姚祺

胃潰瘍和十二指腸潰瘍是臨床常見的消化道疾病，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃及十二指腸潰瘍的發(fā)病率也在不斷增加。胃及十二指腸穿孔是該病的常見并發(fā)癥之一，患者胃酸，食物殘?jiān)冗M(jìn)入腹腔，使得機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的腹痛等，需積極治療，減少嚴(yán)重后果的發(fā)生[1]。臨床治療胃及十二指腸穿孔常采取手術(shù)治療，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)口小，術(shù)中操作對(duì)胃腸干擾小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等臨床優(yōu)勢(shì)，是治療該病癥的有效措施?，F(xiàn)將本院應(yīng)用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃及十二指腸穿孔的臨床優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年4月-2015年3月本院收治的128例胃及十二指腸穿孔患者的臨床資料，符合《胃腸外科學(xué)》中胃及十二指腸穿孔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床主要表現(xiàn)為腹部疼痛，部分患者有發(fā)熱、嘔吐癥狀，有明顯的腹部壓痛、反跳痛，排除消化道惡性腫瘤等情況。患者均符合手術(shù)要求，并簽署知情協(xié)議書。排除合并其他胃腸疾病者，有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者，合并感染者以及有全身血液或免疫系統(tǒng)疾病者。按照臨床治療方法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各64例。試驗(yàn)組中男38例，女26例；年齡22~73歲，平均（50.33±5.98）歲；病程6~20 h，平均（11.22±2.69）h；原發(fā)?。何笣?2例，十二指腸潰瘍42例。對(duì)照組中男39例，女25例；年齡22~72歲，平均（50.67±5.67）歲；病程6~19 h，平均（11.03±2.58）h；原發(fā)?。何笣?3例，十二指腸潰瘍41例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）試驗(yàn)組患者采取腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療：術(shù)前完善必要的檢查，排除手術(shù)禁忌證并留置經(jīng)鼻胃管和導(dǎo)尿管。氣管插管靜脈全身麻醉后取頭高腳低體位，于肚臍下緣作1.0 cm小切口，置入1.0 cm Trocar作為觀察孔，常規(guī)建立氣腹并將腹腔鏡置入，探查腹腔情況，找到穿孔部位[3]。于患者左腋前線和左肋下緣交點(diǎn)處穿孔，置入0.5 cm Trocar作為主操作孔，同時(shí)在左鎖骨中線和臍水平線交點(diǎn)置入另一個(gè)0.5 cm Trocar作為輔助孔[4]。使用吸引器吸除腹腔內(nèi)滲出液和膿性液體，穿孔較小者采用8字縫合法對(duì)穿孔部位直接沿胃縱軸線縫合，并將大網(wǎng)膜牽拉至穿孔部位進(jìn)行固定；而穿孔較大者需進(jìn)行全層縫合，無需結(jié)扎，注意將游離大網(wǎng)膜牽拉至穿孔部位予以填塞。穿孔部位閉合后涂抹生物蛋白膠，并使用生理鹽水沖洗腹腔，常規(guī)留置引流管，縫合切口。（2）對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療：術(shù)前完善必要的檢查，排除手術(shù)禁忌證并留置經(jīng)鼻胃管和導(dǎo)尿管。氣管插管靜脈全身麻醉下取仰臥位，于患者右上腹直肌部位切開3.0~5.0 cm切口，逐層分離腹膜和組織進(jìn)入腹腔，在直視下使用縫線沿橫向?qū)Υ┛撞课贿M(jìn)行縫合，并牽拉大網(wǎng)膜組織對(duì)穿孔部位進(jìn)行覆蓋，于穿孔閉合處涂抹生物蛋白膠，并使用生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液后，常規(guī)留置引流管，逐層縫合切口。兩組患者手術(shù)后均禁食和持續(xù)胃腸減壓，使用抗生素抗感染，給予腸外營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并進(jìn)行比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況、術(shù)后體溫異常情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的相關(guān)觀察指標(biāo)比較 試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，但其術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.38%，顯著低于對(duì)照組的28.13%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況、體溫異常情況比較 試驗(yàn)組的術(shù)后體溫異常率、復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 兩組的相關(guān)觀察指標(biāo)比較（x-±s）

