王樂樂 楊輝

國家癌癥中心2009年癌癥人口統(tǒng)計中國惡性腫瘤的發(fā)病率高達285.91/10萬[1]。目前，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，在醫(yī)學(xué)研究中，對腫瘤的預(yù)防和護理已成為當今研究的重大課題之一。有研究表明，家庭結(jié)構(gòu)以及家庭功能對個人的健康狀況、疾病的發(fā)生和預(yù)后有著緊密聯(lián)系[2]。良好的家庭狀態(tài)對于腫瘤患者而言，可以增強患者對疾病的信心，從而提高其生存質(zhì)量。惡性腫瘤患者的家庭狀態(tài)已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，并進行了大量研究，很少以住院腫瘤患者的家庭為單位，對患者的家庭狀態(tài)進行評估。本研究通過前期文獻查閱和專家訪談，以第3版《護理結(jié)局分類》為框架，對22名資深專家進行兩輪Delphi專家咨詢，初步形成一個評估我國住院腫瘤患者家庭狀態(tài)的工具。

1 資料與方法

1.1 成立課題討論小組 由12名專業(yè)人員組成課題討論小組，其任務(wù)主要包括對我國住院腫瘤患者家庭狀態(tài)進行分析，找到測評的主要內(nèi)容；回顧國內(nèi)外有關(guān)腫瘤患者測量和評價的相關(guān)文獻，擬定住院腫瘤患者家庭狀態(tài)的初始評估量表；選擇咨詢專家并編制專家咨詢問卷；對專家提出的意見和評分結(jié)果進行整理、分析；形成最終的住院腫瘤患者家庭狀態(tài)評估量表。

1.2 咨詢問卷條目池的選取 通過文獻查閱、專家訪談以及課題討論小組前期對住院腫瘤患者家庭狀態(tài)所做的理論研究，結(jié)合我國國情，以吳袁劍云主譯的第3版《護理結(jié)局分類》為框架，形成住院腫瘤患者家庭狀態(tài)的初始評估量表，包括9個維度和126個備選條目。

1.3 形成專家咨詢問卷 專家咨詢問卷由3部分組成：（1）專家基本情況調(diào)查表，包括專家的性別、年齡、學(xué)歷、工作年限等10個方面。（2）住院腫瘤患者家庭狀態(tài)調(diào)查問卷，依據(jù)Likert 5級分類法將量表條目按重要性程度劃分為5級，由非常不重要到非常重要，對應(yīng)分值為1~5分，并請專家提出建議。（3）專家自評表：由判斷依據(jù)（分別為實踐經(jīng)驗、主觀判斷、國內(nèi)外參考文獻和理論分析）和專家對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度（分別為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，相對應(yīng)的分值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2）組成。

1.4 咨詢專家入選條件及組成 Brown[3]指出，挑選專家是Delphi法預(yù)測成敗的一個重要問題。本研究按照代表性與權(quán)威性原則、學(xué)術(shù)專家與管理專家相結(jié)合原則，依據(jù)專家知識結(jié)構(gòu)、社會職務(wù)結(jié)構(gòu)和年齡結(jié)構(gòu)來遴選專家[4]。本研究專家入選條件：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）副高及以上職稱；（3）對護理結(jié)局分類有一定了解；（4）自愿參與本課題的研究且具有一定積極性。最終選定的咨詢專家包括臨床護理專家、護理管理專家、護理教育專家、臨床醫(yī)療專家和醫(yī)院管理專家，共22名。

1.5 德爾菲咨詢過程 本研究于2014年11月1日-12月30日進行2輪專家咨詢。采用Likert 5級分類法進行打分，并結(jié)合專家自評問卷來了解專家的權(quán)威程度，第一輪以專家咨詢情況反饋表的形式將每個指標的條目相關(guān)性賦值均值、條目滿分率、變異系數(shù)以及專家文字性建議向課題討論小組進行反饋，以形成第二輪咨詢問卷。第二輪專家咨詢后，專家對條目的打分出現(xiàn)了集中的趨勢，初步確立住院腫瘤患者家庭狀態(tài)量表。

1.6 指標篩選的要求 有研究表明，其要求主要包括：（1）對比指標在專家心目中的重要性；（2）考慮實際操作的可行性；（3）使評價表盡量簡單、易操作、準確[5]。本研究的篩選標準為條目相關(guān)性賦值均值（M j）>4.5、條目滿分率（K j即選擇5分的比率）>60%、變異系數(shù)（CV）<0.25，同時結(jié)合專家的建議，經(jīng)過課題討論小組集體評議對量表條目進行篩選。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行描述，計量資料用（±s）表示，專家意見的離散程度用變異系數(shù)和肯德爾（Kendall）協(xié)調(diào)系數(shù)值表示。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般情況 德爾菲法專家的推薦人數(shù)為15~50人[6]。本研究中，22位咨詢專家的年齡分布為42~57歲，專家的一般情況見表1。

