張文玲 王秀娟 趙喜榮 張翠仙

近年來，醫(yī)院病原菌譜中，革蘭陰性菌分離率逐漸增高，隨著頭孢菌素類藥物的廣泛使用，導(dǎo)致由質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)β-ESBLs細(xì)菌感染發(fā)生率逐年增加，致使該類細(xì)菌感染的治療已成為臨床棘手的難題[1-2]。為更好地了解本院感染性疾病中常見產(chǎn)β-ESBLs病原菌分布和對抗菌藥物的耐藥情況，以指導(dǎo)臨床用藥，筆者對2014年6931份標(biāo)本中分離出的305例產(chǎn)β-ESBLs大腸艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌進(jìn)行統(tǒng)計分析，現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 材料與方法

1.1 材料來源 菌株來自2014年1-12月從臨床科室送檢的6931份標(biāo)本，去除同一患者，同一部位，10 d內(nèi)感染的重復(fù)病原菌。

1.2 方法 送檢樣本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第三版操作要求進(jìn)行培養(yǎng)分離，細(xì)菌鑒定及藥敏試驗采用ATBExpression儀器（法國梅里埃公司），藥敏試驗采用K-B法，耐藥性分析采用WHONET-5系統(tǒng)。藥敏結(jié)果參照美國國家臨床試驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）/臨床試驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）所制定的藥敏試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，大腸埃希菌ATCC35218[產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）]，肺炎克雷伯菌ATCC700603（產(chǎn)ESBL），金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分離結(jié)果 臨床送檢6931份標(biāo)本共分離出陽性標(biāo)本2724份，其中共分離出產(chǎn)β-ESBLs大腸艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌305株。2724份陽性標(biāo)本分離出大腸埃希菌309株，其中產(chǎn)β-ESBLs陽性大腸艾希氏菌234株，分離率75.73%；肺炎克雷伯菌147株，產(chǎn)β-ESBLs陽性肺炎克雷伯菌71株，分離率48.30%。234株產(chǎn)β-ESBLs陽性大腸艾希氏菌中耐碳青霉烯類抗菌藥物的大腸艾希氏菌有20株，占8.75%；71例產(chǎn)β-ESBLs陽性肺炎克雷伯菌中耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌有10例，占14.08%。病原菌主要來自臨床送檢的痰、分泌物和尿液標(biāo)本，標(biāo)本分布結(jié)果見表1。

表1 產(chǎn)β-ESBLs大腸艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌標(biāo)本分布 株

2.2 感染部位分布 產(chǎn)β-ESBLs大腸艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌引起的感染部位以下呼吸道為主，占46.56%，創(chuàng)面分泌物占24.59%，尿路分離率占19.02%，血液、引流液、導(dǎo)管等分離出病原體30株（占9.84%）。產(chǎn)β-ESBLs大腸艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌引起的下呼吸道分別占38.46%和73.23%，見表2。

表2 感染部位分布情況 株

2.3 產(chǎn)β-ESBLs大腸艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌耐藥情況 通過對β-ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥情況統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：這兩種細(xì)菌對碳青霉烯類藥物亞胺培南和美洛培南及酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均較低，見表3。

3 討論

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）主要在大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)[3-4]。ESBLS是通過質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生，能水解甲氧氨基β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)類等，使這些抗菌藥物失去抗菌活性，并能使細(xì)菌對多種β內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥能力，這是醫(yī)院感染中的重要因素[5]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起臨床感染主要的革蘭氏陰性桿菌，其對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重。臨床一旦經(jīng)確認(rèn)感染菌株為產(chǎn)ESBLS菌株時，不管體外藥敏試驗結(jié)果敏感與否，避免使用一、二、三代頭孢菌素及氨曲南類抗菌藥物[6]。

表3 產(chǎn)β-ESBLs大腸艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌耐藥率 %

本研究對本院2014年臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行分析共分離出大腸埃希氏菌309株（產(chǎn)β-ESBLs酶的234株），肺炎克雷伯菌147株（產(chǎn)β-ESBLs酶的71株），進(jìn)行分析顯示，產(chǎn)β-ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占兩種細(xì)菌總檢出率的66.89%（305/456），其中產(chǎn)β-ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為75.73%、48.30%。234株產(chǎn)β-ESBLs陽性大腸艾希氏菌中耐碳青霉烯類抗菌藥物的大腸艾希氏菌有20株，占8.75%；71例產(chǎn)β-ESBLs陽性肺炎克雷伯菌中耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌有10例，占14.08%。這提示本院產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌中存在耐碳青霉烯類藥物的菌株，且這一比例與以往的調(diào)查結(jié)果比較有所增加，應(yīng)引起密切關(guān)注[7]。

藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希氏菌對大多數(shù)藥都有較高的耐藥性。尤其是頭孢唑啉耐藥率達(dá)82.25%，對三代頭孢的耐藥率也均超過50%，對碳青酶烯類抗菌藥物亞胺培南耐藥率為7.77%，美洛培南的耐藥率為7.87%，而含酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為15.26%和2.62%；肺炎克雷伯菌除對頭孢唑啉和哌拉西林的耐藥率達(dá)50%以外，對其他藥物的耐藥率均低于50%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率和對含酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均低于15%。由此可見，治療產(chǎn)β-ESBLs細(xì)菌的有效藥物不僅有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物及酶抑制劑的聯(lián)合制劑，碳青霉烯類抗菌藥物也仍然是治療產(chǎn)β-ESBLs大腸埃希氏菌引起感染的首選藥，雖然該類細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物存在一定的耐藥性，但大量使用亞胺培南-西司他丁會引起耐亞胺培南銅綠假單胞菌及嗜麥芽假單胞菌感染率上升[8]。另有文獻(xiàn)[9]報道，感染產(chǎn)β-ESBLs菌的患者使用第三代頭孢菌素的時間比感染非產(chǎn)ESBLS菌的患者長，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明產(chǎn)β-ESBLs菌感染的機會增大與使用三代頭孢菌素的時間具有相關(guān)性；也有研究認(rèn)為，由于ESBLS的特點是能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，而頭孢他啶又是識別ESBLS的最佳底物之一。因此建議，有選擇性的對某些三代頭孢菌素的使用進(jìn)行合理限制，制定合理使用計劃，輪換使用抗菌藥物可能會緩解細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，臨床不應(yīng)以頭孢菌素為主對ESBLS陽性的菌株引起的感染進(jìn)行治療[10-11]。本文研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌ESBLS的檢出率分別為 75.73%和48.30%，遠(yuǎn)高于張靜萍等[12]的研究結(jié)果，可能是地區(qū)間用藥差異導(dǎo)致。

從表2結(jié)果可以看出，β-ESBLs大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌引起的感染，最常見的部位是下呼吸道，占46.56%，創(chuàng)面分泌物占24.59%，尿路分離率占19.02%，血液、引流液、導(dǎo)管等分離出病原體30株（占9.84%）。感染首位的是下呼吸道，其次是創(chuàng)面和泌尿系感染，這可能與本院為綜合性醫(yī)院，其中有燒傷科、干部病房、神經(jīng)外科等科室的患者大多為嚴(yán)重創(chuàng)傷（燒傷、燙傷、嚴(yán)重顱腦外傷等）及合并多種疾病的老年慢性病患者有關(guān)。這些患者機體抵抗能力差、免疫功能低下、住院時間較長，有的患者由于氣管插管等侵入性操作的實施，不僅損傷了器官黏膜，使病原微生物容易定植于氣管和支氣管，而且也削弱了咳嗽反射和纖毛運動，使局部防御機制受損，這時可能會導(dǎo)致上呼吸道的病原菌向下呼吸道蔓延[13]。這也是下呼吸道感染居首位的主要原因之一。另外由于醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，造成院內(nèi)耐藥菌患者隔離、防護(hù)和醫(yī)護(hù)人員消毒措施不到位等，均可造成ESBLS通過質(zhì)粒等途徑在多種菌種間傳播，極易引起院內(nèi)感染暴發(fā)流行[12]。

本文通過對產(chǎn)β-ESBLs大腸艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌的分布和耐藥性分析，發(fā)現(xiàn)本院產(chǎn)β-ESBLs細(xì)菌分離率較高，而且出現(xiàn)較高耐藥率和多重耐藥現(xiàn)象，對碳青霉烯類抗菌藥物也存在一定的耐藥率。該結(jié)果提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，強化無菌操作觀念，臨床用藥過程中，要合理使用抗菌藥物[14]；防止小量長期使用，避免不必要的外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用[15]；特別是要加強第三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用的管理和細(xì)菌送檢耐藥性監(jiān)測，以減少β-ESBLs多重耐藥菌造成的耐藥菌感染。

[1]師勇，蔣翠霞，曹汴英，等.產(chǎn) -ESBLS大腸艾希氏菌和肺炎克雷伯病原菌的耐藥性分析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，20111，9（1）：221-222.

[2]郭健蓮，江先海，肖斌龍，等.臨床病原菌的變遷及耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（19）：2514-2515.

[3]王春梅.泌尿系大腸埃希氏菌感染的耐藥性分析[J].疾病監(jiān)測與控制雜志，2013，7（10）：635-636.

[4]胡冬梅，陳世平.超光譜β內(nèi)酰胺酶與醫(yī)院感染的關(guān)系[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（3）：238-240.

[5]胡云建，俞云松，張秀珍，等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的分子流行病學(xué)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（3）：241-244.

[6]符永玫，張永標(biāo)，席云，等.產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的流行狀況與藥敏譜調(diào)查[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2010，20（2）：402-424.

[7]趙喜榮，苗晉華，許淑秀，等.1143株臨床常見病原菌分布及耐藥性分析[J].抗感染藥學(xué)，2009，6（4）：264-266.

[8]黃曉群.產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的大腸埃希菌藥敏分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（10）：126-127.

[9]劉原，徐靈彬.腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的流行病學(xué)特征研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（8）：910-913.

[10]吳蓉，邱燕，劉東華，等.肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性分析[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（2）：265-266.

[11] Wang F.Some problems on the rational use of antimicrobial agents[J].Chin J Infect Chemother，2005，5（1）：1-3.

[12]張靜萍，朱婉，褚云卓，等.常見革蘭氏陰性桿菌的耐藥性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（22）：3441-3443.

[13]葉清，孫建萍，鐘維佳，等.外科重癥較好病房中呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析[J].中國醫(yī)藥，2014，9（9）：1301-1304.

[14]趙喜榮，張文玲，尹亞.住院患者2011-2012年抗菌藥物使用情況分析[J].中國醫(yī)藥，2014，9（3）：407-409.

[15]趙喜榮，郝曉菁，王種德，等.I類切口圍手術(shù)期預(yù)防行應(yīng)用年抗感染藥物臨床干預(yù)效果評價[J].中國醫(yī)藥，2013，8（3）：410-411.