羅運山 鄧霞梅 劉易林 李莉

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，各種檢查或治療措施等有創(chuàng)操作的不斷增加，各種免疫抑制劑的應(yīng)用等在提高了臨床的診治手段，同時亦帶來了一定程度的危害，并且隨著人口老齡化，高齡患者亦逐漸增加。敗血癥是臨床上嚴(yán)重的感染性疾病，極其容易導(dǎo)致多臟器功能障礙或衰竭的發(fā)生。雖然目前有很多治療方法廣泛應(yīng)用于臨床，但醫(yī)院內(nèi)老年敗血癥的發(fā)生率、病死率仍高，并且耐藥菌株逐漸增加，對臨床上治療帶來一定困難，甚至危及患者的生命。為臨床有效診治、判斷預(yù)后提供依據(jù)，為此，筆者回顧性分析2013年1-12月筆者經(jīng)血培養(yǎng)及臨床資料證實的28例老年敗血癥患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科室2013年1-12月老年敗血癥住院患者共28例，男21例，女7例，年齡62~92歲，平均（77.6±8.1）歲，住院天數(shù)為2~187 d，平均（46.4±37.8）d。對照組選擇為同期非老年敗血癥住院患者，共14例，男13例，女1例，年齡23~54歲，平均（46.5±8.8）歲，住院天數(shù)為1~36 d，平均（15.1±12.0）d。

1.2 方法 入住ICU后確診為敗血癥的42例患者。檢測方法為采用法國生物梅里埃公司全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)對病原菌進(jìn)行鑒定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，采用兩樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用 字2檢驗，對各危險因素先進(jìn)行單因素分析，此后將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量帶入Logistic回歸分析（方法為Backward：Wald），并計算 β、S.E.、Sig、Wald 、Exp（B）、95%可信區(qū)間（95%CI），分析獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 老年組60~70歲5例，70~80歲11例，>80歲12例；腎功能損害13例，肝功能損害12例；血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)<4×109/L的3例，最低為0.73×109/L，>10×109/L的20例，最高為36.27×109/L；中性粒細(xì)胞>70%的19例，>90%的7例，最高為95.2%；血小板減少10例，最低為12×109/L。對照組腎功能損害6例，肝功能損害10例，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)<4×109/L的1例，為0.36×109/L，>10×109/L的9例，最高為31.62×109/L；中性粒細(xì)胞>70%的11例，>90%的2例，最高為94.9%；血小板減少5例，最低為20×109/L。見表1。

表1 老年組和對照組敗血癥患者的臨床特征比較

2.2 病原菌情況 老年組共分離出41株病原菌，其中G+菌12株，G-菌20株，真菌9株。對照組共分離出20株病原菌，其中G+菌7株，G-菌12株，真菌1株，見表2。

表2 老年組患者敗血癥41株病原菌構(gòu)成比情況

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以年齡、住院時間、有創(chuàng)操作（如深靜脈置管、機(jī)械通氣等）、白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血小板數(shù)等因素作為自變量，采用多因素Logistic回歸方法，分析顯示住院時間是老年組敗血癥的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 Logistic回歸分析老年組患者敗血癥預(yù)后的危險因素

2.4 治療轉(zhuǎn)歸 老年組治愈12例，死亡16例，病死率為57.1%；對照組治愈8例，死亡6例，病死率為42.9%，兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

老年敗血癥患者早期臨床表現(xiàn)往往不典型，無特異性，且人體對外界反應(yīng)差，感覺遲鈍，當(dāng)發(fā)熱時體溫?zé)嵝筒灰?guī)則多見，尤其為重癥患者，甚至表現(xiàn)為體溫不升等，在臨床上往往容易被忽視，從而影響早期診斷[1]。且由于敗血癥病死率高，病原菌的多重耐藥情況嚴(yán)重，因此敗血癥的發(fā)生嚴(yán)重威脅患者的生命[2]，尤其是對ICU的特殊人群，因此，對此類患者及時發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)是臨床上面臨的一個難題。

3.1 病死率 敗血癥是臨床上嚴(yán)重的感染性疾病，目前臨床上雖有廣譜抗菌藥物應(yīng)用于臨床，但敗血癥的病死率仍高，且極其容易導(dǎo)致多臟器功能障礙或衰竭的發(fā)生。據(jù)陳煒等[3]報道敗血癥的發(fā)生率在1986年僅1.6%，而在20年后便迅速增加到3.3%，病死率高達(dá)21%~48%。本研究發(fā)現(xiàn)本科老年患者敗血癥病死率高達(dá)57.1%。原因考慮可能有以下方面因素：（1）老年患者多數(shù)存在慢性疾病，本研究中老年患者最多為肺部疾病、其次神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）老年患者抵抗力低下；（3）ICU為搶救需要，每個患者均存在多項有創(chuàng)操作（如氣管插管、深靜脈置管等），破壞了生理屏障；（4）老年患者基礎(chǔ)疾病多，且多為慢性，反復(fù)住院，且每次住院時間較長；（5）身體各器官生理功能逐漸衰退，代償能力下降。這與相關(guān)報道老年患者易發(fā)生敗血癥，且預(yù)后不佳一致[4-5]。