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表3 兩組的術(shù)后復(fù)發(fā)情況、體溫異常情況比較 例（%）

3 討論

胃十二指腸潰瘍是常見消化系疾病，胃十二指腸穿孔是該病的常見并發(fā)癥，患者主要以劇烈的腹部疼痛，伴或不伴嘔吐、發(fā)熱等為臨床特征[5-6]。胃十二指腸穿孔需及時(shí)采取手術(shù)治療，否則胃腸內(nèi)容物的化學(xué)刺激和消化道各種細(xì)菌的侵襲可迅速引發(fā)彌漫性腹膜炎以及中毒性休克等嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致器官衰竭或者死亡[7-8]。

開腹胃十二指腸修補(bǔ)術(shù)是臨床治療胃十二指腸穿孔的最常見術(shù)式，但因手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較慢，尤其對(duì)于老年患者難以耐受等逐漸被微創(chuàng)技術(shù)所替代[9]。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)是在逐漸成熟的微創(chuàng)技術(shù)上發(fā)展起來的，具有創(chuàng)口小、術(shù)中操作對(duì)胃腸干擾小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等臨床優(yōu)勢(shì)[10]。另外，術(shù)中疼痛輕，整體治療費(fèi)用低也是部分患者考慮選擇該術(shù)式的主要原因[11]。但需要注意的是，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)因創(chuàng)傷小，所以獲得的手術(shù)視野較開腹手術(shù)小，同時(shí)該術(shù)式要求建立氣腹方可順利實(shí)施手術(shù)操作，對(duì)于耐受性差以及腹腔臟器嚴(yán)重黏連者不可選擇該術(shù)式治療[2]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因主要為腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷小，手術(shù)視野不如開腹手術(shù)廣闊，對(duì)臨床醫(yī)師操作要求也較高，因此手術(shù)操作耗費(fèi)時(shí)間有所延長。試驗(yàn)組的術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等方面有顯著臨床優(yōu)勢(shì)。分析原因主要為腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中操作設(shè)備體積小、精確度高，盡可能地避免了對(duì)腹腔組織和臟器的不必要牽拉或損傷，加之有效的電凝止血，有效防止了術(shù)中大量出血和不必要出血，也明顯降低了胃腸手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后對(duì)胃腸功能的影響小，各種并發(fā)癥的發(fā)生率也低。術(shù)后體溫異常與手術(shù)應(yīng)激和術(shù)中輸血均有關(guān)，本研究中試驗(yàn)組的術(shù)后體溫異常率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更具臨床優(yōu)勢(shì)。另外，試驗(yàn)組的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)效果更佳，能夠有效減少胃十二指腸穿孔術(shù)后復(fù)發(fā)。

本院結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出以下幾點(diǎn)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)注意事項(xiàng)：因胃十二指腸穿孔患者胃腸漏出物可產(chǎn)生刺激作用，從而引起腹脹發(fā)生，因此置入第一個(gè)Trocar時(shí)需要注意避免損傷腸管[12]。術(shù)中縫合時(shí)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離穿孔部位進(jìn)針，在穿孔部位出針，縫合對(duì)側(cè)后輕柔打結(jié)，注意不能縫合胃后壁，縫合和打結(jié)過程中需注意避免對(duì)周圍組織造成切割傷[13]。建立氣腹過程中要注意維持氣腹壓力適當(dāng)，防止壓力過大引起高碳酸血癥[14]。胃癌也是引發(fā)胃十二指腸穿孔的危險(xiǎn)因素，術(shù)中要注意進(jìn)行活檢，防止漏診[15-16]。腹腔鏡技術(shù)對(duì)臨床醫(yī)師操作水平要求較高，需要臨床醫(yī)師經(jīng)常參加培訓(xùn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)操作水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率[17]。另外，嚴(yán)格掌握腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，合理選擇手術(shù)人群，提高手術(shù)的安全性和成功率。

總之，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃及十二指腸穿孔的臨床效果較好，可有效縮短患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥，但手術(shù)時(shí)間較長。

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