陸耀紅，張 鋒，李 萍，王道珍，鄒 揚(yáng)

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

臨床思維訓(xùn)練軟件用于內(nèi)科實(shí)習(xí)的實(shí)踐與探索

陸耀紅，張 鋒，李 萍，王道珍，鄒 揚(yáng)*

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

目的:評價臨床思維訓(xùn)練軟件——DxR的教學(xué)效果。方法:將58位醫(yī)學(xué)生分為DxR組和對照組。比較兩組學(xué)生的自我評價和出科考試成績。結(jié)果:自我評價:DxR組在“自信程度”和“主動學(xué)習(xí)”方面優(yōu)于對照組。出科考試:DxR組在“問診思路”“現(xiàn)病史書寫”“診斷及鑒別診斷”“治療計(jì)劃制定”和“總體評價”方面優(yōu)于對照組。結(jié)論:DxR教學(xué)能增加醫(yī)學(xué)生的自信程度，促進(jìn)主動學(xué)習(xí)，并能訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。

臨床思維;醫(yī)學(xué)模擬教學(xué);實(shí)習(xí)

一、引 言

疾病的診斷不是簡單的對號入座，而是要將所獲得的臨床資料及其與疾病的關(guān)系進(jìn)行邏輯推理，這需要有科學(xué)的臨床思維。醫(yī)學(xué)生剛剛步入醫(yī)學(xué)殿堂，正是培養(yǎng)和形成臨床思維的最佳時期。但是長久以來，臨床思維的培養(yǎng)一直是醫(yī)學(xué)教學(xué)的一個難點(diǎn)，源于沒有良好的訓(xùn)練方法和評估手段。DxR是一套“虛擬病人”軟件，國外廣泛用于醫(yī)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練和評估，其信度和效度已經(jīng)被肯定［1］。2009年中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社引進(jìn)該系統(tǒng)并翻譯成中文版［2］。本研究將DxR引入內(nèi)科實(shí)習(xí)，以評估其教學(xué)效果。

二、研究對象和方法

1.研究對象。將2013年6月至2014年3月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)科實(shí)習(xí)的58位學(xué)生隨機(jī)分為兩組:DxR組:30人;對照組:28人。

2.研究方法。對照組采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)模式，DxR組在傳統(tǒng)模式上加入DxR教學(xué)。

DxR教學(xué)過程:(1)培訓(xùn):首先，教師介紹DxR研發(fā)背景、主要功能。然后，選擇一個公開病例“慢性阻塞性肺病”進(jìn)行現(xiàn)場演示，逐個板塊講解操作方法。最后，學(xué)生練習(xí)，熟悉DxR軟件操作流程，直至能獨(dú)立使用。(2)病例練習(xí):學(xué)生在內(nèi)科實(shí)習(xí)期間每兩周完成一個病例，共三個病例:“慢性心功能不全”“十二指腸潰瘍出血”和“糖尿病”。每個病例完成時間為1小時。(3)反饋評估:每個病例練習(xí)完成后，系統(tǒng)會自動給出參考答案，供學(xué)生評估。

學(xué)生自我評價與出科考試:(1)自我評價:內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生從問診技巧、溝通交流、自信程度、主動學(xué)習(xí)四個方面自評打分，滿分100分。比較兩組學(xué)生自我評價差異。(2)內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考試，分問診，病史書寫，口試三個大站。問診站從問診技巧、問診思路、溝通交流三方面評分，每個小項(xiàng)滿分100分。病史書寫從現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療計(jì)劃五方面評分，每個小項(xiàng)滿分100分?？谠囌緷M分100分。最后教師根據(jù)各站的表現(xiàn)給予總體評價，滿分100分。比較兩組學(xué)生出科考試成績差異。

3.統(tǒng)計(jì)方法。使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

三、結(jié) 果

1.兩組學(xué)生基線資料。共有58位學(xué)生入組，DxR組30人，對照組28人。男性28人，女性30人;五年制50人，八年制8人。兩組學(xué)生基線資料，包括性別、年級、學(xué)制、進(jìn)入實(shí)習(xí)前內(nèi)外婦兒理論課程成績均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.自我評價。DxR組學(xué)生在“自信程度”和“主動學(xué)習(xí)”方面高于對照組。在“問診技巧”和“溝通技巧”上兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

表1 兩組學(xué)生自我評價

3.出科考試。在問診表現(xiàn)中，DxR組學(xué)生的“問診思路”得分高于對照組;而在“問診技巧”和“溝通交流”方面兩組沒有差異。在病史書寫方面，DxR組學(xué)生在“現(xiàn)病史”“診斷及鑒別診斷”“治療計(jì)劃”方面表現(xiàn)優(yōu)于對照組。DxR組學(xué)生“總體評價”得分高于對照組(82.17±1.81 vs 81.04± 1.76，P=0.019)(見表2)。

四、討 論

臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程［3］。培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維方式是每位臨床工作者的首要目標(biāo)，也是醫(yī)學(xué)生不可缺少的必修課程。

