陳高勇，張 潔，魏后超，楊 譚，文 娟，張 玲

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院藥劑科，廣西 柳州 545007)

·藥物與臨床·

PDCA循環(huán)在我院抗菌藥物使用強(qiáng)度管理中的應(yīng)用

陳高勇，張 潔，魏后超，楊 譚，文 娟，張 玲

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院藥劑科，廣西 柳州 545007)

目的 探討PDCA循環(huán)對我院抗菌藥物使用強(qiáng)度的干預(yù)效果。方法應(yīng)用PDCA循環(huán)對我院抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)，干預(yù)后進(jìn)行評價(jià)、總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)，從而不斷提高合理用藥水平。結(jié)果應(yīng)用PDCA循環(huán)后我院抗菌藥物使用強(qiáng)度逐漸下降，由2014年第一季度的47.58 DDD分別降至第二季度的41.07 DDD和第三季度的38.54 DDD，到第三季度時(shí)我院抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)到了管理要求。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)能夠降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，建議在抗菌藥物的管理中推廣應(yīng)用，以促進(jìn)臨床合理用藥。

PDCA循環(huán)；抗菌藥物；使用強(qiáng)度；合理用藥

抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用是20世紀(jì)醫(yī)藥領(lǐng)域最偉大的成就之一，人類應(yīng)用抗菌藥物有效地治愈了各類嚴(yán)重的細(xì)菌感染性疾病，降低了各種嚴(yán)重細(xì)菌感染性傳染病的死亡率。近年來抗菌藥物的廣泛和不合理使用，不僅導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的增長，還導(dǎo)致了病原菌對抗菌藥物的日益耐受，甚至出現(xiàn)了多重耐藥(Multi-drug resistant)和廣泛耐藥(Pan-drug resistant)的細(xì)菌感染[1-2]。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生引起了醫(yī)藥界和社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。衛(wèi)生部先于2004年頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，然后在2011年5月啟動(dòng)了連續(xù)三年的全國范圍內(nèi)的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，又在2012年8月實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，這一系列舉措的實(shí)施旨在提高抗菌藥物合理使用水平[3]。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物的一項(xiàng)重要指標(biāo)，抗菌藥物使用強(qiáng)度一直是國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(簡稱衛(wèi)計(jì)委)監(jiān)測的重要內(nèi)容，我院根據(jù)實(shí)際情況，應(yīng)用PDCA循環(huán)對抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 計(jì)劃階段(Plan)

1.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 對我院2014年第一季度的抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，存在的主要問題為：(1)第一季度我院抗菌藥物使用強(qiáng)度為47.58 DDD，未達(dá)到衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40 DDD以下的要求。(2)抗菌藥物給藥劑量或給藥頻次不適宜。例如，頭孢他啶注射劑(復(fù)達(dá)欣)用于80歲以上老年患者時(shí)一日劑量最高不應(yīng)超過3 g，但醫(yī)師卻用到了4 g/d(一次2 g，2次/d)。(3)抗菌藥物聯(lián)用不適宜。如哌拉西林舒巴坦與阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)用、五水頭孢唑啉與頭孢他啶聯(lián)用以及克林霉素與依替米星聯(lián)用等，均為不適宜聯(lián)合用藥：前二者因所聯(lián)用的抗菌藥物均為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，作用靶點(diǎn)相同，故不需聯(lián)用；后者為林可霉素類抗菌藥與氨基糖苷類抗菌藥聯(lián)用，因易導(dǎo)致骨骼肌軟弱或麻痹而不宜聯(lián)用。(4)預(yù)防性使用抗菌藥物不規(guī)范。如預(yù)防金黃色葡萄球菌感染一般首選第一代頭孢菌素，但有的病例卻使用頭孢他啶；又如Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，最多可延長至48 h[4]，但有不少病例預(yù)防性使用抗菌藥物超過了術(shù)后24 h，甚至有部分病例在患者無細(xì)菌性感染的情況下預(yù)防性使用抗菌藥物超過了術(shù)后72 h。

1.1.2 原因分析 抗菌藥物使用強(qiáng)度的計(jì)算公式為：抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD數(shù))÷(同期收治患者人天數(shù))×100%，其中DDD數(shù)為抗菌藥物使用總量(g)與DDD值的比值，同期收治患者人天數(shù)為同期出院患者人數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積，DDD為約定日劑量(Defined Daily Dose)，是指為達(dá)到主要的用于成人的藥物平均日劑量。根據(jù)抗菌藥物使用強(qiáng)度的計(jì)算公式以及第一季度抗菌藥物使用情況的現(xiàn)狀調(diào)查，我們分析導(dǎo)致醫(yī)院第一季度抗菌藥物使用強(qiáng)度過高的因素為：(1)臨床醫(yī)師不合理使用抗菌藥物的情況較多，如抗菌藥物單次給藥劑量過大、每日給藥頻次過高、使用療程過長以及不合理聯(lián)用等，這些最終導(dǎo)致了抗菌藥物消耗量增多。(2)制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)不到位。雖然制定了合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度，但臨床科室未認(rèn)真學(xué)習(xí)或者執(zhí)行力度不夠，管理人員監(jiān)督檢查不到位，缺乏與臨床醫(yī)師及時(shí)有效的反饋和溝通。(3)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)不夠完善。首先是缺少合理用藥管理模塊，即缺少“用藥防火墻”，不能對醫(yī)師開具的不合理醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)攔截；其次是不能提供藥品使用說明書供醫(yī)師實(shí)時(shí)查詢；最后是不能通過HIS對抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行信息化實(shí)時(shí)監(jiān)控。導(dǎo)致我院第一季度抗菌藥物使用強(qiáng)度過高的原因分析如圖1的魚骨圖所示。

