唐志立，唐 捷，王 麗，郭林林，夏小燕

（四川省南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

合理用藥處方點(diǎn)評(píng)體系的構(gòu)建及實(shí)施效果分析

唐志立，唐 捷，王 麗，郭林林，夏小燕

（四川省南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

目的 通過構(gòu)建合理用藥處方點(diǎn)評(píng)體系，提高處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》為指導(dǎo)，采取PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)軟件與專業(yè)人員人工點(diǎn)評(píng)相結(jié)合的方式，通過完善處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、院內(nèi)用藥教育及行政干預(yù)等手段，優(yōu)化處方點(diǎn)評(píng)流程及組織架構(gòu)，構(gòu)建一套科學(xué)、完善、可操作的處方點(diǎn)評(píng)體系。采取回顧性分析方法，抽取醫(yī)院門急診處方2012年67 566張，2013年76 833張，2014年86 579張；以《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及藥品說明書和相關(guān)文獻(xiàn)為依據(jù)，對(duì)所抽查處方逐一審查，應(yīng)用Excel 2013軟件進(jìn)行整理分析及評(píng)價(jià)。結(jié)果 通過實(shí)施合理用藥處方點(diǎn)評(píng)體系，可高效點(diǎn)評(píng)不合理處方，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥過程中的突出問題，落實(shí)行政管理手段，糾正不合理用藥現(xiàn)狀，提高處方合格率。實(shí)施該體系以來，處方合格率逐年上升，2012年、2013年、2014年分別為89.33%，96.30%，98.70%。結(jié)論 通過處方點(diǎn)評(píng)、用藥教育、行政干預(yù)等措施可顯著提高處方合格率，持續(xù)改進(jìn)不合理用藥現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

合理用藥處方點(diǎn)評(píng)體系；合理用藥；用藥教育；行政干預(yù)

促進(jìn)藥物合理使用和保障患者用藥安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的基本原則[1]。為規(guī)范醫(yī)師處方行為，提高合理用藥水平，原衛(wèi)生部相繼頒發(fā)了《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。但在實(shí)際工作中，因缺乏持續(xù)、合理、完善的處方點(diǎn)評(píng)體系，缺乏合理的組織構(gòu)架，使處方點(diǎn)評(píng)工作流于形式，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果缺乏代表性及公正性，點(diǎn)評(píng)結(jié)果的公示方式及處罰力度不合理，持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)不到位。故急需建立一套科學(xué)化、制度化、可執(zhí)行性及可持續(xù)性的合理用藥處方點(diǎn)評(píng)管理體系，最大限度地主動(dòng)干預(yù)臨床不合理用藥行為，有效地減少藥療缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)院合理用藥水平，保障患者用藥安全。筆者通過構(gòu)建合理用藥處方點(diǎn)評(píng)體系，對(duì)2012年至2014年的230 978張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，針對(duì)問題進(jìn)行專項(xiàng)整改，旨在規(guī)范本院醫(yī)療行為，提高合理用藥水平。

1 資料與方法

建立處方點(diǎn)評(píng)組織架構(gòu)，設(shè)立處方點(diǎn)評(píng)專家小組，由醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、臨床科室主任及資深專業(yè)人士組成，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢，參與處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋申訴問題的評(píng)議。設(shè)立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，由具有中級(jí)職稱以上的藥學(xué)人員組成，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作；建立并完善與合理用藥相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度和流程，構(gòu)建合理用藥機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，形成貫穿藥物治療全過程的合理用藥機(jī)制，使合理用藥有章可循；制訂處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)；確定處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容和目標(biāo)；建立切實(shí)可行的獎(jiǎng)懲機(jī)制；構(gòu)建便捷的合理用藥信息溝通平臺(tái)。

