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        利比里亞維和人員惡性瘧疾患者心理分析及對策

        2015-04-12 01:49:18楊變轉李坤常誠翟守恒羅慧琴莊軍
        中國醫(yī)學創(chuàng)新 2015年24期
        關鍵詞:利比里亞維和瘧疾

        楊變轉 李坤 常誠 翟守恒 羅慧琴 莊軍

        瘧疾是最常見和危害最嚴重的熱帶蟲媒傳染病之一,目前全球每年有超過30億人受到瘧疾傳播的威脅,每年新發(fā)患者超過2億人,導致的死亡病例超過100萬[1],西非利比里亞是瘧疾高發(fā)區(qū),其中惡性瘧占90%以上,部分惡性瘧疾患者發(fā)病兇險,2~3 d即可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,威脅生命[2]。降低惡性瘧疾兇險發(fā)作及病死率對穩(wěn)定維和官兵的情緒十分重要[3]。從2003年開始聯(lián)合國成立駐利比里亞特派團(UNMIL),簡稱聯(lián)利團,多個國家派遣維和人員來該國維護社會秩序,瘧疾成為身處該肆虐區(qū)的聯(lián)合國維和人員健康的極大威脅,特別是來自非瘧疾流行國的維和人員,盡管聯(lián)利團有較完善的醫(yī)療體制和有效的治療方法,但患惡性瘧疾的維和人員在瘧疾治療的不同階段均存在不同方面、不同程度的心理問題,個別病例非常嚴重,影響瘧疾的臨床療效,為準確了解患惡性瘧疾維和人員心理情況,筆者在參加中國赴利比里亞維和醫(yī)療分隊(中國二級醫(yī)院)駐綏德魯?shù)貐^(qū)工作期間,對2014年3-11月診治的60例維和人員惡性瘧疾患者用問卷形式對其臨床不同時期出現(xiàn)的不同心理問題進行調(diào)查及分析,總結其心理特點,并給予有效的心理干預措施,結果報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 60例患者均為2014年3-11月就診于駐綏德魯中國二級醫(yī)院,24例門診治療,36例住院治療,其中男54例,女6例,均屬中國赴利比里亞駐綏德魯中國二級醫(yī)院保障的聯(lián)合國駐利比里亞特派團(聯(lián)利團,UNMIL)人員,60人包括維和部隊18人,國際雇員16人,維和警察10人,民事警察6人,軍事觀察員10人,年齡18~58歲,平均35.2歲;所有病例均有蚊蟲叮咬史,無輸血史,疫區(qū)工作生活時間在1個月~6年。所有觀察對象瘧疾Ic卡檢測惡性瘧陽性,部分病例根據(jù)病情需要行末梢血涂片鏡檢瘧原蟲臨床確診,符合惡性瘧疾診斷標準,病史1~3 d,主要臨床表現(xiàn)為程度不同的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、畏寒、乏力、疼痛等。6例病情兇險有較嚴重并發(fā)癥,3例合并血小板減少,2例合并肺部感染,1例合并休克。除典型臨床表現(xiàn)外,有38例患者存在一種或多種心理問題。

        1.2 心理調(diào)查方法及干預措施

        1.2.1 心理調(diào)查方法 60例患者按來源國籍不同分兩組,A組為非瘧疾流行國28人,其中烏克蘭8人,愛爾蘭7人,中國12人,韓國1人;B組為瘧疾流行國32人,其中當?shù)乩壤飦?6人,尼日利亞9人,印度3人,巴基斯坦4人。在心理咨詢師指導下將漢密頓焦慮量表(HAMA)[4]簡化和修改,設計成4個項目的問卷。由心理師對相關醫(yī)護人員進行心理學系統(tǒng)培訓。對兩組患者在早期診斷、有效臨床治療的同時,對急性期(1周內(nèi))、恢復期(1個月內(nèi))進行恐懼、焦慮、孤獨和失眠四個心理問題的相關問卷調(diào)查,每周至少2次與患者交流,每次時間約20~30 min。

