高飛 黃紹春 于燦萍 方軍 仇海燕

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率的特點(diǎn)。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)人，存活的患者中70%~80%因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活[1]。卒中后患者存在心理障礙者高達(dá)36.08%[2]。這不僅降低了患者的生活質(zhì)量，也增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。由于受到醫(yī)療資源、患者經(jīng)濟(jì)條件等多方面的限制，腦卒中患者在急性期經(jīng)過(guò)治療，病情穩(wěn)定出院后仍然存在功能障礙，后續(xù)需要大量的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)。許多家庭缺乏康復(fù)護(hù)理知識(shí)和方法，致使大部分患者無(wú)法獲得持續(xù)的照護(hù)和治療，錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)間而處于后遺癥期[3]。本院自2012年5月以來(lái)，為出院后的腦卒中患者提供居家護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2014年1月于本院神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)康復(fù)科出院的腦卒中患者40例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）初次發(fā)病；（3）出院時(shí)改良巴氏指數(shù)（ADL）<60分，神志清楚，無(wú)失語(yǔ)、無(wú)認(rèn)知障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理組）21例和觀察組（居家護(hù)理組）19例。對(duì)照組年齡32~78歲，觀察組年齡40~84歲，兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 出院前準(zhǔn)備 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，出院時(shí)予以出院指導(dǎo)，出院后電話回訪患者康復(fù)情況。觀察組由居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)與患者及主要照顧者共同制定康復(fù)計(jì)劃，并與患者約定首次訪視時(shí)間，之后每周訪視1次，共4次。

1.2.2 以團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式開(kāi)展居家護(hù)理

1.2.2.1 居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)的組成 居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)由1名康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與2名康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士組成，其中醫(yī)師是由主治以上擔(dān)任，護(hù)士由工作8~10年，具有本科學(xué)歷的專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)擔(dān)任，均具備熟練的腦血管病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練技能、溝通技巧。重點(diǎn)關(guān)注影響患者生活質(zhì)量的功能障礙、可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素以及與疾病康復(fù)相關(guān)的護(hù)理技能。

1.2.2.2 上門(mén)前準(zhǔn)備工作 首先由護(hù)士電話聯(lián)系患者及家屬，查閱患者病歷資料，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者具體情況準(zhǔn)備血壓計(jì)、聽(tīng)診器、血糖儀、體溫表、手電筒、量尺、傷口敷料、管道、記錄單、各種量表及自制滿意度調(diào)查表等有關(guān)用物，與醫(yī)生共同來(lái)到患者家中進(jìn)行訪視。

1.2.2.3 居家環(huán)境改造 針對(duì)患者殘障情況和對(duì)家庭的環(huán)境評(píng)估給予改造建議以提高患者居住的便利性。如增加門(mén)廳及房間內(nèi)照明，夜間光照要充足；各種開(kāi)關(guān)、桌面應(yīng)略低于一般高度，移去不必要的家具，保持患者活動(dòng)區(qū)域無(wú)障礙物；地面要平坦、防滑且沒(méi)有高低差；衛(wèi)生間、廚房?jī)?nèi)增加防滑墊，墻壁上安裝扶手；患者臥床時(shí)床旁加靠背椅予保護(hù)等。

1.2.2.4 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 針對(duì)患者存在的功能障礙，根據(jù)患者Barthel指數(shù)評(píng)分及偏癱肢體Brunnstrom分期，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練。如指導(dǎo)其保持正確的坐姿和站姿，糾正其異常模式；進(jìn)行Bobath握手進(jìn)行患肢的自助訓(xùn)練，避免肩關(guān)節(jié)半脫位；毛線壓迫性向心性纏繞，緩解肩手綜合征引起的手部腫脹；教會(huì)患者轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，患肢負(fù)重訓(xùn)練，穿脫衣服訓(xùn)練，吞咽功能障礙訓(xùn)練，進(jìn)食能力指導(dǎo)，個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練，排便功能訓(xùn)練等，作為住院護(hù)理的一個(gè)有效的延續(xù)和補(bǔ)充?？祻?fù)醫(yī)生和護(hù)士一起通過(guò)講解、示范等方式對(duì)患者及主要照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)，直到熟練掌握為止。

