曾林勝 李曉春 黃開洪 孫斌 彭美華 李江

傳統(tǒng)的血管瘤分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤[1]。血管瘤可發(fā)生于皮膚和皮下組織，發(fā)生于皮膚者根據(jù)病史和體征大多可做出診斷，而位于皮下特別是病變彌漫的血管瘤，往往需要借助影像學(xué)檢查，同時需要與其他常見軟組織病變鑒別。本文通過對103例淺表軟組織（皮下及肌間）病變進行高頻彩超檢查和壓差試驗，根據(jù)試驗結(jié)果分為陽性和陰性，并與手術(shù)病理或臨床隨訪結(jié)果對照，評價高頻彩超和壓差試驗對淺表軟組織血管瘤（SSTH）的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月-2014年5月在本院進行淺表軟組織病變高頻彩超檢查和壓差試驗103例，其中男50例，女53例，年齡3個月~79歲，病變最小1.6 cm×0.7 cm，最大7.0 cm×5.1 cm。根據(jù)手術(shù)后病理結(jié)果或隨訪觀察6~12個月的臨床診療情況將淺表軟組織病變分為：SSTH組（A組）和非淺表軟組織血管瘤組（B組）。其中A組判斷金標(biāo)準為：手術(shù)后病理或病變進行平陽霉素硬化治療后隨訪6~12個月均證實為SSTH；B組判斷金標(biāo)準為：手術(shù)后病理證實為非淺表軟組織血管瘤，所有病理學(xué)診斷均由同一位經(jīng)驗豐富的病理學(xué)醫(yī)師完成。1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8和Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7~10 MHz。所有患者均先行常規(guī)高頻彩超檢查，多切面觀察軟組織病變部位、大小、形態(tài)、邊界和內(nèi)部回聲等信息，并使用彩色多普勒檢測病變內(nèi)部及周邊血流顯示情況。然后進行壓差試驗，分兩個過程，先進行加壓檢查，在獲取病變最佳二維聲像圖基礎(chǔ)上啟動彩色多普勒模式，選擇低標(biāo)尺、高敏感，用探頭對病變表面適當(dāng)加壓，同時記錄加壓過程中是否出現(xiàn)短暫的彩色多普勒血流信號（圖1）或出現(xiàn)加速的短暫的彩色多普勒血流信

圖1 SSTH加壓過程示意圖及彩超溢出現(xiàn)象注：A：加壓前，病變內(nèi)部未見彩色血流信號；B：加壓過程，內(nèi)見短暫彩色多普勒血流信號；C：加壓前，血管瘤示意圖；D：加壓過程，病變前后徑變小，腔隙液體溢出

1.3 觀察與判斷標(biāo)準 高頻彩超檢查根據(jù)壓差試驗結(jié)果分為：陽性和陰性。陽性標(biāo)準：在加壓或減壓過程中，出現(xiàn)短暫的彩色多普勒信號；陰性標(biāo)準：在加壓及減壓過程中，均未出現(xiàn)短暫的彩色多普勒信號。評價壓差試驗在高頻彩超診斷SSTH中的敏感度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 兩組的壓差試驗結(jié)果 共102例患者進行了高頻彩超及壓差試驗，其中1例患者于左胸背部及腰背部分別發(fā)現(xiàn)一病變，且聲像圖特征呈兩種類型，統(tǒng)計病例數(shù)為2例，因此高頻彩超及壓差試驗統(tǒng)計病例數(shù)為103例。壓差試驗陽性30例，壓差試驗陰性73例，見表1。