表1 咨詢專家一般情況

2.2 專家積極性 專家的積極性表示專家對研究問題的關(guān)心和合作程度，用問卷的回收率和專意見的百分率來表示。本研究第1輪專家咨詢，回收率為96%，有15位專家提出意見。第2輪專家咨詢，回收率為100%，有6位專家提出意見。

2.3 專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度（Cr）是影響評價、預(yù)測結(jié)果精度的重要指標，為判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的算術(shù)平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2[7]。一般認為，應(yīng)用Delphi法的研究對專家的權(quán)威系數(shù)計算在0.7以上已是非常好[8]。本研究中，專家的權(quán)威系數(shù)均在0.80以上（表2），認為有較高的權(quán)威性。

表2 咨詢專家的判斷依據(jù)、熟悉程度和權(quán)威系數(shù)（x-±s）

2.4 專家意見的一致性 本研究中，專家意見的一致性用專家意見的離散程度指標表示，包括變異系數(shù)（CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）[9]。咨詢專家對條目評價的離散程度用協(xié)調(diào)系數(shù)來反映，正常值為0~1，W值越大說明量表中條目的協(xié)調(diào)程度越好。咨詢專家對條目評價的波動度用變異系數(shù)來反映，CV越大說明專家意見的離散程度越大。經(jīng)過兩輪的專家咨詢，各條目的變異系數(shù)均<0.25，量表總體的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.419，具有統(tǒng)計學(xué)意義。第2輪各維度及總體的協(xié)調(diào)系數(shù)均較第1輪有所提高，說明專家意見一致性較好，見表3。

表3 各維度的變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 專家意見的集中程度 本研究中，用重要性賦值均數(shù)來說明專家意見的集中程度，第1輪咨詢中，評分在4.0分以下的指標有47個。根據(jù)專家對條目的重要性評分，結(jié)合專家的對課題的文字性建議對量表條目進行修改后形成第2輪咨詢表（共5個維度和69項條目）。第2輪咨詢中，評分在4.0分以下的指標有9項，最終形成了有5個維度和53項條目的住院腫瘤患者家庭狀態(tài)量表。

2.6 量表條目的選擇 在兩輪專家咨詢過程中，部分專家對量表的條目提出了修改意見。在第1輪專家咨詢后，量表維度由原有的9個調(diào)整為5個，將家庭應(yīng)對、家庭正?；?、家庭彈性合并為家庭正?；?；家庭功能、家庭完整性、家庭氛圍合為為家庭功能。126項條目修改為69項，其中，處理突發(fā)事件積極、靈活與發(fā)生災(zāi)難后家庭成員可相互合作、積極應(yīng)對合并為處理突發(fā)事件時，家庭成員可相互合作、靈活應(yīng)對；以家庭為中心消除突發(fā)事件修改為消除突發(fā)事件的不良影響時表現(xiàn)出自信；與近親家屬頻繁交往、為患者提供與年齡/能力相適宜的活動去除；新增條目為幫助患者及家庭成員增加一定的醫(yī)學(xué)知識，等等。第2輪專家咨詢后，量表條目由69項調(diào)整為53項，其中，將接受成員間的差異、為家人提供私人空間、共同討論家庭相關(guān)問題并解決及與家人協(xié)商做醫(yī)療決定去除；將消除突發(fā)事件的不良影響時表現(xiàn)出自信修改為消除疾病的不良影響時，家庭成員表現(xiàn)出自信；將參與護理計劃與共同參與制定護理目標合并為參與護理計劃的制定，等等。經(jīng)過以上兩輪專家咨詢，最終形成有5個維度和53項條目的住院腫瘤患者家庭狀態(tài)量表。

3 討論

3.1 本研究的科學(xué)性與可靠性 德爾菲法是Delphi中文譯名，我國稱之為專家評分法或?qū)＜易稍兎╗10]，因其匿名性、信息反饋、統(tǒng)計推斷3大特性在眾領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[11]，并能避免專家的橫向聯(lián)系，只與調(diào)查者發(fā)生聯(lián)系，專家之間不能相互討論，經(jīng)多輪的歸納、總結(jié)、修改，最后形成一致意見。避免了權(quán)威專家干擾結(jié)果，反映了專家的真實想法[12]，被公認為護理質(zhì)性研究中常用的方法之一[13]。本研究在兩輪德爾菲專家咨詢中，問卷的有效回收率分別為96%和100%，符合統(tǒng)計學(xué)的要求，充分反映出專家對此項研究的積極支持。專家選擇方面，選擇在臨床護理、護理教育、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和護理管理方面有10年以上工作經(jīng)驗，本科以上學(xué)歷，職稱為副主任以上的專家或教授，具有較好的代表性。專家的權(quán)威程度，對課題也有著非常重大的影響，它以權(quán)威系數(shù)來表示，即判斷系數(shù)和熟悉程度的算術(shù)平均值，取值范圍為0~1，數(shù)值越高表示該專家對所咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度越高[14]。本研究的專家權(quán)威系數(shù)均在0.8以上，證明在此領(lǐng)域有著很高有權(quán)威性，研究結(jié)果有較強的可靠性。李平等[15]認為，專家意見的一致性用專家意見的離散程度指標來表示，包括變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)。本研究進行的兩輪德爾菲咨詢，在第1輪專家咨詢后，總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.305，將均數(shù)<4.0，變異系數(shù)<2.5的條目結(jié)合專家意見，對其進行修改；第2輪中，各條目的變異系數(shù)較第1輪有明顯降低，而量表的總體協(xié)調(diào)系數(shù)達到0.437，較第1輪明顯升高，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明專家意見比較集中，一致性程度較高。

