俞桃英 端木琰 陳悠悠 石暐 吳靖平

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，用以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。它強調(diào)的是把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療計劃[1]。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的。傳統(tǒng)路徑是不同地區(qū)、醫(yī)院及醫(yī)生針對某種疾病采用的治療方案，可能存在一定程度上的不統(tǒng)一性，與之相比，臨床路徑的實施大大降低了誤判的出現(xiàn)概率，避免了其隨意性，在達(dá)到相同預(yù)期治療效果的同時，可以縮短患者的平均住院日，降低醫(yī)療費用[2]。國外多年實踐表明，通過臨床路徑可以在保證醫(yī)療安全和規(guī)范性的同時，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證資源合理有效使用，減少醫(yī)療資源的浪費，控制醫(yī)療費用增長[3]。臨床路徑自1996年引入我國，相繼在全國多地的醫(yī)院進(jìn)行試點和實施應(yīng)用[4]。特別是自2009年起，由政府主導(dǎo)的臨床路徑管理試點工作全面啟動[5]。原國家衛(wèi)生部制定下發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點工作的通知》《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》《關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》等多個指導(dǎo)性文件，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)實施臨床路徑管理，至今已編制下發(fā)了400多個病種的臨床路徑，各地二級以上綜合醫(yī)院均已開始各病種的路徑管理，工作成效日益顯現(xiàn)。

本區(qū)自2009年開展臨床路徑管理試點工作以來，特別是2012年起進(jìn)一步探索創(chuàng)新管理模式和方式，聯(lián)合醫(yī)保、合作醫(yī)療等部門采用激勵性路徑管理方式，嘗試將路徑管理質(zhì)量效果與行政考核、質(zhì)量管理、費用支付等掛鉤，提升臨床路徑工作監(jiān)管水平和內(nèi)容，促進(jìn)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)提高路徑管理工作數(shù)量質(zhì)量。目前，已在全區(qū)4家綜合性醫(yī)院、1家?？漆t(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展17個專業(yè)62個病種的臨床路徑管理，其中納入?yún)^(qū)級統(tǒng)一管理的重點病種達(dá)23個。實施路徑管理后，部分病種在工作效率（如平均住院時間）、經(jīng)濟效率（如平均住院費用）及患者滿意度等多方面取得了明顯成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2014年9月本區(qū)4家二級以上綜合性醫(yī)院的由區(qū)級重點監(jiān)管的內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎、外科腹股溝疝、婦產(chǎn)科自然臨產(chǎn)陰道分娩、兒科支原體肺炎4個病種的住院患者作為研究對象，以完成創(chuàng)新臨床路徑管理的6328例患者作為觀察組，未進(jìn)入創(chuàng)新臨床路徑管理的2488例患者為對照組，兩組性別、年齡、入院病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 根據(jù)原衛(wèi)生部的臨床路徑病種管理方案完善制定了適用于本區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)一的創(chuàng)新臨床路徑管理病種文本，進(jìn)一步明確各病種的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，保證路徑實施的規(guī)范性和一致性。觀察組按照社區(qū)獲得性肺炎、腹股溝疝、自然臨產(chǎn)陰道分娩、支原體肺炎的創(chuàng)新臨床路徑管理文本實施管理，在治療措施、輔助檢查、藥物應(yīng)用、住院時間等方面嚴(yán)格按照創(chuàng)新臨床路徑實施要求進(jìn)行。對照組則依據(jù)相關(guān)診療規(guī)范和日常治療用藥習(xí)慣完成相應(yīng)診療工作。定期收集整理觀察組和對照組病例的相關(guān)數(shù)據(jù)，主要包括平均住院時間、平均住院費用、平均藥費支出、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等效率、費用和滿意度指標(biāo)，并進(jìn)行匯總分析和比較研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所得各項指標(biāo)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)療服務(wù)效率比較 在推進(jìn)實施創(chuàng)新臨床路徑管理后，觀察組4個病種病例數(shù)均明顯高于對照組。實施創(chuàng)新臨床路徑管理后，觀察組平均住院時間較對照組縮短了5.35%~23.93%，其中，社區(qū)獲得性肺炎下降20.77%，腹股溝疝下降15.49%，自然臨產(chǎn)陰道分娩降幅為23.93%，支原體肺炎為5.35%，觀察組4個病種平均住院時間均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組平均住院時間比較