門診處方來源于我院門急診處方，每月抽取連續(xù)1周的處方，2012年至2014年分別為67 566張、76 833張、86 579張；樣本覆蓋臨床各科，因而具有代表性。依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及《處方管理辦法》中對(duì)處方的規(guī)定及其附表規(guī)定的項(xiàng)目為標(biāo)準(zhǔn)。采用PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)軟件點(diǎn)評(píng)及人工點(diǎn)評(píng)相結(jié)合的模式，設(shè)計(jì)處方點(diǎn)評(píng)表，對(duì)抽查的處方逐一審查，并用Excel 2013軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 2012年至2014年門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析[張（%）]

表2 處方書寫不合格情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果[張（%）]

表3 處方不合理用藥情況分析[張（%）]

2.2 分析

2.2.1 處方點(diǎn)評(píng)中存在的問題

不規(guī)范處方：1）未注明新生兒、嬰幼兒日齡、月齡。新生兒、嬰幼兒處于不斷發(fā)育具有特殊生理特點(diǎn)的年齡階段，其用藥的主要特征具有年齡依賴性[2-5]。在處方中準(zhǔn)確注明嬰幼兒日齡、月齡是合理用藥中的不容忽視的問題。2）需皮試藥物未注明皮膚敏感試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱皮試)及判定結(jié)果。3）處方修改未簽名并注明修改日期。處方是具有法律效力的醫(yī)療文書，處方上的一切字跡均具有法律效力，若不按規(guī)定開具處方，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)生將負(fù)有不可推卸的責(zé)任[6]。4）臨床診斷不規(guī)范。醫(yī)生將諸如“體檢”“咨詢”“自行購(gòu)藥”“慢支”“神衰”等不規(guī)范名稱作為臨床診斷。臨床診斷是藥師審核用藥適宜性的依據(jù)，規(guī)范臨床診斷是合理用藥的必備條件。5）門診處方超過7 d、急診處方超過3 d未注明原因。6）醫(yī)師簽名不規(guī)范、藥師單獨(dú)值班未雙簽字。

用藥不適宜處方：1）適應(yīng)證不適宜，如退行性關(guān)節(jié)炎開具頭孢丙烯分散片，無抗菌藥物使用指征。2）遴選的藥品不適應(yīng)，如小兒抗感染選用頭孢克洛緩釋片，緩釋劑型不宜分開服用，故該劑型不適用于兒童患者。3）藥品劑型或給藥途徑不適宜，如口服的制霉素片陰道給藥，加替沙星滴眼液滴鼻、滴耳等。4）用法、用量不適宜，表現(xiàn)在低劑量或超劑量用藥、藥品稀釋濃度與說明書規(guī)定濃度不符，如注射用克林霉素1.8 g加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，顯著高于規(guī)定濃度(應(yīng)低于6 g／L)，此例處方用藥濃度為9.6 g／L，易引起藥品不良反應(yīng)及藥品不良事件。5）同類藥物重復(fù)使用，主要表現(xiàn)為增強(qiáng)免疫輔助用藥聯(lián)合應(yīng)用，如胸腺肽腸溶片+轉(zhuǎn)移因子膠囊用于皮膚過敏性疾病、甲亢、婦科疾??；含相同成分的復(fù)方制劑聯(lián)合應(yīng)用，如氨酚麻美干混懸劑+對(duì)乙酰氨基酚滴劑+復(fù)方福爾可定口服液用于小兒上呼吸道感染，復(fù)方甲氧那明+多索茶堿+孟魯斯特+酮替酚用于哮喘等。6）聯(lián)合用藥不適宜，如血管緊張Ⅱ受體拮抗劑(ARB)+β-受體阻滯劑用于治療單純高血壓，聯(lián)用無協(xié)同任用。7）非甾類藥物聯(lián)用糖皮質(zhì)激素，兩者聯(lián)用會(huì)增加不良反應(yīng)。

超常處方：1）無適應(yīng)證用藥，如臨床診斷為高血壓，而開具療程長(zhǎng)達(dá)半個(gè)月的抗菌藥物；臨床診斷為頭暈，而開具1個(gè)月的胸腺肽腸溶片。2）無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥，如皮膚挫傷預(yù)防用藥選取頭孢硫脒，痛經(jīng)患者選用地佐辛注射液。3）無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同的藥物，如塞來昔布+美洛昔康，依巴斯汀+司他斯汀等。