3.2 研制住院腫瘤患者家庭狀態(tài)量表的意義 在我國，絕大多數(shù)惡性腫瘤患者的日常生活，主要依靠其家庭在生理、心理、經(jīng)濟方面給予的照顧。作為社會上一種發(fā)病率呈逐年上升趨勢的慢性病，惡性腫瘤的發(fā)病人群對家庭的依賴程度遠非其他疾病可比。家庭是個人生活的最小社會單位，癌癥患者的家庭功能健全與否，可直接影響患者對癌癥的態(tài)度、行為乃至效果，繼發(fā)地影響癌癥患者的疾病轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量及生存時間[16]。對惡性腫瘤患者而言，良好的家庭狀態(tài)能夠緩解腫瘤患者的心理壓力，提高生活質(zhì)量，減輕家庭負擔，有利于病情的緩解，改善患者的健康狀況。但目前國內(nèi)外關(guān)于家庭狀態(tài)的研究，因選擇的研究量表不同，得到的預(yù)期結(jié)果也不一致，無論選擇哪一種量表，都希望能夠促進腫瘤患者的康復(fù)。本研究從護理結(jié)局的角度出發(fā)，來評價惡性腫瘤患者在住院期間的家庭狀態(tài)，以了解家庭對于腫瘤這一應(yīng)激源的應(yīng)對情況，家庭在這一事件中所表現(xiàn)的功能，家庭的經(jīng)濟和健康狀況以及家庭在治療和護理方面的支持程度，在此基礎(chǔ)上，來評價家庭在各方面的不足之處，對家庭成員進行一定的指導(dǎo)，為日后住院腫瘤患者的家庭狀態(tài)的評估提供一種測量工具。

綜上所述，本研究在文獻回顧和專家訪談的基礎(chǔ)上，通過兩輪德爾菲專家咨詢，綜合專家的意見，經(jīng)課題討論小組認真討論，最終制定出由5個維度（家庭正?；?、家庭功能、家庭經(jīng)濟健康狀況、家庭參與專業(yè)護理和治療過程中的家庭支持）和53個條目所組成的住院腫瘤患者家庭狀態(tài)量表。下一步將對我省5所三級甲等醫(yī)院的住院腫瘤患者進行問卷調(diào)查，評價量表的信度及效度，以驗證其適用性，使之能夠成為科學(xué)、客觀的測量工具，以便在臨床推廣使用，同時，也為日后其他研究者開展相關(guān)的研究提供一定的參考。

[1]陳萬青，張思維，鄭榮壽，等.中國2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2013，22（1）：2，12.

[2] Heru A M， Drury L. Overcoming barriers in working with families[J].Acad Psychiatry，2006，30（5）：379-384.

[3] Brown B. Delphi process： a methodology used for the elicitation of opinions of experts[R].California: The Rand Corporation，1987：45-77.

[4]夏萍，豆曉瑩，陳秀媚.基于德爾菲法的出院病人滿意度量表研究[J].中國醫(yī)院，2013，2（2）：29-33.

[5]趙藝媛，丁玥，龐冬，等.應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建腫瘤科高級實踐護士核心能力框架[J].中國護理管理，2011，8（8）：27-30.

[6] Okoli C， Pawlowski S D. The Delphi method as a research tool： an example， design considerations and applications[J]. Information &Management，2004，42（1）：15-29.

[7]陳梅，尚少梅，王志穩(wěn).應(yīng)用德爾菲法研制化療患者舒適量表[J].護理學(xué)雜志，2010，11（11）：774-776.

[8]曾光，李輝.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與利用[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996：250-270.

[9]關(guān)勛強，李瑞興，劉運成.醫(yī)學(xué)研究生教育評價研究與實踐[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：86.

[10]葉至誠，葉立誠.調(diào)研方法與調(diào)研報告[M].北京：中國紡織出版社，2002：207-211.

[11]李曉萍，沈翠珍.德爾菲法在護理研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（22）：2605-2607.

[12]魏巍，荊魯，徐風芹.利用德爾菲法確立心血瘀阻證診斷標準[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（6）：585-588.

[13] Long T， Johnson M. Research in nurse education today： do we meet our aims and Scope[J]. Nurse Education Today，2002，22（1）：93-97.

[14]惠艷，李秋潔，鄭守華.應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建護士長管理能力指標體系的研究[J].護理學(xué)雜志，2011，26（1）：7-9.

[15]李平，牟善芳，馮鳳.中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建[J].護理學(xué)雜志，2009，24（5）：4-7.

[16]周甦玉.婦科惡性腫瘤患者家庭功能狀況及影響因素調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，12（36）：136-139.