齊瑞

重癥肌無力（MG）是由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的一種自身免疫性疾病，本病可發(fā)于任何年齡，常因過度疲勞、精神刺激誘發(fā)或加重[1]。有資料研究表明，本病的發(fā)生多與胸腺淋巴濾泡的增生或胸腺瘤密切相關(guān)[2]。因此，本病的治療主要靶器官為胸腺，胸腺切除術(shù)是一種有效的病因治療手段，近年來在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3-4]。本文通過對本院行胸腺切除術(shù)的非胸腺瘤重癥肌無力患者進(jìn)行療效觀察，旨在探討其臨床有效性及對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，為臨床提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2011年12月于本院行胸腺切除術(shù)的非胸腺瘤重癥肌無力患者55例作為研究對象，所有患者均有受累部位骨骼肌無力的臨床癥狀，新斯的明試驗(yàn)陽性和/或血清抗乙酰膽堿受體抗體陽性；除外胸腺瘤、合并嚴(yán)重心腦腎疾病及不能按時(shí)隨訪的患者。依據(jù)術(shù)式不同分為試驗(yàn)組27例和對照組28例。試驗(yàn)組：男18例，女9例；年齡18~38歲，平均（29.1±5.3）歲；病程1~10個(gè)月，平均（4.9±1.2）個(gè)月；依據(jù)Osserman分型，21例為Ⅰ型，3例為Ⅱa型，2例為Ⅱb型，0例Ⅲ型，1例Ⅳ型。對照組：男20例，女8例；年齡19~37歲，平均為（28.7±4.1）歲；病程2~9個(gè)月，平均（4.7±1.3）個(gè)月；依據(jù)Osserman分型，22例為Ⅰ型，2例為Ⅱa型，3例為Ⅱb型，0例Ⅲ型，1例Ⅳ型。兩組患者的性別、年齡、病程、Osserman分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均按時(shí)服用抗肌無力的藥物，待病情穩(wěn)定，實(shí)施手術(shù)。對照組施行胸骨劈開術(shù)，具體操作步驟為：施行單腔管、氣管插管全麻術(shù)；患者取平臥位，肩背部墊一小枕，頭稍向后仰以使前縱隔充分顯露；切開胸骨上切跡至劍突的皮膚及皮下組織，按常規(guī)從胸骨切跡正中劈開胸骨，止血，撐開切口，顯露胸腺；用撐開器撐開劈開的胸骨，將胸膜向兩側(cè)分離，先分離胸腺的兩下級，再游離后壁、兩側(cè)及兩上級，將胸腺完整切除，并行縱隔脂肪清除；最后，沖洗切口，將胸骨以不銹鋼絲縫合，置縱隔引流管[5]。對照組施行電視胸腔鏡手術(shù)，具體操作步驟為：對患者實(shí)行雙腔氣管插管的全身麻醉；患者采取左側(cè)30°臥位，將右臂抬高，左臂外展，按常規(guī)手術(shù)方式鋪單進(jìn)行消毒，醫(yī)者站在患者右面，將胸腔顯示器放在對面；于右胸腋前線及腋中線之間第6肋間隙處切開一小口，進(jìn)入胸腔，置入胸腔鏡探查，在胸腔鏡引導(dǎo)下分別于腋前線第3肋間及鎖骨中線第5肋間切開形成操作孔，于膈神經(jīng)前沿縱行切開前縱隔胸膜，鈍性推開胸骨后間隙，以使胸腺右葉顯露，利用卵圓鉗夾起胸腺后級，沿包膜銳性、鈍性分離胸腺后方，分離出胸腺靜脈，以鈦夾鉗對其進(jìn)行切斷；沿解剖位置向上分離胸腺上級，予以切除；以相同方法分離、切除左葉胸腺；盡可能完全清除膈神經(jīng)前方的脂肪組織，行胸腔閉式引流，術(shù)畢連接負(fù)壓引流器吸引；若患者恢復(fù)自主呼吸，可將氣管插管拔除或更換單腔插管。兩組患者術(shù)后均根據(jù)患者的癥狀對術(shù)前用藥進(jìn)行調(diào)整，對患者進(jìn)行3年定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后切除前縱隔和胸腺脂肪組織的重量及相關(guān)癥狀DeFilippi分級，DeFilippi分級標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀消除且停止藥物治療為1級；癥狀有所改善及藥物減量視為2級；癥狀部分改善及藥物部分減量為3級；癥狀無顯著改善及藥物維持治療為4級；癥狀無緩解或惡化為5級[6]。有效率（%）=1~3級例數(shù)/總例數(shù)×100%。對兩組患者隨訪3年，采用美國重癥肌無力MG評分（MGFA），依據(jù)臨床癥狀進(jìn)行評分。采用SF-36健康調(diào)查量表對兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評分，包括社會功能、軀體疼痛、生理功能、活力情況、精神狀態(tài)、情感活動和總體健康評分等7方面，每項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切除前縱隔和胸腺脂肪組織的重量及DeFilippi分級比較 試驗(yàn)組切除前縱隔和胸腺脂肪組織（59.1±9.5）g，對照組切除前縱隔和胸腺脂肪組織（59.7±10.2）g，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.226，P=0.822）；試驗(yàn)組有效率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組DeFilippi分級比較

