鄭 勇，張建偉

（承德鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院，河北 承德 067000）

腦外傷術(shù)中靶控輸注丙泊酚圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果分析

鄭 勇，張建偉

（承德鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院，河北 承德 067000）

目的 探討護(hù)理干預(yù)用于腦外傷手術(shù)術(shù)中靶控輸注丙泊酚麻醉處理的臨床療效。方法 選取2013年3月至2014年3月醫(yī)院收治的120例腦外傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各60例。均給予急診開顱手術(shù)治療，并于術(shù)中使用靶控輸注丙泊酚麻醉處理，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組予綜合護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 試驗(yàn)組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分（ESS）及日常生活生理評(píng)分（ADL）改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的18.33%(P＜0.05）；試驗(yàn)組收縮壓、呼吸、心率指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 采用靶控輸注丙泊酚期間配合積極的護(hù)理干預(yù)腦外傷手術(shù)患者，療效顯著，可有效改善患者預(yù)后。

靶控輸注；丙泊酚；顱腦損傷；神經(jīng)功能缺損評(píng)分；日常生活生理評(píng)分；護(hù)理干預(yù)

顱腦外傷一直是神經(jīng)外科急診攻克的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。患者預(yù)后與顱腦損傷后顱腦的缺血-再灌注損傷相關(guān)，因此最大程度地減少顱腦的缺血-再灌注損傷至關(guān)重要[2-3]。筆者觀察了60例腦外傷患者運(yùn)用及時(shí)、有效的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月至2014年3月我院收治的120例腦外傷患者，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，簽署知情同意書，排除嚴(yán)重心腦肝腎疾病。采取隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各60例。試驗(yàn)組中，男39例，女21例；年齡35～77歲；平均（50.8±3.3）歲；發(fā)病時(shí)間3～12 h，平均（9.6±2.2）h。對(duì)照組中，男37例，女23例；年齡34～75歲，平均（52.6±3.1）歲；發(fā)病時(shí)間5～12 h，平均（9.1±2.4）h。兩組患者一般資料比較，無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后由護(hù)士遵醫(yī)囑建立靜脈通路，并靜脈給予東莨菪堿0.3 mg和地塞米松10 mg，進(jìn)行多功能監(jiān)護(hù)。均采用靶控輸注方式輸注丙泊酚進(jìn)行麻醉，丙泊酚血藥目標(biāo)靶濃度設(shè)為3.5 μg／mL，從1.0 μg／mL開始，0.5 μg／mL為梯度遞增，每目標(biāo)靶濃度輸注 1 min。睫毛反射消失后給予咪唑安定注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067041，規(guī)格為每支 2 mL∶10 mg）0.08 mg／kg，枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123297，規(guī)格為每支2 mL∶0.1 mg）0.1 mg，誘導(dǎo)5 min后進(jìn)行氣管插管，插管成功后接麻醉機(jī)人工通氣（潮氣量6～8 mL／kg），手術(shù)中靜脈持續(xù)泵注維庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172，規(guī)格為每支4 mg）、注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格為每支1 mg）進(jìn)行麻醉維持。全身麻醉穩(wěn)定后，依據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果選擇血腫周圍能避開重要血管神經(jīng)及功能區(qū)的位置，采用5 cm左右的直切口或弧形小切口，使用拉鉤拉開頭皮。在切口的中心位置進(jìn)行顱骨鉆孔，做出1個(gè)直徑約2.5 cm的小骨窗，之后切開硬骨膜并做牢固固定[4]。依據(jù)術(shù)中CT結(jié)果運(yùn)用穿刺針穿刺血腫部位探查血腫深度及位置，放出少部分液體，使用電刀切開 2 cm左右的皮層，充分沖洗、吸出血腫后做徹底止血，減張縫合硬腦膜，依據(jù)手術(shù)時(shí)的出血情況決定是否保留硬膜外引流管。之后，復(fù)位小骨瓣，固定，關(guān)顱[5-6]。

對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)中及術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者病情變化。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予以下綜合護(hù)理干預(yù)。

術(shù)前護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)密切觀察患者的生命體征及語(yǔ)言意識(shí)等，判斷患者有無(wú)腦疝跡象，對(duì)于可能出現(xiàn)腦疝的患者，應(yīng)立即靜脈快速滴注甘露醇等脫水降顱壓藥物[7]。護(hù)士應(yīng)及時(shí)按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，并做好監(jiān)測(cè)和記錄。

術(shù)中護(hù)理：護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸及脈搏氧飽和度等生命體征變化情況，隨時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)丙泊酚給藥情況，保證按醫(yī)囑速度和劑量給藥，并做好用藥記錄，對(duì)于給藥中出現(xiàn)的局部腫脹等不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)停止輸注，并采取相應(yīng)的處理措施。

術(shù)后護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)關(guān)注患者生命體征、意識(shí)、瞳孔等的變化，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者血糖，一旦發(fā)現(xiàn)高血糖現(xiàn)象及時(shí)上報(bào)處理[8]。對(duì)于出現(xiàn)高熱者，要及時(shí)處理并查找原因，必要時(shí)需行低溫冬眠療法；對(duì)于術(shù)后躁動(dòng)者，要嚴(yán)格按照對(duì)煩躁者的約束制度對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)約束，待其生命體征等指標(biāo)穩(wěn)定后，給予適量鎮(zhèn)靜藥[9-10]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用神經(jīng)功能缺損程度（ESS）和日常生活能力（ADL）評(píng)價(jià)。對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、血腫清除情況及血壓、呼吸、心率等指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 兩組患者量表評(píng)分變化比較(±s，分，n=60)

