趙慶衛(wèi) 呂道仙

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一種常見的功能性胃腸病，目前尚無統(tǒng)一的優(yōu)化治療方案。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)療法是IBS現(xiàn)代醫(yī)學運用廣泛認可的療效較好的方案之一，而祖國傳統(tǒng)醫(yī)學從調(diào)節(jié)機體陰陽平衡、臟腑氣機進行辨證論治，也起得很好療效[1-3]。筆者運用中藥制劑痛瀉寧顆粒聯(lián)合微生態(tài)制劑金雙歧的中西醫(yī)結合療法治療腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D），進行前瞻性隨機對照臨床試驗，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用前瞻性隨機對照研究設計，設計方案參考《羅馬Ⅲ功能性胃腸病》關于“功能性胃腸病治療試驗設計”和“痛瀉寧顆粒研究協(xié)作組”的隨機、雙盲對照臨床試驗的方案進行設計[4]。選取2012年3月-2014年6月本院消化內(nèi)科門診就診的75例腹瀉型IBS患者納入臨床試驗，男33例，女42例，男女比例為1∶1.27；年齡18~71歲，平均（47.89±10.19）歲；病程為1.6~5年。由專門人員對符合標準的受試者按照門診就診號由計算機隨機分組（隨機比例為1∶1∶1），分為A、B、C三組，每組各25例患者，其中A組男10例，女15例，平均年齡（48.96±10.98）歲，平均病程（2.73±0.82）年；B組男13例，女12例，平均年齡（46.59±10.05）歲，平均病程（2.42±1.09）年；C組男11例，女14例，平均年齡（43.72±10.13）歲，平均病程（2.51±0.97）年，三組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。建立電子檔案及門診隨訪卡，但對治療方案作隱匿。療程共4周，在治療開始后2周復診觀察1次。原設計方案治療結束后再隨訪觀察8周，但因失訪、脫落率過高，放棄后續(xù)的隨訪觀察研究。

1.2 診斷與納入、排除標準 （1）診斷標準：參考羅馬Ⅲ診斷標準，中華醫(yī)學會消化病學分會IBS診斷標準腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）分型標準，以及中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會IBS中醫(yī)診療共識意見制定的IBS-D肝郁脾虛型證候分類標準[1-3]。（2）納入標準：符合IBS-D診斷標準和中醫(yī)肝郁脾虛證辨證標準；經(jīng)相關檢查排除器質性病變；自愿簽署知情同意書。（3）排除標準：非IBS-D；1周內(nèi)使用過治療IBS藥物，妊娠或哺乳期婦女；過敏體質，有藥物、食物過敏史或對試驗藥物已知組成成分過敏；合并心血管病、肝、腎、腦、甲狀腺、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病、腫瘤、精神病患者，有腹部外科手術史，不能配合完成臨床試驗者。

1.3 療效及評分標準 （1）腹痛評分：腹痛（或腹部不適）采用0~10數(shù)字強度的腹痛程度分級法[5]。腹痛評分為腹痛程度、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛范圍評分之和，見表1。（2）腹瀉評分：糞便性狀分5級，正常成形便、基本成形爛便、不成形糊狀便、黏液便和水樣便分別計0、2、4、6、8分。排便頻率分4級，每天1~2次計0分，3~4次計2分，5~6次計4分，≥7次計6分。（3）次要癥狀評分：排便緊迫感或脹墜感，無或有分別計0或2分，情緒緊張或抑郁惱怒時無或有腹瀉加重，分別計0或2分，此兩項評分加入腹瀉評分。（4）癥狀總評分：等于腹痛評分與腹瀉評分之和。（5）腹痛、腹瀉療效判定標準：治愈：用藥后癥狀消失，評分為0分；有效：癥狀明顯減輕，癥狀評分較用藥前下降≥70%，但<100%；進步：癥狀有所減輕，癥狀評分較用藥前下降≥30%，但<70%；無效：癥狀無明顯減輕，癥狀評分較用藥前下降<30%。（6）總體療效判定標準：治愈：癥狀基本消失，癥狀總評分較用藥前下降≥95%；有效：癥狀明顯改善，癥狀總評分較用藥前下降≥70%，但<95%；進步：癥狀有所改善，癥狀總評分較用藥前下降≥30%，但<70%；無效：癥狀無明顯改善，癥狀總評分較用藥前下降<30%。