3.2 病原菌情況 28例老年患者敗血癥共分離出41株病原菌。其中G-菌20株，占48.8%，以肺炎克雷伯桿菌及洋蔥伯克霍爾德菌位居首位，說明本次研究老年敗血癥患者病原菌仍以革蘭氏陰性菌為主，這與相關(guān)報道的一致[6-8]。但近些年來，革蘭氏陽性菌有呈上升趨勢，據(jù)謝本維等[9]報道革蘭氏陽性菌敗血癥占52.7%，而楊獻(xiàn)飛等[10]報道達(dá)64.9%，其中凝固酶陰性葡萄球菌占革蘭氏陽性球菌的67.9%。而本研究見革蘭氏陽性菌亦較高，達(dá)30%左右，且以屎腸球菌和金黃色葡萄球菌為主，這與何超等[11]報道一致，所以在臨床上亦需重視球菌。真菌為22%，這與本科患者較特殊，均為重癥患者，且應(yīng)用廣譜抗菌藥物等有關(guān)。因此及時了解本地區(qū)、本科室病原菌情況，有利于臨床用藥，盡早干預(yù)病情。

3.3 敗血癥患者預(yù)后因素 本研究為28例敗血癥患者。初步分析顯示兩組間病死率、年齡、住院時間、呼吸系統(tǒng)疾病方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以年齡、住院時間、有創(chuàng)操作（如深靜脈置管、機(jī)械通氣等）、白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血小板數(shù)等因素作為自變量，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示住院時間為影響患者預(yù)后的獨立危險因素（P<0.05），這與黃偉等[12]報道的一致。相對于對照組而言老年組住院時間明顯較長，這可能與老年患者，基礎(chǔ)疾病多，病情危重，抵抗力低下等因素有關(guān)，增加易感性。

本研究顯示在ICU中各種有創(chuàng)操作、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等在敗血癥患者中所占比例較高，據(jù)劉紅燕等[13]報道，在美國導(dǎo)管相關(guān)性感染是醫(yī)院敗血癥的常見原因，約占50%~75%，同時給予患者帶來住院費用增加，住院時間延長，甚至危及患者生命[14]，提示臨床工作中應(yīng)盡量減少有創(chuàng)操作。

本研究的不足之處為敗血癥患者病例數(shù)較少，同時觀察的影響因素偏少，當(dāng)行Logistic多因素回歸分析時可影響結(jié)果的判斷。通過本研究希望以后能進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以提高陽性率。

綜上所述，當(dāng)住院時間長的老年患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱等感染征象或懷疑感染，但臨床上找不到感染灶時需警惕敗血癥的可能，如出現(xiàn)下列情況：（1）有侵入性操作，有遷徙病灶；（2）有全身中毒癥狀而缺乏局部感染灶；（3）有皮疹或出血點、肝脾腫大、血中性粒細(xì)胞增多或明顯減少；（4）有低血壓或休克時，應(yīng)高度懷疑存在敗血癥的可能[15]。可經(jīng)驗性選用抗菌藥物治療，并宜盡快完善病原學(xué)檢查，為提高陽性率，必要時需多次行病原學(xué)培養(yǎng)，及時、準(zhǔn)確檢測出病原菌。當(dāng)經(jīng)驗性抗感染治療無效或開始有效變成無效時應(yīng)警惕真菌感染。盡量縮短住院時間，增強(qiáng)無菌操作觀念。

[1]安云霞，孔存權(quán)，朱敏，等.敗血癥老年患者降鈣素原水平及臨床意義[J].中國實用醫(yī)刊，2013，40（19）：9-10.

[2]張冀霞，陳宏斌，王輝，等.2007年和2009年醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染病原菌分布及其耐藥性分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（19）：5935-5942.

[3]陳煒，趙磊，牛素平，等.不同炎癥因子對細(xì)菌性血流感染所致膿毒癥患者的早期診斷價值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（3）：165-170.

[4]李穎川，周明，董維華，等.外科重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性敗血癥預(yù)后危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染雜志，2010，20（18）：2765-2767.

[5]王娟，孫亞萍，馬敏，等.老年菌血癥患者血小板及凝血功能的變化與意義[J].中國感染控制雜志，2014，13（3）：161-164.

[6]王曉蓉，陳俊，周小潔，等.綜合醫(yī)院ICU老年敗血癥危險因素和耐藥菌譜分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2007，7（5）：816-818.

[7]葉海燕，陳焯文，吳奎海，等.惡性血液病合并敗血癥的臨床分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（16）：27-31.

[8]黃松音，王莊斐，鐘日輝，等.單中心2006至2009年血流感染病原菌的臨床分布特征及耐藥性分析[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2011，17（3）：207-213.

[9]謝本維，小平措，次羅，等.西藏地區(qū)敗血癥患者血液中病原菌分布及耐藥性分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2013，7（6）：834-837.

[10]楊獻(xiàn)飛，張紅升.血培養(yǎng)中病原菌的種類分布及耐藥性分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（30）：3-5.

[11]何超，陳知行，郭培玲，等.重癥患者血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（2）：153-156.

[12]黃偉，周俊峰，張久之，等.重癥加強(qiáng)治療病房內(nèi)超長住院日患者分布特征與預(yù)后影響因素分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（2）：181-183.

[13]劉紅燕，鄭永法，鄧君健，等.醫(yī)院敗血癥相關(guān)危險因素及耐藥性分析[J].中國醫(yī)師雜志，2012，14（5）：596-599.

[14]余一海，陳柳勤，彭惠詩，等.陽性時間差、導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)在診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（15）：2352-2354.

[15]唐振華.121例敗血癥患者血培養(yǎng)病原菌分布及其臨床分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2008，12（3）：398-401.