表1 兩組患者量表評(píng)分變化比較(±s，分，n=60)

組別試驗(yàn)組對(duì)照組ADL評(píng)分 ESS評(píng)分t值P治療前36.1±26.2 34.9±24.3 1.59＞0.05治療后68.5±23.8 49.4±26.3 1.85＞0.05治療前66.4±12.9 66.0±15.1 4.59＜0.05治療后41.9±20.2 47.2±13.9 4.63＜0.05

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（n=60）

表3 兩組患者生命體征變化比較(±s，n=60)

表3 兩組患者生命體征變化比較(±s，n=60)

組別 收縮壓（mmHg） 呼吸（次／分） 心率（次／分）試驗(yàn)組對(duì)照組t值P治療前136.1±16.2 134.9±15.3 1.45＞0.05治療后106.5±7.8 123.7±11.3 5.65＜0.05治療前28.4±4.9 27.1±5.1 1.82＞0.05治療后18.9±2.6 22.2±3.9 5.98＜0.05治療前132.5±8.4 135.2±7.7 1.77＞0.05治療后94.6±3.4 102.5±5.6 5.23＜0.05

3 討論

顱腦損傷作為臨床具有較高發(fā)病率以及致殘率的腦血管類疾病，損傷出血引起顱內(nèi)高壓、腦組織水腫，造成患者腦組織缺血缺氧，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命健康造成了一定的危害。以往臨床主要以急診開顱手術(shù)等作為首選治療方法，但由于腦組織缺血缺氧勢(shì)必引起腦組織缺血-再灌注損傷，在恢復(fù)缺損的神經(jīng)功能方面未能取得令人滿意的效果。研究表明，術(shù)中靶向輸注丙泊酚可減輕缺血-再灌注損傷[11]，須加強(qiáng)應(yīng)用過(guò)程中各方面的護(hù)理措施，按要求速度和劑量給藥，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情或監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，調(diào)整用藥方案。

丙泊酚為新型的靜脈麻醉藥，具有降低顱內(nèi)壓和腦需氧量的作用，廣泛應(yīng)用于腦外傷治療。其主要藥理作用為：通過(guò)靶向的擴(kuò)張顱內(nèi)出現(xiàn)痙攣的血管，增強(qiáng)了側(cè)支循環(huán)的作用，改善缺血區(qū)域的局部血流量，減少“盜血”現(xiàn)象[12]；與高活性自由基作用，降低其活性，減輕了再灌注級(jí)聯(lián)反應(yīng)；熊浩峰等[13]研究表明，丙泊酚的降血壓機(jī)制與其抑制電壓性鈣離子通道密不可分，可在一定程度上減少鈣內(nèi)流，減輕鈣超載所引起的腦細(xì)胞死亡。丙泊酚也可迅速引起患者血壓及心率下降等心腦血管的不良反應(yīng)，其血流動(dòng)力學(xué)的影響程度與用藥劑量及輸注速率密切相關(guān)，因此關(guān)于丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中的給藥方式，逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)[14]。本研究中，試驗(yàn)組通過(guò)控制丙泊酚的負(fù)荷劑量和輸注速率，可有效減輕對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的干擾，保持穩(wěn)定的麻醉深度，充分抑制氣管插管所導(dǎo)致的心血管反應(yīng)，提高麻醉質(zhì)量，有效避免心腦血管意外等麻醉相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，腦外傷患者多臥床，且術(shù)后不良反應(yīng)常見，術(shù)后護(hù)理十分重要。常規(guī)護(hù)理干預(yù)在護(hù)理管理措施的制訂、醫(yī)療器械的保管與使用、患者病情動(dòng)態(tài)的監(jiān)控及護(hù)理態(tài)度等方面均有一定漏洞。綜合護(hù)理干預(yù)具有一定的個(gè)性化和系統(tǒng)化，在腦外傷手術(shù)患者的圍術(shù)期運(yùn)用綜合護(hù)理干預(yù)能在一定程度上彌補(bǔ)相關(guān)缺陷，加強(qiáng)無(wú)菌管理，可從醫(yī)護(hù)人員分配與管理、基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等多方面入手，提高護(hù)理質(zhì)量，針對(duì)患者病情及其自身狀況，制訂合理有效的圍術(shù)期護(hù)理方案。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、血腫清除率、住院時(shí)間及對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，ADL上升和ESS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示應(yīng)用靶向輸注丙泊酚麻醉對(duì)腦外傷患者有著不可或缺的作用。對(duì)患者進(jìn)行必要的相關(guān)護(hù)理和預(yù)防措施，可加快術(shù)后患者的安全蘇醒和恢復(fù)，尤其是預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)、高血糖、高血壓和中樞性高熱非常重要，可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腦外傷患者的治療以急診開顱手術(shù)為主，采用靶控輸注丙泊酚期間配合積極的護(hù)理干預(yù)，臨床療效顯著，可有效改善患者預(yù)后。

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A

1006-4931(2015)23-0137-02

2015－08－15)