圖1 2014年第一季度我院抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)原因分析圖(魚骨圖)

1.1.3 確定管理目標(biāo) 一季度我院的抗菌藥物使用強(qiáng)度為47.58 DDD，不符合衛(wèi)計(jì)委關(guān)于抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40 DDD以下的要求，因此，醫(yī)院專門成立抗菌藥物使用強(qiáng)度質(zhì)控小組對醫(yī)院抗菌藥物的合理使用進(jìn)行督促，將其使用強(qiáng)度控制在40 DDD以下。

1.2 實(shí)施第一階段干預(yù)(Do) 針對抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)的原因，第二季度我們采取了以下措施進(jìn)行干預(yù)：

1.2.1 完善相關(guān)制度 重新修訂與抗菌藥物的臨床應(yīng)用和管理有關(guān)的制度及規(guī)定，包括“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度”、“特殊管理抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”、“臨床科室抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)”和“抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評制度”等。

1.2.2 加強(qiáng)抗菌藥物知識培訓(xùn) 對臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核，只有考核合格者才授予抗菌藥物處方權(quán)。積極開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評，每月對臨床醫(yī)師不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行點(diǎn)評，歸納和總結(jié)常見的問題，并針對這些問題對臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)以避免其在下次開具抗菌藥物處方或者醫(yī)囑時(shí)重復(fù)出現(xiàn)同類錯(cuò)誤。為各臨床科室配發(fā)醫(yī)院處方集以方便臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)。

1.2.3 加強(qiáng)監(jiān)督管理 每月對全院住院患者抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，對各臨床科抗菌藥物的使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)在醫(yī)院月質(zhì)量簡報(bào)上進(jìn)行公示，并召集排名靠前的科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話。加大對在架病歷及回顧性病歷的抽查力度：在架病歷、回顧性病歷的抽查數(shù)分別由第一季度的103份和546份增加至第二季度的474份和860份，對病例中不合理使用抗菌藥物存在的問題，通過紙質(zhì)反饋表的形式反饋給醫(yī)囑醫(yī)師及其科室，并在醫(yī)院月質(zhì)量簡報(bào)上進(jìn)行公示。

1.2.4 完善HIS功能 通過與醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心合作，進(jìn)一步完善HIS功能，使各臨床科室能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控本科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度情況，以便其在本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度超過醫(yī)院下達(dá)的目標(biāo)管理值時(shí)及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)。

1.3 檢查階段(Check) 實(shí)施第一階段干預(yù)措施后，我院第二季度的抗菌藥物使用強(qiáng)度為41.07 DDD，雖仍未降至40 DDD以下，但與第一季度的47.58 DDD比較已有明顯下降。

1.4 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)(Action) 通過第一階段干預(yù)措施的實(shí)施，我院抗菌藥物使用強(qiáng)度在第二季度明顯趨向于合理，說明我們第一階段的干預(yù)是有效的。然而，第二季度我院抗菌藥物使用強(qiáng)度并未達(dá)到衛(wèi)計(jì)委的要求，說明我們?nèi)孕鑼Φ谝浑A段的干預(yù)措施進(jìn)行補(bǔ)充和完善，以不斷持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40 DDD以下的目的。

1.5 制定第二階段干預(yù)計(jì)劃與目標(biāo)(Plan) 通過分析討論，我們認(rèn)為醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度在第二季度仍未達(dá)標(biāo)的原因有：(1)缺乏處罰制度，尤其是缺乏對反復(fù)出現(xiàn)不合理使用抗菌藥物病歷的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行處罰的制度。(2)未及時(shí)退藥，由于患者提前出院、轉(zhuǎn)科、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、病情變化或死亡等原因需要停換藥，但臨床科室卻未及時(shí)將不需要使用而已領(lǐng)回科室的藥品按醫(yī)院的借退藥管理規(guī)定在HIS上辦理賬目清退手續(xù)，導(dǎo)致抗菌藥物的“消耗量”增大，進(jìn)而引起抗菌藥物使用強(qiáng)度計(jì)算結(jié)果偏高。(3)未做到與臨床醫(yī)師及時(shí)溝通，雖然每個(gè)月都進(jìn)行病歷抽查，但對于病歷抽查過程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，我們只是在次月才以紙質(zhì)反饋表的形式向醫(yī)師反饋，這就造成了醫(yī)師得到反饋信息的滯后性。針對以上三點(diǎn)原因，我們將在第三季度增加實(shí)施新的干預(yù)措施，以確?？咕幬锸褂脧?qiáng)度控制在40 DDD以下。