表1 壓差試驗評價SSTH 例

2.2 術(shù)后病理或臨床隨訪結(jié)果及壓差試驗分布 術(shù)后號。然后在加壓過程結(jié)束后進行減壓檢查，即對病變保持適當(dāng)壓力5 s左右，然后在3 s內(nèi)均勻撤去壓力回到未見加壓前狀態(tài)，同時記錄減壓過程中是否出現(xiàn)短暫的彩色多普勒血流信號（圖2）。在檢查同一患者時，如遇多個病變且聲像圖特征一致時，選取最大病變進行壓差試驗，統(tǒng)計病例數(shù)為1例；如遇多個病變但聲像圖特征呈現(xiàn)兩種類型時，為方便數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理，將病例數(shù)歸為2例，然后分別對兩類聲像圖中的最大病變進行壓差試驗，以此類推。病理或臨床隨訪結(jié)果證實SSTH（A組）共31例，其中臨床硬化治療后半年隨訪證實12例，術(shù)后病理證實19例（海綿狀血管瘤5例，蔓狀血管瘤6例，毛細血管瘤8例）；壓差試驗陽性29例，陰性2例。術(shù)后病理提示非淺表軟組織血管瘤（B組）共72例，包括惡性腫瘤8例，脂肪瘤20例，表皮囊腫20例，腱鞘囊腫8例，腘窩囊腫6例，坐骨結(jié)節(jié)囊腫3例，血管淋巴管瘤3例，淋巴管瘤3例，皮下血腫1例；壓差試驗陽性1例，陰性71例。

圖2 SSTH減壓過程示意圖及彩超涌入現(xiàn)象注：A：加壓后減壓前，內(nèi)未見彩色血流信號；B：減壓過程，內(nèi)見短暫彩色多普勒血流信號；C：加壓后減壓前，血管瘤示意圖；D：減壓過程，病變前后徑變大，周圍液體涌入

2.3 壓差試驗與術(shù)后病理或臨床隨訪結(jié)果比較 壓差試驗診斷SSTH的敏感度為93.55%（29/31），特異度為98.61%（71/72），陽性預(yù)測值為96.67%（29/30），陰性預(yù)測值為97.26%（71/73），準確率為97.09%（100/103）。

3 討論

血管瘤是一種常見的良性腫瘤，尤其是在軀干和肢體軟組織，其B型圖像易與其他腫瘤混淆。趙君智等[2]研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲在診斷骨骼肌內(nèi)血管瘤時依據(jù)加壓時血流速度變化、血流信號明亮變化以及血流阻力指數(shù)變化可區(qū)分海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤。牛衛(wèi)東等[3-4]研究發(fā)現(xiàn)軟組織及肌肉內(nèi)海綿狀血管瘤在壓力試驗過程中，當(dāng)病變前后徑、內(nèi)部回聲、流動的點狀回聲、紅藍血流信號及雙相流速曲線等出現(xiàn)相應(yīng)的變化時，將其稱為壓力試驗陽性，否則為陰性。張愛紅等[5]研究發(fā)現(xiàn)對淺表海綿狀血管瘤腫塊進行加壓后，可見內(nèi)部血流速度增快，對其放松后血流快速減慢，通過使用超聲檢查，可以觀察到彩色血流信號有較明顯的變化。上述研究與本文報道是相似的，但本文不僅對發(fā)生在淺表軟組織（皮下及肌間）的海綿狀血管瘤、毛細血管瘤及蔓狀血管瘤進行壓差試驗，同時對其他常見的非淺表軟組織血管瘤病變（如惡性腫瘤、脂肪瘤、表皮囊腫等）進行壓差試驗。根據(jù)金標(biāo)準將病變分為SSTH（A組）及非淺表軟組織血管瘤（B組），通過將兩組數(shù)據(jù)對比提示：壓差試驗在高頻彩超診斷SSTH中的敏感度為93.55%，特異度為98.61%，準確率為97.09%。筆者認為壓差試驗在高頻彩超診斷SSTH中具有敏感度高、特異度高、準確率高的特點，可作為與其他常見非淺表軟組織血管瘤的鑒別依據(jù)，可非常簡單的、安全的將其他常見非淺表軟組織血管瘤與SSTH進行區(qū)分。這對軟組織病變的診斷具有重要價值，尤其是體現(xiàn)在對SSTH的診斷及鑒別診斷中。

