不能完全分離子宮前后壁，使子宮前后壁在宮環(huán)中間仍有再次粘連的空間和可能有關(guān)[6]。文獻(xiàn)報道，此方法對于預(yù)防宮腔粘連療效不足50%[7]。故對于重度宮腔粘連，本研究采用宮腔鏡下粘連分解術(shù)后先放置充水球囊5 d形成機械屏障，完全分離子宮各側(cè)壁，同時開始使用雌孕激素周期治療口服促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，迅速覆蓋粘連處之纖維疤痕，加速裸露區(qū)上皮化，子宮內(nèi)膜沿著球囊表面修復(fù)、增生，充分引流宮腔內(nèi)液體，有效防止宮腔內(nèi)壁閉合后再次粘連[8]。為了防止留置球囊后感染，術(shù)后給予預(yù)防性抗感染治療，并于5 d后取出，換置宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)一步形成宮腔內(nèi)機械屏障，以利于子宮內(nèi)膜進(jìn)一步修復(fù)、增生。

綜上所述，宮腔粘連電切術(shù)后放置Foley導(dǎo)尿管(形成充水球囊4 ml)5 d+換置宮內(nèi)節(jié)育器對預(yù)防宮腔內(nèi)再次粘連效果優(yōu)于單純放置宮內(nèi)節(jié)育器。雖然目前宮腔粘連分解術(shù)后應(yīng)用生物制劑防粘連的報道也漸增多，如透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖、羊膜等，但臨床使用的安全性、費用問題仍有待于臨床進(jìn)一步驗證。

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1003—6350（2015）08—1208—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0432

2014-08-14)

陳小芳。E-mail：yunshang116@126.com