表2 兩組學(xué)生出科考試成績

傳統(tǒng)評價臨床思維的方法是病例分析題，一般僅看診斷是否正確。因?yàn)闊o法獲得學(xué)生的思維過程，所以無法細(xì)致地評估學(xué)生的臨床能力，也不利于教師發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，存在明顯不足。DxR教學(xué)軟件的一個顯著特點(diǎn)是能夠監(jiān)測學(xué)生遇到“患者”時所做的每項(xiàng)操作，并對學(xué)生展現(xiàn)的臨床推理能力提供反饋信息。這種全過程的記錄不僅可以幫助醫(yī)學(xué)生形成、完善、規(guī)范診斷思維;也能為教師全面分析學(xué)生診斷思路提供一個可靠的依據(jù)。我院前期的實(shí)踐表明大部分醫(yī)學(xué)生對這套軟件接受并認(rèn)可［4］。本研究是之前研究的延續(xù)和深入，以客觀的考核成績評價該軟件的教學(xué)作用。

問診是診療的第一步，也是最能體現(xiàn)臨床思維的醫(yī)療行為之一。本研究中接受DxR教學(xué)的學(xué)生總體上問診條理清晰、要點(diǎn)把握得當(dāng)，“問診思路”得分高于對照組(P= 0.002)。而在“問診技巧”和“溝通交流”方面，DxR教學(xué)沒有顯示出優(yōu)勢。原因可能在于人機(jī)對話不夠靈活，使DxR在溝通技巧訓(xùn)練方面對學(xué)生幫助有限。因此，我們正在考慮將DxR與標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合用于臨床教學(xué)，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人易于溝通，靈活性強(qiáng)的特點(diǎn)，加強(qiáng)包括溝通在內(nèi)的醫(yī)學(xué)人文方面的訓(xùn)練。

醫(yī)學(xué)生由于臨床實(shí)踐少，思維較局限。DxR教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生全面的思考問題能力，只有具備全面的證實(shí)診斷、詳細(xì)的鑒別診斷、合理的費(fèi)用控制能力，而且診斷正確，學(xué)生才可以得到高分。所以，DxR不是片面地追求結(jié)果，更看重診斷的思路。病史書寫的優(yōu)劣可以間接反映臨床思維是否清晰。DxR組學(xué)生在病史書寫上總體優(yōu)于對照組。特別是在現(xiàn)病史書寫、診斷及鑒別診斷、制定治療計(jì)劃等方面得分明顯高于對照組。

DxR教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問題的能力。整個病例操作模擬臨床場景，需要學(xué)生獨(dú)立判斷和思考。對于剛剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)生來說，這種教學(xué)方式使學(xué)生克服了初次面對患者時的害羞和緊張不安的心理，可以幫助醫(yī)學(xué)生逐步完成從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，使他們面對患者時更加自信、坦然。因此，接受DxR訓(xùn)練的學(xué)生自信程度明顯高于對照組(P= 0.003)。

DxR除了培養(yǎng)學(xué)生良好的思維習(xí)慣，也大大激發(fā)了學(xué)生們學(xué)習(xí)的興趣。本研究中DxR組學(xué)生主動學(xué)習(xí)的欲望明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。首先，DxR對于中國學(xué)生來說是一種新型的教學(xué)方式，學(xué)生對此充滿好奇。其次，DxR病例練習(xí)需要學(xué)生自己查閱資料、形成討論、探究結(jié)果，這樣的過程促進(jìn)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)。

DxR教學(xué)軟件在國外已經(jīng)是一種非常成熟的教學(xué)模式和手段。國內(nèi)在這一領(lǐng)域尚處于起步階段，基于國外的成功經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為DxR將會有較好的發(fā)展前景。雖然它也面臨著國產(chǎn)相似教學(xué)軟件競爭的壓力及“成本和效用”的問題，但是無論如何，以DxR為代表的臨床思維模擬教學(xué)方式將成為傳統(tǒng)教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)的有效輔助手段。

［1］Myers JH，Dorsey JK.Using diagnostic reasoning(DxR)to teach and evaluate clinical reasoning skills［J］.Acad Med，1994，69(5):428-429.

［2］邱 猛，檀朝霞.信息產(chǎn)品對以病例為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)模式的推動［J］.醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2012，33(8):89-92.

［3］張希德.內(nèi)科臨床思維［M］.北京:科學(xué)出版社，2000:48.

［4］陸耀紅，鄒 揚(yáng)，施丹丹，等.DxR Clinician在國內(nèi)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13(4):402-406.

Using clinical thinking training software in internal medicine practicum

Lu Yaohong，Zhang Feng，Li Ping，et al
(Shanghai Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200233，China)

Object:To evaluate the effectiveness of the clinical thinking training software-DxR.Methods:58 clinical interns were divided into DxR group and the control group.Self-assessment and exam scores were compared.Results:Self-assessment results indicated DxR group were significantly better in self-confidence and active learning.Exam results showed DxR group did better in interview thinking，history of present illness，diagnosis，treatment and overall assessment.Conclusion:Training of DxR can not only promote students self-confidence，willingness to learn，but also improve their clinical thinking.

clinical thinking，simulation-based medical teaching，practicum

G434

A

1002-1701(2015)08-0075-02

2014-08

陸耀紅，女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向:醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教育研究課題(YB130912)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.040