        1.2.2 心理干預措施 主要包括:(1)提高醫(yī)護人員和患者的英語溝通能力,維和人員大多來自非英語國家,病員的英語水平參差不齊,必要時委派醫(yī)療隊具有較高英語交流能力的醫(yī)務人員參與交流,借助身體語言,進行溝通。(2)了解不同地域、不同國家、不同種族、不同信仰、不同文化背景等差異,逐漸消除醫(yī)患之間因語言、地域、文化背景等差異所產(chǎn)生的陌生感,做好相互之間的交流和協(xié)調(diào),建立醫(yī)患雙方良好的信任關系。(3)常規(guī)健康教育,重點采取口頭宣教方式,結合圖片、畫冊及其他多媒體形式詳細介紹瘧疾發(fā)病機理、臨床特點、治療方法及預后,只要診斷準確,治療及時大部分病情均可得到控制。對恢復期擔心復燃及以后的復發(fā)問題,應讓患者明白,為預防復燃已給予常規(guī)加強治療。惡性瘧疾理論上無復發(fā)。(4)患者身處異國他鄉(xiāng),且瘧疾肆虐,要理解患者對瘧疾的擔憂,對患者由于患瘧疾所帶來的恐懼、焦慮、抑郁和失眠等心理問題要尊重、了解和同情,設身處地為患者著想,耐心傾聽患者的講述,充分了解其心理癥結,仔細記錄患者的心理變化,清晰患者尚未解決的心理問題,給予充分的關心、安慰和鼓勵,解答疑惑,共同分析討論,制定對策,抵消不合理的觀念,從而減輕其恐懼和痛苦,鼓勵患者放下包袱,積極配合治療。(5)對心理問題比較嚴重的患者,查閱相關資料,求教相關專家,制定重點患者的具體干預計劃。(6)針對患者認知偏差進行干預,要讓患者知道,人類的焦慮行為是源于人們對環(huán)境刺激和自身經(jīng)驗的錯誤認知,要戰(zhàn)勝心理上的情緒障礙,如恐懼、緊張、焦慮和失眠等不適,加強對疾病的認識尤為重要,幫助他們戰(zhàn)勝疾病。(7)個體化干預,根據(jù)不同的調(diào)查結果給予相應的心理支持,對睡眠困難的患者給予放松訓練。必要時結合藥物給予抗焦慮、鎮(zhèn)靜、安神和促進睡眠等治療。

        1.3 臨床治療方法

        1.3.1 加強一般護理 一般護理是做好心理治療的基礎,尊重不同國家、民族的宗教信仰和飲食習慣差異,提供滿意的飲食;提供舒適的病房環(huán)境,空調(diào)要調(diào)整到一個合適的溫度;醫(yī)療區(qū)實施嚴格的防蚊措施;惡性瘧疾大多高熱、寒戰(zhàn),伴頭痛、全身肌肉疼痛,在有效抗瘧疾藥物治療的同時要加強對癥治療,包括物理降溫、解熱止痛等,及時更換潮濕的衣物和床單;對兇險惡性瘧疾患者要給予特殊護理;醫(yī)護人員每次操作前要和患者做簡單的溝通,取得理解和配合。

        1.3.2 藥物治療 60例惡性瘧疾患者,34例給予蒿甲醚注射液80 mg,每日1次肌肉注射,連續(xù)5~7 d,首日加倍;20例給予雙氫青蒿素哌奎片,2片,1次/8 h;12例因病情較重給予青蒿琥酯粉針,首劑量加倍,連用5~7 d。為防止復燃及復發(fā),對使用蒿甲醚注射液和青蒿琥酯粉針,在治療療程結束后1周左右給予雙氫青蒿素哌奎片,2片,1次/8 h;對6例病情兇險有較嚴重并發(fā)癥的患者給予報病重,特殊護理,抗感染、抗休克、支持對癥治療。有8例患者因精神心理以及睡眠問題較嚴重給予阿普唑侖片0.4 mg,1~3次/d。同時積極治療并發(fā)癥及對癥支持療法,療程5~10 d。

        1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用 字2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 兩組一般資料、療程和療效比較 兩組患者一般資料、療程和療效比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

        表1 兩組一般資料、療程和療效比較

        2.2 兩組心理調(diào)查結果 兩組患者惡性瘧疾急性期、恢復期異常心理問題發(fā)生情況見表2。A組心理問題在急性期恐懼、焦慮、孤獨、失眠的例數(shù)明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。A組恢復期焦慮例數(shù)明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。A組心理問題在恢復期孤獨、失眠例數(shù)略高于B組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組患者恢復期恐懼、孤獨、失眠例數(shù)明低于急性期,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。A組在恢復期焦慮例數(shù)略低于急性期,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        表2 兩組惡性瘧疾急性期、恢復期異常心理問題發(fā)生情況 例

        2.3 臨床治療結果 60例惡性瘧疾患者,經(jīng)藥物治療均臨床治愈,療程5~10 d,總治愈率為100%,未發(fā)生腦型瘧、急性腎功能衰竭、溶血性尿毒綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性呼吸系統(tǒng)綜合征等嚴重并發(fā)癥,無死亡病例?;颊?個月后復查血涂片鏡檢瘧原蟲及瘧疾Ic卡均為陰性,無復燃及復發(fā)。