1.2.2.5 提供疾病相關(guān)健康指導(dǎo) 針對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，測(cè)量生命體征，了解在家的生活情況、心理狀況，并進(jìn)行飲食、用藥、活動(dòng)等方面的健康指導(dǎo)。包括跌倒和誤吸等風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、排痰方法、皮膚與傷口護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、鼻飼管護(hù)理、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)措施等。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于出院前及4次訪視結(jié)束后采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）、宗式焦慮量表（SAS）、宗式抑郁量表（SDS）對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，4次訪視結(jié)束后采用自制的滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。比較兩組患者出院時(shí)及出院后1個(gè)月的ADL、SAS及SDS的評(píng)分結(jié)果，比較兩組患者的平均住院時(shí)間及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院前后ADL、SAS、SDS評(píng)分比較 兩組出院前ADL、SAS及SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者出院后1個(gè)月的生活自理能力均有所提高，焦慮、抑郁程度改善，觀察組出院后ADL、SAS及SDS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組出院前后ADL、SAS、SDS評(píng)分比較（x-±s） 分

2.2 兩組平均住院時(shí)間及滿意度比較 觀察組平均住院日短于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組平均住院日及滿意度比較

3 討論

3.1 居家護(hù)理積極效果

3.1.1 確?；颊叩玫接行нB續(xù)而無(wú)縫隙的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 據(jù)有關(guān)研究顯示，大約98%的腦卒中患者及家屬希望在出院后能夠得到醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)與照顧[4]。居家護(hù)理可以了解患者的康復(fù)情況和家庭情況，通過(guò)有效的家庭改造和康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者順利的從醫(yī)院式康復(fù)環(huán)境過(guò)渡到家庭式康復(fù)環(huán)境。確?；颊甙磿r(shí)用藥，合理飲食，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，減少功能障礙對(duì)患者的影響，降低疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。金秋月等[5]通過(guò)對(duì)63例腦卒中患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，證明延伸護(hù)理服務(wù)能夠有效地提高腦卒中患者的獨(dú)立生活能力，提高患者的生存質(zhì)量。

3.1.2 患者焦慮和抑郁減輕，生活自理能力提高 腦卒中患者進(jìn)入康復(fù)期，常遺留各種功能障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁、恐懼等。出院后一方面與家屬朝夕相處，家屬的關(guān)心和照顧對(duì)患者生理和心理上都起到了積極作用[6]。另一方面通過(guò)居家護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行SAS、SDS評(píng)定，了解患者焦慮、抑郁狀態(tài)，及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助，使患者保持良好的心理狀態(tài)，較好的面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增加患者康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。熟悉的家庭環(huán)境是患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練的最佳場(chǎng)所。根據(jù)患者自理能力和家庭條件，居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)幫助患者及家屬制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的步驟和方法，使患者及家屬共同參與整個(gè)ADL訓(xùn)練過(guò)程，最大限度地提高日常生活活動(dòng)能力。有研究顯示，有康復(fù)意識(shí)并能夠自行堅(jiān)持鍛煉的患者生活質(zhì)量較高，生活態(tài)度比較積極，心理狀態(tài)較好[7]。