表1 腹痛評分標準

1.4 方法 A組（試驗組）予口服痛瀉寧顆粒（重慶華森制藥有限公司，規(guī)格5 g/袋）5 g/次，3次/d，同時予口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌片（金雙歧，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5 g/片，每片含長雙歧桿菌活菌應不低于0.5×107CFU）2 g/次，3次/d。B組（痛瀉寧組）單獨口服痛瀉寧顆粒5 g/次，3次/d。C組（金雙歧組）單獨口服金雙歧片2 g/次，3次/d。三組療程均為4周，試驗期間所有受試者均不可服用其他治療IBS的藥物。

1.5 觀察項目 實驗室檢查：入組前2周，進行結腸鏡或鋇劑灌腸X線、腹部B超（肝、膽、胰腺、脾）、血、尿、糞常規(guī)（含糞便隱血試驗），肝腎功能、血糖等檢查，排外器質性病變。治療結束作血、尿、糞常規(guī)、肝腎功檢查。主要癥狀：于入組時、治療2周時及治療結束時（治療4周后）隨訪腹痛、糞便情況，記錄于電子檔案及門診隨訪卡。

1.6 統(tǒng)計學處理 使用Excel 2003及SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t/q檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。q界值 0.05（49，2）=2.847；0.05（49，3）=3.422；0.01（49，2）=3.793；0.01（49，3）=4.330。

2 結果

2.1 三組治療前后癥狀評分比較 A組（試驗組）治療前后腹痛、腹瀉評分及癥狀總評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=65.825、49.969、55.087，P<0.01）；B組（痛瀉寧組）治療前后腹痛、腹瀉評分及癥狀總評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=17.764、13.613、20.645，P<0.01）；C組（金雙歧組）治療前后腹痛、腹瀉評分及癥狀總評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=14.305、18.151、29.526，P<0.01）。治療結束時A組與其他兩組間腹痛評分、腹瀉評分及癥狀總評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；B、C兩組腹痛評分、腹瀉評分、癥狀總評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 三組治療前后癥狀評分比較（x-±s） 分

2.2 三組癥狀療效及總體療效比較 治療4周后三組患者的腹痛、腹瀉癥狀療效及總體癥狀療效情況比較，A、B組比較差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.36、5.71、6.64，P=0.021、0.017、0.010），A、C組比較差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=8.00、4.50、6.64，P=0.005、0.034、0.010），B組與C組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。2.3 三組不良反應比較 三組均未發(fā)現(xiàn)不良反應，治療前后血、糞、尿常規(guī)、肝功能、腎功能均無明顯變化。

表3 三組癥狀療效及總體療效比較 例（%）

3 討論

腸易激綜合征（IBS）是一種常見的功能性胃腸病，以腹痛或腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習慣、糞便性狀改變，但缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學和生化異常[1]。本病具有反復發(fā)作的傾向，常遷延難愈。

益生菌治療IBS的有效性，由于各研究采用的益生菌種類、劑量、劑型、療程、使用方法以及評價標準各不相同，治療效果存在差異，結論不一，甚至相互矛盾。趙威等[6]研究指出，益生菌制劑，復合制劑通過不同機制的協(xié)同作用，療效優(yōu)于單一制劑；活菌制劑較滅活菌制劑療效更好。金雙歧片是由長雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌組成，避免了單一制劑及滅活菌的不足。腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見把IBS分為六種證候型：脾虛濕阻證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證、肝郁氣滯證、腸道燥熱證[3]。脾胃虛弱和肝氣疏泄障礙存在于腸易激綜合征發(fā)病的整個過程。IBS-D最多見的證型為肝郁脾虛證，約占IBS的44.7%~67%[7]。治則抑肝扶脾，重在疏肝解郁、健脾除濕、理氣止痛，則痛瀉可除。