本研究中的壓差試驗包括加壓及減壓兩個過程，溢出及涌入兩種現(xiàn)象。溢出現(xiàn)象是指在淺表軟組織病變高頻彩超檢查及壓差試驗的加壓過程中，通過對病變加壓，使病變內(nèi)部腔隙與病變周圍血管形成壓力差，導(dǎo)致病變腔隙內(nèi)血液被動向病變周圍血管短暫溢出，而出現(xiàn)短暫的彩色多普勒血流信號現(xiàn)象（圖1）或在病變原有彩色血流信號基礎(chǔ)之上出現(xiàn)加速的短暫的彩色多普勒信號血流現(xiàn)象。涌入現(xiàn)象是指在淺表病變超聲檢查及壓差試驗的減壓過程中，當(dāng)撤去壓力回到未加壓前狀態(tài)時，病變周圍血管內(nèi)血液向病變內(nèi)部腔隙短暫的主動涌入，而出現(xiàn)短暫的彩色多普勒血流信號（圖2）。海綿狀血管瘤由竇狀靜脈和其間的纖維組織構(gòu)成，供血動脈甚為細小，竇狀靜脈內(nèi)的血流甚為緩慢[6]。蔓狀血管瘤病理為多數(shù)擴大的小動脈和小靜脈相互溝通而成，毛細血管瘤病理為表淺的毛細血管擴張、曲折、迂回而成。筆者認為SSTH的共同點是病變區(qū)域內(nèi)部腔隙血液與病變周圍血管存在相通。而壓差試驗通過改變病變區(qū)域內(nèi)部壓力差來反映這一現(xiàn)象的存在，同時這與文獻[2-5]報道是相通的。

本研究的不足之處是研究過程中雖然相對固定了儀器及其參數(shù)，但是不同儀器、不同檢查者之間可能存在對溢出或涌入現(xiàn)象判斷不一致。本研究有1例在判斷時出現(xiàn)分歧，最后臨床隨訪提示軟組織血腫。回顧分析發(fā)現(xiàn)：該病例有明確外傷史，高頻彩超提示病變區(qū)內(nèi)部未見明顯彩色血流信號，病變周邊見動脈血管伴行，臨近血管區(qū)域病變邊界回聲連續(xù)性欠佳，在壓差試驗過程中，該區(qū)域局部可見溢出及涌入現(xiàn)象。根據(jù)壓差試驗是通過改變病變區(qū)域內(nèi)部壓力差來反映反映病變區(qū)域內(nèi)部腔隙血液是否與病變周圍血管存在相通這一原則，將這一病例歸為陽性，但在做出超聲診斷時結(jié)合臨床病史排除了血管瘤可能。因此高頻彩超診斷SSTH應(yīng)結(jié)合臨床、聲像圖特征、壓差試驗等綜合判斷，提高診斷的準確率。

有文獻[7]報道毛細血管瘤進行探頭加壓試驗后大多數(shù)得到陰性反應(yīng)。而本研究共有5例術(shù)后病理提示為毛細血管瘤，但其中有2例壓差試驗陰性。回顧分析發(fā)現(xiàn)：陰性病例其病變內(nèi)見豐富短線狀彩色血流信號，頻譜不僅測及靜脈頻譜而且測及動脈頻譜，而陽性病例其病變內(nèi)見點狀或短線轉(zhuǎn)彩色血流信號，頻譜測及靜脈頻譜，未測及動脈頻譜。因此，筆者認為當(dāng)頻譜多普勒提示病變內(nèi)部存在相對明顯的動脈頻譜時，病變區(qū)域內(nèi)部可能存在一定壓力，從而影響壓差試驗過程中的壓力差，導(dǎo)致溢出及涌入現(xiàn)象不明顯，但病例太少，需進一步積累研究。

綜上所述，壓差試驗在高頻彩超診斷SSTH中具有敏感度高、特異度高、準確率高的特點。該技術(shù)簡單、安全，對軟組織病變的診斷具有重要價值，尤其是SSTH診斷及鑒別診斷。

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[4]牛衛(wèi)東，劉軍永.肌肉內(nèi)海綿狀血管瘤的超聲診斷及臨床價值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2010，7（1）：106-111.

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