2.2 兩組醫(yī)療費用比較 4個病種的觀察組較對照組的平均住院費用和藥費支出均有所下降。觀察組平均住院費用較對照組減少5.56%~15.62%，其中社區(qū)獲得性肺炎降低15.62%，腹股溝疝下降9.23%，自然臨產(chǎn)陰道分娩下降5.56%，支原體肺炎下降9.80%。觀察組比對照組藥品費用降低了8.81%~27.19%，其中，社區(qū)獲得性肺炎、腹股溝疝、自然臨產(chǎn)陰道分娩、支原體肺炎的藥品費用下降幅度分別為27.19%、12.86%、13.14%和8.81%。觀察組平均住院費用及平均藥費支出均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組平均住院費用及平均藥費支出比較（x-±s）元

2.3 兩組醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度比較 觀察組4個病種并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，患者滿意度均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度比較 例（%）

3 討論

臨床路徑對疾病的入徑標(biāo)準(zhǔn)、住院時間、用藥規(guī)范以及檢查檢驗項目做了明確界定，因此通過臨床路徑管理能更進(jìn)一步地配置和利用有限的醫(yī)療資源，提高利用效率，降低醫(yī)療成本，規(guī)范診療行為，通過實施合理有效的診療方案為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。本研究也顯示，在實施創(chuàng)新臨床路徑管理后，4個病種在服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、費用支出以及患者滿意度方面均有較為明顯改善，創(chuàng)新臨床路徑提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的作用進(jìn)一步顯現(xiàn)。

在提高醫(yī)療資源利用和服務(wù)效率上，創(chuàng)新臨床路徑管理病例的平均住院時間較未實施路徑管理病例明顯縮短，從而提高了床位使用效率，在診療過程中，路徑管理還促使所涉及各部門間加強協(xié)同配合，增強醫(yī)護(hù)人員合作意識，提高了團隊的凝聚力和醫(yī)療服務(wù)整體效率。隨著住院時間的縮短和醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，也相應(yīng)地避免了床位費等相關(guān)就醫(yī)費用增加和過度醫(yī)療行為的出現(xiàn)。同時，床位使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)的增加也進(jìn)一步提高了醫(yī)療資源利用效率，減低單個病例醫(yī)療資源占用成本，有助于緩解“看病難”的問題。因此，實施創(chuàng)新臨床路徑可促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，縮短平均住院日，加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，減少無效住院日，是一個充分循證和持續(xù)改進(jìn)的精細(xì)化管理過程，可以保證醫(yī)院診療過程的完整性、科學(xué)性和系統(tǒng)性[6]。嚴(yán)記林等[7]的研究也表明，從入路徑的第1天開始，按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理等，減少不必要、不合理的診療行為，可以使醫(yī)療資源得到合理使用。

在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上，創(chuàng)新臨床路徑管理病例的并發(fā)癥發(fā)生率低于未實施路徑管理病例，由于創(chuàng)新臨床路徑是采用最優(yōu)化和規(guī)范的醫(yī)療方案和程序，克服了醫(yī)護(hù)人員之間的技術(shù)水平差異和檢查治療的隨意性，創(chuàng)新臨床路徑下各項診療工作是有計劃、有步驟地進(jìn)行，診療方案是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的，是建立在最佳的臨床實踐和盡量實現(xiàn)患者期待基礎(chǔ)上的最佳方案，可以有效防止各類不規(guī)范診療行為，降低安全風(fēng)險，保障臨床醫(yī)療安全[8]。同時，通過路徑管理病例的治療護(hù)理的結(jié)果和變異統(tǒng)計分析，可以不斷完善臨床路徑，以標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療文書及信息管理提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平[9]。

