劉海云

北京市平谷區(qū)馬坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 101204

T2DM老年糖尿病患者由于本身年齡增長導(dǎo)致生理機(jī)能的衰退和其他一些疾病的并存，無論對(duì)于高血糖還是血糖控制可能導(dǎo)致的低血糖的承受力都有所下降，因此諸多醫(yī)生或者學(xué)者建議對(duì)于T2DM老年糖尿病患者的血糖控制盡量放寬標(biāo)準(zhǔn)。該文對(duì)經(jīng)過全面管理的T2DM老年糖尿病患者的HbA1c、空腹血糖（FPG）以及其他臨床指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以供臨床治療參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1999—2011年在該院就診并符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的55歲以上患有T2DM的老年患者進(jìn)行入組 （男357例，女 33例）。 分為 55歲以前患病(O-DM)組 156例，平均(81.93±6.53)歲；55 歲以后患病(N-DM)組 234 例，平均(83.09±5.67)歲。

1.2 T2DM的老年患者分組

根據(jù)糖化血紅蛋白（HbA1c）的檢測值可以將血糖控制分為兩組，血糖控制良好（HbA1c≤7.0%）血糖控制不良（HbA1c＞7.0%）。

1.3 研究方法

1.3.1 綜合管理 收集數(shù)據(jù)到專用數(shù)據(jù)庫，包括疾發(fā)病史、發(fā)病歷程，年齡、性別、身高、體重、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、總膽固醇（TC）、血脂（TG）等。 每年檢查后對(duì)這些人進(jìn)行隨訪，并且對(duì)血糖控制不佳的高血糖者進(jìn)行隨訪跟蹤管理。每年查體后追蹤高血糖者進(jìn)行管理，自2011年開始進(jìn)行多方位管理和教育，包括以下內(nèi)容：(1)對(duì)T2DM老年患者及其家屬進(jìn)行糖尿病知識(shí)普及；(2)通過電話、就診或住院監(jiān)測體內(nèi)血糖水平，并及時(shí)調(diào)整治療方法；(3)到地方保健或社區(qū)醫(yī)院組織糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的控制預(yù)防的知識(shí)宣講；(4)定期定點(diǎn)為社區(qū)基層醫(yī)護(hù)人員舉辦T2DM定期為基層保健人員舉辦T2DM、代謝綜合征(MS)、慢性腎臟病(CKD）的預(yù)防最新進(jìn)展學(xué)習(xí)班。

1.3.2 血糖控制效果評(píng)估 2010年國際糖尿病聯(lián)盟血糖控制水平<6.5%和2010年中華糖尿病學(xué)會(huì)<7.0%為達(dá)標(biāo)分別考量；各項(xiàng)血脂和體重評(píng)估按2010年CDS標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況對(duì)比

根據(jù)年齡、性別、糖化血紅蛋白、體重以及一些共患疾病 基本情況對(duì)O-DM組和N-DM組進(jìn)行這些基本情況的比較，兩組基本情況的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)控制結(jié)果如下

根據(jù)糖化血紅蛋白（HbA1c）的檢測值可以將血糖控制分為兩組，血糖控制良好（HbA1c≤7.0%）血糖控制不良（HbA1c＞7.0%）。結(jié)果為N-DM組HbA1c<6.5%和<7.0%各占64%和87.0%，O-DM組HbA1c<6.5%和<7.0%各占34%和62%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表1 兩組基本信息對(duì)比[n(%)]

表2 兩組指數(shù)的目標(biāo)狀態(tài)對(duì)比

2.3 影響HbA1c水平的相關(guān)因素分析

以年齡、發(fā)病史、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、治療方法等為影響因素，按照是否合并高血壓、冠心病、腦血管疾病、腫瘤為自變量對(duì)HbA1c進(jìn)行Logistic回歸分析，分析結(jié)果表明老年人病程長（OR：1.07，P=0.047，95%CI：1.003-1.057）和降糖治療方法的改進(jìn)（OR：2.53，P=0.000，95%CI:1.884-3.764）是老年人 T2DM 患者控制不穩(wěn)定，效果不好的最主要因素。

3 討論

通過UKPDS、DCCT研究和后期隨訪調(diào)查顯示，控制血糖在合理的水平有助于延緩老年2型糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生，阻止對(duì)重要臟器肝腎的影響，尤其在疾病發(fā)現(xiàn)早期及時(shí)控制血糖水平對(duì)預(yù)后和延緩或控制并發(fā)癥很有幫助。對(duì)于已經(jīng)有一些基礎(chǔ)疾病如心血管疾病、腎病綜合癥等快速過低（HbA1c<6.0%）的降血糖治療模式會(huì)增加不良事件的發(fā)生，甚至可能導(dǎo)致死亡。

作為老年T2DM患者，醫(yī)務(wù)人員控制血糖需要適當(dāng)放寬控制標(biāo)準(zhǔn)。T2DM老年患者包括兩種情況，一種為胰島細(xì)胞相對(duì)代償能力較差，早期就出現(xiàn)并發(fā)癥，另一種胰島細(xì)胞代償能力較前者好，發(fā)病較晚且不易出現(xiàn)并發(fā)癥，通常會(huì)伴有高胰島素血癥[1]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、用健康的生活方式控制血糖，該文有45.5%患者如此，通常服用一種降血糖藥物，一般很少面臨低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，服用多種OAD和用胰島素注射治療的，面臨低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，根據(jù)老年病人發(fā)病年齡和病史需要適當(dāng)區(qū)別控制血糖水平。

該文HbA1c達(dá)標(biāo)高于國內(nèi)外報(bào)道結(jié)果[2-3]。也沒有顯示達(dá)標(biāo)率與年齡相關(guān)的結(jié)論，年齡不是影響血糖控制主要因素先前也有別的國家類似的研究結(jié)果[4]。此結(jié)果提示對(duì)于T2DM老年患者年齡并不是影響血糖水平和HbA1c達(dá)標(biāo)主要因素，合理的綜合管理才是主要的影響血糖水平，減少并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。在綜合管理因素中，病史的長短和治療方式的改進(jìn)選擇是反映胰島細(xì)胞代償，血糖波動(dòng)的主要因素。提示我們，及早控制血糖，保護(hù)胰島細(xì)胞，對(duì)減少并發(fā)癥有重大意義。

總之，通過監(jiān)測HbA1c睡眠及早控制血糖水平是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，該研究提示血糖控制的越好，T2DM老年患者預(yù)后以及生活質(zhì)量越好，而在糖尿病科學(xué)話管理因素中，年齡并不成為血糖控制的影響的主要因素，患者本身病史的長短和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的干預(yù)模式的升級(jí)才是影響T2DM老年患者的血糖控制和并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。

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[2]陸菊明,紀(jì)立農(nóng),郭曉蕙,等.中國城市地區(qū)口服降糖藥治療的2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀[J].中華糖尿病雜志,2012(4):402-406.

[3]郭曉蕙,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,等.2009年中國成人2型糖尿病患者口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療后血糖達(dá)標(biāo)狀況調(diào)查[J].中華糖尿病雜志,2012(4):474-478.

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