        2.4 心理效果評價 60例患者中38例存在一種或多種心理問題,特別是來自非瘧疾流行國的維和人員在瘧疾急性期心理問題比較嚴重,經(jīng)過醫(yī)務人員詳細的調(diào)查分析,并給予有效的心理干預,恐懼感消除,焦慮、孤獨等不良情緒逐漸減輕,大多數(shù)失眠患者經(jīng)過心理疏導和放松訓練睡眠得到改善,但來自非瘧疾流行國的維和人員在瘧疾恢復期焦慮問題仍比較明顯,主要由于部分惡性瘧疾存在復燃和復發(fā),仍需要對病人做好定期復查和規(guī)律回訪。在整個治療過程中無一例因心理問題出現(xiàn)意外或影響臨床治療,全部病例均痊愈。

        3 討論

        2013年12月11日世界衛(wèi)生組織發(fā)布《2013年世界瘧疾報告》,報告指出:自2000年以來,全球在控制和消除瘧疾方面取得了重大進展,全球范圍內(nèi)和非洲地區(qū)的疾病死亡率分別下降了45%和49%[5],但由于西非利比里亞當?shù)亟?jīng)濟落后、醫(yī)療衛(wèi)生條件差等因素,利比里亞仍是瘧疾高發(fā)區(qū),其中惡性瘧占90%以上[6],患病率、死亡率仍非常高,對維和人員健康存在較大的威脅。2013年利比里亞維和警察總部有6名警察患瘧疾死亡。李興國等[7]報道,目前非洲剛果金也是瘧疾高發(fā)地區(qū)之一,蚊蟲帶瘧率達90%以上,而維和官兵在雨季的感染率也在90%以上,且多為惡性瘧疾。人的心理狀態(tài)與所處地域以及文化環(huán)境有一定的關系[8],由于個體差異暴露于同樣應激源下,心理健康水平低、具有焦慮特質(zhì)和抑郁情緒的個體應激感受性高,易出現(xiàn)認知改變、情緒反應和身心疲乏等應激癥狀[9]。參與維和行動的維和人員來自不同國家,心理是復雜矛盾的,絕大多數(shù)維和官兵都要經(jīng)歷好奇、適應、麻痹和煩躁四個階段普遍的心理變化,存在一定安全隱患和不良情緒,會對執(zhí)行維和行動造成直接或間接的負面影響,部分引發(fā)安全事故和誘發(fā)心理疾病[10],在瘧疾肆虐的非洲對瘧疾的擔憂和恐懼尤為突出,瘧疾是對生活在這里的人們的健康最大的威脅,包括維和人員,特別是來自非瘧疾流行國的維和人員,除對健康的威脅,瘧疾對維和人員心理產(chǎn)生的作用和影響是不容忽視的。由于瘧疾以蚊蟲叮咬為傳播途徑,令人防不勝防,而且容易復燃和復發(fā),人被感染后恐懼心理非常明顯[11]。本研究報告,在收治的病例中有1例維和人員患者,高燒40度,頭痛、頭暈明顯,恐懼不安,悄悄給家人寫了遺書。在患瘧疾時因文化差異、語言不通及就醫(yī)環(huán)境陌生,就醫(yī)之初會有明顯的焦慮、恐懼及不信任[12],特別是來自非瘧疾流行國在利比里亞工作的維和人員,他們在各期存在的心理問題明顯多于來自瘧疾流行國在利比里亞工作的維和人員。而來自瘧疾流行區(qū)的維和人員,包括當?shù)毓蛦T,由于反復患瘧疾,身體、心理習以為常,大多能夠耐受,無明顯心理問題。社會支持是患者維護良好身心狀態(tài)、戰(zhàn)勝疾病最有潛力的資源之一,醫(yī)務人員是社會支持的主要來源[13]。為了進一步了解和掌握患惡性瘧疾維和人員的心理問題,筆者對60例患惡性瘧疾維和人員采用問卷調(diào)查的形式對其臨床診治的不同時期出現(xiàn)的四個常見的心理問題,包括恐懼、焦慮、孤獨和失眠進行調(diào)查、統(tǒng)計和分析,結果顯示:兩組一般資料、療程和療效之間差異無統(tǒng)計學意義,有可比性;A組心理問題在急性期恐懼、焦慮、孤獨、失眠的例數(shù)明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學意義。A組恢復期焦慮例數(shù)明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學意義。A組心理問題在恢復期孤獨、失眠例數(shù)略高于B組,但差異無統(tǒng)計學意義。A組患者恢復期恐懼、孤獨、失眠例數(shù)明低于急性期,差異有統(tǒng)計學意義。A組在恢復期焦慮例數(shù)略低于急性期,但差異無統(tǒng)計學意義,恢復期主要擔心復燃和復發(fā)。