痛瀉寧顆粒來源于《景岳全書》經(jīng)典名方“痛瀉要方”，用青皮易陳皮，薤白易防風，由白芍、白術、青皮、薤白組成。功效疏肝行氣、柔肝緩急、理脾運濕，有使痛瀉并除之效。RCT臨床試驗及Meta分析證實痛瀉寧顆粒治療IBS-D療效顯著，明顯優(yōu)于安慰劑或西藥，不良反應極少，安全性高[8-9]。Meta分析也表明，中藥聯(lián)合西藥干預IBS-D較單獨運用西藥或安慰劑對改善IBS-D的核心癥狀更有效[10]。但鮮有中藥聯(lián)合西藥干預與單獨運用中藥進行對比的試驗報告。

本研究采用隨機、單盲法對照觀察痛瀉寧顆粒聯(lián)合金雙歧治療腹瀉型腸易激綜合征與單用痛瀉寧顆粒、金雙歧治療的療效。結果顯示三組患者治療前、后比較，腹痛評分、腹瀉評分、癥狀總評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），三種方案均有效。治療結束對腹痛評分、腹瀉評分及癥狀總評分進行比較，痛瀉寧顆粒聯(lián)合金雙歧治療組分別與痛瀉寧顆粒組、金雙歧組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。痛瀉寧組與金雙歧組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。服藥4周后，腹痛、腹瀉癥狀療效及總體癥狀療效比較，痛瀉寧顆粒聯(lián)合金雙歧組明顯優(yōu)于痛瀉寧組和金雙歧組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而痛瀉寧組和金雙歧組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。文獻[11-14]研究表明，益生菌制劑和痛瀉寧顆粒均能對IBS-D從多環(huán)節(jié)多靶點進行干預：第一，通過拮抗乙酰膽堿的釋放，以降低腸道壁張力，抑制胃腸道平滑肌自主收縮，從而緩解小腸功能推進性亢進，使腸蠕動減少，從而發(fā)揮出其顯著的鎮(zhèn)痛以及止瀉的功能；第二，通過抑制腸黏膜肥大細胞脫顆粒，減少結腸組織和血清組胺、5-羥色胺等遞質的釋放，減弱神經(jīng)元的興奮性，從而降低內(nèi)臟敏感性；第三，誘導腸上皮細胞表面阿片受體等表達增加，可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平降低內(nèi)臟敏感性；第四，可以影響免疫功能，調(diào)節(jié)全身及局部炎性因子的表達，下調(diào)促炎因子，上調(diào)抑炎因子的表達，減輕腸道炎癥，并可以促進腸道黏膜IgA的分泌。另外痛瀉寧顆粒解痙止痛作用較強，某些有效成份具有中樞鎮(zhèn)靜以及抗抑郁的作用，可以對多種腸道致病菌具有抑制作用[4]。益生菌可以增加腸道乳酸桿菌、雙歧桿菌及腸球菌等有益菌，調(diào)節(jié)腸道菌群構成比例，阻止致病菌在腸道中定植，增加腸道屏障功能[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療彌補了痛瀉寧顆粒調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)菌群力度不足及金雙歧縮短腹痛時間力度不足的劣勢，達到相互協(xié)同作用，使療效更加顯著。三組均未發(fā)現(xiàn)不良反應，治療前后血、糞、尿常規(guī)、肝功能、腎功能均無明顯變化，這表明此治療方法是安全的。

本研究結果表明，痛瀉寧顆粒與雙歧桿菌三聯(lián)活菌片聯(lián)合，干預IBS-D更能發(fā)揮各藥的優(yōu)勢，使療效更加安全。

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