在減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)和提高患者滿意度上，創(chuàng)新臨床路徑管理病例的平均住院費、平均藥費支出2項指標(biāo)均有所降低，藥占比也隨之有所降低，證明實施創(chuàng)新臨床路徑對控制住院費用過快增長具有一定作用。究其原因，主要有以下3個方面：一是實施創(chuàng)新臨床路徑后縮短了平均住院天數(shù)，相應(yīng)減少了不必要的床位費、護(hù)理費、陪護(hù)費等相關(guān)費用支出，從而降低不必要的住院費用，有助于緩解“看病貴”的問題；二是以臨床路徑的實施為抓手，進(jìn)一步規(guī)范診療流程，對患者住院全程用藥進(jìn)行了合理細(xì)致的規(guī)范和界定，有效規(guī)范了臨床用藥行為，控制了藥費的不合理增長；三是實施創(chuàng)新臨床路徑規(guī)范了檢查和治療行為，避免了過度檢查和不必要診療項目，進(jìn)一步降低了檢查診療費用。創(chuàng)新臨床路徑的實施與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比較，實現(xiàn)了住院患者診療過程的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、精細(xì)化管理，對降低醫(yī)療費用、縮短平均住院日有重要意義，是醫(yī)療方式的重大改進(jìn)，不僅規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，而且也是控制不合理醫(yī)療費用增長的有效手段[10]。

正是通過實施創(chuàng)新臨床路徑管理規(guī)范診療行為、減輕就醫(yī)費用，相應(yīng)地實施路徑管理組的患者滿意度有了明顯提高，從隨訪調(diào)查結(jié)果來看，患者滿意度提高主要原因是降低了住院天數(shù)、住院費用以及醫(yī)患間溝通更加順暢。住院費用降低一方面是由于縮短無價值住院時間，另一方面是由于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，杜絕了亂檢查、亂開藥現(xiàn)象的發(fā)生，而患者滿意度的增加也與住院時間縮短、合理收費、較好療效以及創(chuàng)新臨床路徑管理模式實施促使醫(yī)患溝通加強有關(guān)。實施創(chuàng)新臨床路徑使住院過程中醫(yī)生與患者銜接緊密，體現(xiàn)了醫(yī)院以患者為中心的個性化、人性化服務(wù)理念[11]。因此，科學(xué)有效地實施路徑管理，可以有效地保證醫(yī)療質(zhì)量，促使規(guī)范診療、合理收費的實現(xiàn)[12]。

同時，在路徑管理實施過程中還發(fā)現(xiàn)了一些問題：一是患者的依從性和配合度不夠，部分患者或家屬出于擔(dān)心病情反復(fù)、治療康復(fù)效果等原因，不愿進(jìn)入路徑或要求延長住院時間，為路徑順利實施造成一定困難；二是臨床醫(yī)務(wù)人員尚未真正認(rèn)識和理解實施創(chuàng)新臨床路徑管理的重要性，部分醫(yī)生認(rèn)為實施路徑管理不但不符合自身多年用藥習(xí)慣，而且還限制了臨床思維方法，將病例納入路徑管理的主動性不夠；三是路徑管理質(zhì)量有待提升，部分醫(yī)院由于信息化建設(shè)相對滯后，導(dǎo)致入徑病例的路徑管理質(zhì)量尚未實現(xiàn)精細(xì)化控制管理，部分病例的路徑管理規(guī)范性還有欠缺；四是臨床路徑作為一種新型的醫(yī)療模式，目前還不能適用于所有的病種，如何使得創(chuàng)新臨床路徑能夠應(yīng)用于復(fù)雜的病種和手術(shù)，尚需進(jìn)一步探索[13]。

總之，通過探索實施創(chuàng)新臨床路徑管理模式后，區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)一步提高，臨床診療行為不斷規(guī)范，醫(yī)療成本得到有效控制，醫(yī)院和科室醫(yī)療質(zhì)量管理水平穩(wěn)步提升。盡管還存在一些不足和缺陷，但通過不斷完善管理制度措施，改進(jìn)創(chuàng)新管理方式方法，將會為路徑管理的進(jìn)一步實施推廣做出更加有益的探索。

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