2.2 兩組MGFA評分情況比較 試驗(yàn)組和對照組治療前MGFA評分分別為（13.6±2.2）分和（13.5±2.3）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.165，P=0.870）；對兩組患者術(shù)后3年進(jìn)行隨訪，試驗(yàn)組MGFA評分為（9.8±1.9）分，對照組為（11.2±1.7）分，試驗(yàn)組MGFA評分低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.882，P=0.006）。

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 兩組治療前生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的社會功能、軀體疼痛、生理功能、活力情況、精神狀態(tài)、精神狀態(tài)、情感活動、總體健康評分等評分均優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但試驗(yàn)組的總體健康評分及其他各項(xiàng)評分均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

重癥肌無力是人類疾病中病因較為明確的自身免疫性疾病，本病的發(fā)生是因神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體受累，從而引發(fā)由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的一系列免疫反應(yīng)[7-10]。大約有80%以上的患者可見胸腺的病理學(xué)異常，或伴有胸腺濾泡增生。由于本病患者的發(fā)病年齡多在社會活動性高峰年代，因此治療的目標(biāo)除改善癥狀外，還應(yīng)做到不影響患者的生活質(zhì)量、避免復(fù)發(fā)，使患者能夠回歸到正常的社會生活中去[11]。對于本病的治療，應(yīng)以根治性免疫療法為中心，以胸腺作為治療的主要靶器官，對無手術(shù)禁忌證的患者盡量實(shí)施胸腺切除術(shù)，行胸腺切除主要基于患者的胸腺中存在乙酰膽堿受體抗體和其他橫紋肌抗原抗體，而這些自身抗體的抗原大多存在于胸腺的肌樣細(xì)胞中，胸腺切除可以取得顯著效果[12]。

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較（x-±s） 分

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)多依靠電視胸腔鏡實(shí)施胸腺切除術(shù)。可以說，它是傳統(tǒng)開胸手術(shù)的跨時(shí)代進(jìn)步，醫(yī)師通過在電視的引導(dǎo)下，于胸腔外操作手術(shù)器械，對病變組織進(jìn)行探查、切除等操作，完全在密閉的胸腔中完成手術(shù)，不僅創(chuàng)傷小，而且安全性高、患者術(shù)后生活質(zhì)量得到有效改善，它完全避免了開胸手術(shù)對患者造成的機(jī)械性損傷，規(guī)避了肌無力危象、肺感染等的事件發(fā)生[13]。但并非所有重癥肌無力的患者都適合胸腔切除術(shù)，具體手術(shù)適應(yīng)證為病程短、病情較輕、一般狀況良好；全身型重癥肌無力；久治無效的眼肌型；無合并胸腺瘤[14]。

本文對非胸腺瘤重癥肌無力患者實(shí)施胸腺切除術(shù)，通過研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后切除增大的前縱隔和胸腺脂肪組織重量大致相當(dāng)，表明胸腔鏡可以充分暴露胸腺組織，完全引導(dǎo)醫(yī)者將增大的胸腺進(jìn)行切除，也表明本病的發(fā)生的確與胸腺的增生有密切關(guān)系；試驗(yàn)組患者術(shù)后DeFilippi分級有效率達(dá)100%，表明電視胸腔鏡胸腔切除術(shù)不僅可以有效消除患者的肌無力癥狀，且患者不需要以激素或免疫抑制劑藥物維持治療，有效地避免了這些藥物所產(chǎn)生的副作用，且極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對患者術(shù)后3年進(jìn)行隨訪并進(jìn)行MGFA評分，試驗(yàn)組明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能與去除了啟動自身免疫機(jī)制的胸腺肌樣細(xì)胞表面的抗原決定簇有關(guān)[15]；試驗(yàn)組患者的社會功能、軀體疼痛、生理功能、活力情況、精神狀態(tài)、精神狀態(tài)、情感活動、總體健康評分等生活質(zhì)量評分均較治療前顯著改善，說明胸腔鏡胸腺切除術(shù)可以有效改善患者的生活質(zhì)量，使患者能夠回歸到正常的社會生活中去，這可能與切除胸腺后去除了分泌乙酰膽堿受體抗體的B細(xì)胞相關(guān)?？傊娨曅厍荤R胸腺切除術(shù)從根本上去除了重癥肌無力發(fā)生的病因，對患者造成的損傷較小，術(shù)后易于恢復(fù)更減少了復(fù)發(fā)的幾率。唐勇等[16]醫(yī)師的研究表明，電視胸腔鏡擴(kuò)大胸腺切除術(shù)可行，較開胸術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，電視胸腔鏡胸腺切除術(shù)，降低了傳統(tǒng)手術(shù)對重癥肌無力患者造成的創(chuàng)傷，減輕了患者疼痛，使患者從心理上更易于接受，此外，手術(shù)有效的改善了患者的癥狀及生活質(zhì)量，可以使部分患者回歸到社會生活中去，從根本上去除了誘發(fā)重癥肌無力的發(fā)生因素，適合在臨床上長期推廣并應(yīng)用。

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