        來自非瘧疾流行區(qū)的維和人員心理問題產(chǎn)生原因及表現(xiàn):(1)惡性瘧疾臨床癥狀明顯,高熱、寒戰(zhàn)、頭痛和全身肌肉疼痛,加之環(huán)境悶熱、潮濕,身處異國他鄉(xiāng),這難免使維和人員的心里產(chǎn)生巨大壓力,出現(xiàn)極度恐懼、孤獨,擔心療效。(2)恢復期焦慮的產(chǎn)生主要由于常常懷疑又被蚊子叮咬,焦慮、不安,反復咨詢是否需要使用抗瘧藥。(3)偶爾感覺頭痛、頭暈,懷疑瘧疾復發(fā),要求治療。(4)不斷上網(wǎng)查資料,一知半解,觀念、想法多,有問不完的問題,擔心、焦慮,甚至失眠。(5)頻繁要求復查瘧疾相關化驗檢查,擔心萬一復燃或復發(fā)會不會傳染給家人或下一代。(6)目前的治療方案會不會治療不徹底成為慢性病。針對上述普遍存在的心理問題,具體措施如下:(1)急性期:醫(yī)務人員進行及時有效的治療,青蒿素類藥物對瘧原蟲具有高效、速效和低毒的作用,是治療惡性瘧疾的首選[14]。第60屆世界衛(wèi)生大會明確指出,青蒿素類藥物現(xiàn)已被推薦為惡性瘧疾的最佳治療[15]。青蒿素類藥物是血中惡性瘧原蟲早期裂殖體,尤其是“環(huán)狀體”的殺滅劑。蒿甲醚已被廣泛應用,青蒿琥酯也屬青篙素類藥物,是一種新型高效、速效抗瘧藥,特別對兇險型惡性瘧效果良好[16]。治療的同時應及時、耐心地與患者進行交流,特別是來自非瘧疾流行國在利比里亞工作的維和人員,講解瘧疾病因、治療及各型瘧疾預后的相關知識,告知患者瘧疾系瘧原蟲感染所致,對抗瘧原蟲有特效藥,只要早期診斷,有效治療,是完全能夠控制和治愈的。同時給予足夠的同情和理解,認真傾聽患者傾訴,給予家人般的關懷和照顧,消除其恐懼情緒和孤獨感,從而增強其安全感,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在對瘧疾恐懼的認知上表現(xiàn)出共鳴,使其積極配合治療。部分患者因精神心理以及睡眠問題給予阿普唑侖片0.4 mg,1~3次/d。(2)在恢復期:做好防蚊措施,如出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頭暈等不適,要正確分析,必要時化驗檢查,排除再次患瘧疾或再燃,惡性瘧疾理論上無復發(fā)。復燃雖然不可避免,但仍可治可控。及時消除患者的疑慮,給予科學的解釋和真誠的寬慰,可有效減輕患者心理負擔。

        本研究提示:盡管聯(lián)利團有較完善的醫(yī)療保障體系,維和人員惡性瘧疾發(fā)病率仍較高,仍有一定的死亡病例。在患惡性瘧疾后的應激狀態(tài)下由于對相關知識的匱乏和個體對應激不正確的應對方式,盡管診治及時有效,瘧疾患者在疾病的不同階段仍會產(chǎn)生不同的心理問題,特別是來自非瘧疾流行國的維和人員,主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮、孤獨和失眠,產(chǎn)生的影響也是明顯的,個別病例非常嚴重,影響惡性瘧疾的臨床療效,因此醫(yī)務人員在診療過程中要及時發(fā)現(xiàn),改善患者的認知,糾正患者不正確的應對方式,這樣才能減輕患者痛苦,保證臨床療效和維和人員的心理健康。

        總之,維和人員,特別是來自非瘧疾流行國的維和人員患惡性瘧疾時,在瘧疾治療過程中存在較明顯的心理問題,周到的護理是心理治療的基礎,快速有效的藥物治療是心理治療的保證,在綜合臨床治療前提下對存在心理問題的患者通過密切觀察心理狀態(tài),認真分析,有效心理干預,絕大多數(shù)心理不良情緒均可得到緩解,提高了維和人員惡性瘧疾治療效果,保障了維和人員身心健康。

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