1.6 實(shí)施第二階段干預(yù)(Do) 除了繼續(xù)實(shí)施第一階段的干預(yù)措施外，我們在第三季度增加了以下干預(yù)措施：(1)完善處罰制度。對于責(zé)任醫(yī)師個(gè)人，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)第一次不合理使用抗菌藥物，按所用不合理使用藥物同等金額扣罰；第二、三、四次發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物病例，分別按所用不合理使用藥物的二倍、三倍、四倍金額扣罰，扣罰金額由責(zé)任醫(yī)師和上級醫(yī)師共同承擔(dān)。對出現(xiàn)三次不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，醫(yī)院將提出警告，同時(shí)限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)，第五次發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物病例，則取消其抗菌藥物處方權(quán)半年。(2)督促臨床科室及時(shí)退藥。組織各臨床科室對醫(yī)院的借退藥管理規(guī)定進(jìn)行學(xué)習(xí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)臨床科室有須退藥的情況發(fā)生時(shí)，及時(shí)督促其辦理藥品賬目清退手續(xù)。(3)更及時(shí)有效的與臨床醫(yī)師溝通。繼續(xù)加大對病歷的抽查力度，對病歷抽查過程中發(fā)現(xiàn)的不合用用藥問題，改為由即刻電話、臨床藥師每天早上查房以及當(dāng)月月中、月末共兩次紙質(zhì)反饋表的方式及時(shí)向醫(yī)囑醫(yī)師及其科室反饋。

1.7 評價(jià)階段(Check) 對第三季度抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，我院第三季度的抗菌藥物使用強(qiáng)度為38.54 DDD，符合衛(wèi)計(jì)委關(guān)于抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40 DDD以下的要求，說明我們第二階段的干預(yù)措施是可行且有效的。

1.8 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)(Action) 在新一輪的PDCA管理下，我院第三季度的抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)到了衛(wèi)計(jì)委的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，根據(jù)不同階段存在的問題制定和實(shí)施不同的干預(yù)措施，并將那些行之有效的干預(yù)措施常態(tài)化的保持實(shí)施下去，對提高醫(yī)師合理使用抗菌藥物意識，促進(jìn)全院抗菌藥物合理使用有重要作用。另外，多部門合作以及HIS的支持對于全院抗菌藥物的合理使用也有重要的促進(jìn)作用。

2 討論

作為一種標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)的管理體系，PDCA循環(huán)被廣泛應(yīng)用于全面質(zhì)量管理活動(dòng)，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[5]。研究[6-8]表明，將PDCA循環(huán)用于抗菌藥物管理可取得良好效果。本研究結(jié)果也證實(shí)了PDCA循環(huán)的有效性：自引入PDCA循環(huán)后，我院的抗菌藥物使用強(qiáng)度便出現(xiàn)了逐漸下降的趨勢，即從第一季度的47.58 DDD，降到第二季度的41.07 DDD，最后降到第三季度的38.54 DDD。干預(yù)后抗菌藥物使用強(qiáng)度從不合理到趨向于合理，最后達(dá)到合理水平，說明PDCA循環(huán)是一種行之有效的管理方法，具有“持續(xù)改進(jìn)、螺旋式上升”的特點(diǎn)，值得在抗菌藥物的管理中推廣應(yīng)用。然而，盡管我院抗菌藥物使用強(qiáng)度在第三季度降到了40 DDD以下，但仍有不少不合理使用抗菌藥物的情況存在，這可能與我院在第三季度的新進(jìn)員工對抗菌藥物使用說明書掌握不夠充分有關(guān)。因此，如何提高新進(jìn)員工的抗菌藥物合理使用水平，保證合理用藥，將全院抗菌藥物使用強(qiáng)度長期有效控制在40D DD以下，將是我們下一輪PDCA循環(huán)需要解決的問題。

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Application of PDCA cycle in the management of antibiotic use intensity in our hospital.

CHEN Gao-yong, ZHANG Jie,WEI Hou-chao,YANG Tan,WEN Juan,ZHANG Ling.Department of Pharmacy,Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital,Liuzhou 545007,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the intervention effect of PDCA cycle on management of antibiotic use density(AUD)in our hospital.MethodsPersistent interventions were carried out on the management of AUD by using the PDCA cycle.Then evaluation of the intervention effect,summarization of experiences and continuous improvement were made to enhance the level of rational use of drug.ResultsAfter implementation of PDCAcycle,the intensity of use of antimicrobial agents decreased gradually form 47.58 DDD in the first quarter of 2014 to 41.07 DDD in the second quarter and 38.54 DDD in the third quarter.The intensity of use of antimicrobial agents met the demand of management in the third quarter.ConclusionThe effect of PDCA cycle in the management of AUD is remarkable,and the method should be used widely in the management of antimicrobial agents in order to promote rational drug use.

PDCAcycle;Antimicrobial agents;Intensity of use;Rational drug use

R978.5

A

1003—6350（2015）14—2156—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0778

2014-12-03)

陳高勇。E-mail：cgaoy-121@163.com