葛波涌 王玉波 王明太

根據(jù)Holcomb等[1]的研究，患者在創(chuàng)傷早期、接受大量液體治療之前、或者經(jīng)歷大手術(shù)后就可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma-induced coagulopathy ：TIC），其概率在25%~33%。創(chuàng)傷凝血患者的病死率較未患凝血病患者的風險高4~6倍。嚴重創(chuàng)傷患者的生理狀態(tài)呈螺旋狀惡性循環(huán)，其特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，Kashuk稱其為“血性惡性循環(huán)（bloody vicious cycle）”，最終導致機體生理耗竭，難以耐受傳統(tǒng)手術(shù)方式的打擊[2]。因此在手術(shù)與治療中需要借鑒現(xiàn)代損傷控制理念，實現(xiàn)凝血功能的盡快恢復，從而有效控制各種出血[3]。重組活化Ⅶ因子（recombinant activated factorⅦ，rFⅦa），對凝血功能具有重要作用。周紅衛(wèi)[4]通過單次補充 rFⅦa，有效地改善了傷性凝血病患者的凝血功能。本研究比較不同方式輸注rFVII治療創(chuàng)傷性凝血病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)鄭大二附院醫(yī)學倫理委員會批準，簽署知情同意書。選擇2010年3月-2013年3月本院急診科收治的90例創(chuàng)傷性凝血病患者，所有患者均符合如下條件： （1）受傷至住院時間<3 h；（2）入院時查凝血功能示凝血酶原時間（ PT）>18 s，部分凝血活酶時間（ APTT）>60 s，凝血酶時間（ TT）>15 s，纖維蛋白原（ FIB）<1 g/L； （3）無心肺肝腎等基礎(chǔ)疾病史。將90例患者隨機分為持續(xù)輸注組（C組，30例），單次給藥組（S組，30例）和對照組（N組，30例）。三組患者年齡、性別和損傷類型比較差異均無統(tǒng)計學意義（ P>0.05），見表 1。

表 1 三組患者年齡、性別及損傷類型的比較

1.2 治療方法 三組按1∶1∶1比例輸注濃縮紅細胞、冰凍血漿、血小板，持續(xù)輸注組輸注rFVII首劑量90 μg/kg，隨后按30 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈輸注，單次給藥組輸注rFVII 90 μg/kg，2 h再按同劑量給予1次。同時，三組均進行液體復蘇、抗休克、糾正低溫、酸中毒、止血等治療。

1.3 評價指標 觀察和比較三組治療后24 h和48 h快速血栓彈力圖指標變化（r-TEG： ACT、K 、α、MA）及輸血量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 17.0 軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用 字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療后24、48 h快速血栓彈力圖指標比較 與N組比較，C組和S組ACT值、K值降低；α值、MA值升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組與S組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 2。

2.2 三組輸血量比較 與N組比較，治療后24、48 h，C組和S組輸注的紅細胞懸液、冰凍血漿、冷沉淀和血小板的量減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0. 05）。C組與S組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0. 05），見表3。

3 討論

創(chuàng)傷性凝血病是指由于嚴重創(chuàng)傷出血或者手術(shù)后激活凝血纖溶、抗凝途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的凝血功能紊亂，臨床常表現(xiàn)為組織創(chuàng)面滲血或非血管性出血[5]。其確切機制尚未完全明確，現(xiàn)有資料表明，重要因素包括組織損傷、組織低灌注、凝血因子稀釋、低鈣血癥、低體溫、酸中毒、炎癥和纖維蛋白溶解。目前，主要認為出血后產(chǎn)生的炎癥反應可能會引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，從而消耗過多的凝血因子，并激活纖溶；容量復蘇會稀釋凝血物質(zhì)；“致死性三聯(lián)征”：失血過多出現(xiàn)的低體溫，酸中毒及凝血功能障礙[6]。眾多臨床研究表明：單次劑量補充 rFⅦa可以有效地改善患者凝血功能，本研究通過比較不同方式（持續(xù)或單次）輸注重組人凝血因子rFVII治療創(chuàng)傷性凝血病的治療效果，研究結(jié)果表明，C組和S組均可改善患者凝血功能，雖然統(tǒng)計學上C組與S組的凝血指標差異無統(tǒng)計學意義，但C組的改善情況較S組好（C組與N組比較P<0.01，S組與N組相應時間點比較，P<0.05）。

重組人凝血因子rFVII作為一種有效的促凝血藥物，其在治療創(chuàng)傷性凝血病的臨床運用價值為學者所證實。有研究顯示因外傷而發(fā)生嚴重出血患者FVIIa的平均清除率為40 mL/（kg·h），半衰期為2.4 h。但因失血量及出血發(fā)生率等個體差異，各項指標存在較大差異[7]。由于FVIIa 的半衰期非常短，僅為2.4 h，因此間斷的頻繁給藥對于維持血藥濃度非常必要。1996年以色列的一項研究最初提到應用微型真空泵持續(xù)給藥治療膝關(guān)節(jié)修復術(shù)出血的報道。研究發(fā)現(xiàn)與單次給藥相比，持續(xù)給藥可以避免多次給藥的繁瑣，同時可以減少 rFVIIa 的用量，約 50%~75%[8]。一項回顧性研究比較了rFVIIa 持續(xù)輸注與單次給藥的差別[9]。研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)輸注較單次給藥可以獲得更好的止血效果。其主要優(yōu)勢在于可以維持較穩(wěn)定的血藥濃度，從而減少血藥濃度處于波谷時期的出血風險。近年來快速血栓彈力圖（rapid-thrombelastography，r-TEG）被報道用于描述出凝血及纖溶過程中的變化，較 APTT 能更好的監(jiān)測 rFVIIa的止血效果。血栓彈力圖顯示出在給予rFVIIa 治療后全血彈性增加并縮短凝血時間。本研究治療后24、48 h快速血栓彈力圖指標變化顯示與N組比較，C組和S組ACT值、K值降低；α值、MA值升高，差異有統(tǒng)計學意義，凝血功能的改善可以減少輸血量，在本研究中這一結(jié)論也得到驗證，與N組比較，治療后24、48 h，C組和S組輸注的紅細胞懸液、冰凍血漿、冷沉淀和血小板的量減少，差異有統(tǒng)計學意義。此外，有研究發(fā)現(xiàn)該藥物在一定時間內(nèi)可以保持較好的藥物穩(wěn)定性及無菌性，從而保證持續(xù)輸注的可行性[10]。本研究r-TEG凝血指標及輸血量來看，持續(xù)輸注組優(yōu)于單次給藥組。

表 2 三組治療后 24、48 h 的凝血指標比較（x-±s）

表 3 三組治療后 24、48 h 輸血量比較（x-±s）

綜上所述，持續(xù)輸注或單次輸注 rFⅦa 在控制創(chuàng)傷性凝血病方面具有良好的效果，但持續(xù)輸注效果優(yōu)于單次輸注。

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