3.1.3 縮短腦卒中患者平均住院日 患者病情穩(wěn)定后不愿意離開(kāi)醫(yī)院，除與腦卒中引起患者功能障礙、生活自理能力下降有關(guān)外，還與患者及家屬的疾病知識(shí)和照護(hù)技能缺乏，患者無(wú)法得到持續(xù)性照護(hù)有關(guān)[8-9]。因此，針對(duì)患者的病情和照護(hù)需求，給予個(gè)性化的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，重視患者腦卒中的二級(jí)預(yù)防并關(guān)注以患者家庭為中心的腦卒中一級(jí)預(yù)防[10-12]；采用多種形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)和照護(hù)技能的健康教育，通過(guò)一系列出院準(zhǔn)備服務(wù)，患者病情穩(wěn)定，ADL能力仍小于60分者為其提供居家護(hù)理，確?；颊咴诩乙材塬@得持續(xù)的專(zhuān)業(yè)照護(hù)和康復(fù)指導(dǎo)，這樣患者及家屬愿意出院。因此，縮短了平均住院日。

3.1.4 提高患者及家屬滿意度 患者常規(guī)出院后，醫(yī)務(wù)人員只能在電話回訪時(shí)，回答患者及家屬疑惑的問(wèn)題，而無(wú)法根據(jù)患者的實(shí)際情況，達(dá)到一對(duì)一康復(fù)指導(dǎo)的效果，最終可能因?yàn)榭祻?fù)效果不理想而影響滿意度。居家護(hù)理除了為患者提供疾病相關(guān)健康指導(dǎo)外，還提供適合患者康復(fù)的居家環(huán)境改造和一對(duì)一的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，根本上解決了患者在家繼續(xù)康復(fù)的照護(hù)問(wèn)題。因此，提高了患者及家屬的滿意度。

3.2 居家護(hù)理面臨的問(wèn)題與建議

3.2.1 護(hù)士人力資源短缺 培養(yǎng)社區(qū)護(hù)士的康復(fù)理念和技能，讓更多的社區(qū)護(hù)士走進(jìn)患者家中，為其提供專(zhuān)業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，可以更好得緩解居家護(hù)理人員不足的問(wèn)題。

3.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)體系不完善 傳統(tǒng)康復(fù)觀念認(rèn)為，腦卒中發(fā)病后3個(gè)月是康復(fù)的“黃金時(shí)期”[13]。仍有部分患者認(rèn)為醫(yī)院人力、物力齊全，在醫(yī)院每天接受康復(fù)指導(dǎo)會(huì)比在家中接受康復(fù)指導(dǎo)恢復(fù)得更好、更快，尤其是公費(fèi)醫(yī)療患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，因此長(zhǎng)期占床，不愿意出院。作為居家護(hù)理工作者應(yīng)不斷完善自身康復(fù)知識(shí)水平和技能以滿足患者的康復(fù)需求。政府部門(mén)也應(yīng)適當(dāng)給予政策傾斜，考慮將居家護(hù)理納入醫(yī)保范圍內(nèi)，并提高報(bào)銷(xiāo)比例，而相對(duì)在慢性病床上的報(bào)銷(xiāo)給付方面應(yīng)多做衡量，讓患者不至于占慢性病床太久造成資源浪費(fèi)。

3.2.3 患者的醫(yī)療安全和醫(yī)護(hù)人員的人身安全 醫(yī)護(hù)人員在患者家中實(shí)施護(hù)理操作時(shí)，是否有相應(yīng)的配套設(shè)備保障患者的醫(yī)療安全，是否有相應(yīng)的法律法規(guī)保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的人身安全，都是開(kāi)展居家護(hù)理業(yè)務(wù)時(shí)需要不斷完善和規(guī)范的內(nèi)容。

居家護(hù)理是適應(yīng)大眾需求的一種主要的社區(qū)護(hù)理工作方法，是住院外補(bǔ)充形式，在提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益方面發(fā)揮著重要的作用[14]。王茹玲等[15]介紹了日本老年服務(wù)為主的居家護(hù)理發(fā)展、服務(wù)內(nèi)容、保險(xiǎn)政策等，為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展模式提供了借鑒。基于時(shí)間、地點(diǎn)、人力、政策等限制，如何進(jìn)一步跟進(jìn)，制定出詳細(xì)的實(shí)施居家護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)指南以及培養(yǎng)高水平居家護(hù)理人才，還有待更深層次的研究。

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