2.2.2 措施

1)合理用藥處方點(diǎn)評(píng)體系的實(shí)施及優(yōu)化

加強(qiáng)與合理用藥相關(guān)的法律法規(guī)及藥學(xué)知識(shí)的宣教工作：針對(duì)處方指標(biāo)不達(dá)標(biāo)及書寫不規(guī)范的問題，多次舉辦有關(guān)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》《基本藥物管理制度》的專題講座，提高醫(yī)生在處方過程中的法律意識(shí)，明確處方的法律地位，規(guī)范醫(yī)生的處方行為。提高醫(yī)生對(duì)基本藥物的認(rèn)知度，在醫(yī)療過程中優(yōu)先選用基本藥物，提高基本藥物的可及性。明確抗菌藥物規(guī)范使用的要求，杜絕濫用抗菌藥物，降低抗菌藥物的使用比例及使用強(qiáng)度。

加強(qiáng)與完善醫(yī)院信息系統(tǒng)：通過處方點(diǎn)評(píng)分析，臨床診斷不規(guī)范最主要的原因是醫(yī)囑系統(tǒng)內(nèi)臨床診斷選項(xiàng)不全，導(dǎo)致醫(yī)生在選擇時(shí)難以選擇準(zhǔn)確的臨床診斷。藥學(xué)部與信息科溝通合作，進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，補(bǔ)充并完善了臨床診斷的選擇項(xiàng)目。對(duì)使用了不規(guī)范診斷名稱的醫(yī)師，藥學(xué)部通過短信、郵件等方式告知當(dāng)事醫(yī)生，令其整改，并通過院內(nèi)藥訊等宣傳方式，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行宣教，促使其規(guī)范使用臨床診斷名稱。對(duì)于門診超7 d處方被合理用藥軟件判定為不合格處方的問題，藥學(xué)專業(yè)人員視情況（如臨床診斷為糖尿病、高血壓、結(jié)核等慢性?。┯枰孕拚?。

加大獎(jiǎng)懲力度：按照醫(yī)院制訂的《處方點(diǎn)評(píng)管理制度》，對(duì)不規(guī)范處方醫(yī)師主要采取進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)處罰；對(duì)用藥不適宜處方，視處方不適宜嚴(yán)重程度，按每例處方 100～1 000元不等扣罰醫(yī)師績(jī)效；對(duì)超常處方，扣罰醫(yī)師處方金額或醫(yī)囑用藥金額1～3倍績(jī)效；進(jìn)行?？铺幏近c(diǎn)評(píng)時(shí)，以不合理處方（醫(yī)囑）例數(shù)為單位，對(duì)科室扣罰相應(yīng)績(jī)效，并責(zé)令整改；對(duì)用藥較規(guī)范科室，給予科室1 000～5 000元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)開具用藥不適宜處方或超常處方2次以上的醫(yī)師，將進(jìn)行誡勉談話，責(zé)令整改；開具3次以上，暫停醫(yī)師處方權(quán)。

2)構(gòu)建便捷的院內(nèi)溝通平臺(tái)

目前新藥大量涌現(xiàn)，藥品種類繁多，有藥可用與醫(yī)務(wù)人員用藥知識(shí)不足之間產(chǎn)生很大差異，臨床醫(yī)師對(duì)藥品信息、藥學(xué)知識(shí)的欠缺是導(dǎo)致用藥不適宜的主要原因，且用藥不適宜處方問題是處方點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)問題，難以在短時(shí)間內(nèi)杜絕。醫(yī)院藥師應(yīng)運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，協(xié)助醫(yī)生遴選藥品及確定合理的藥物治療方案，建立醫(yī)師、護(hù)師、藥師之間相互學(xué)習(xí)、互相補(bǔ)充的干預(yù)制約機(jī)制，減少用藥不適宜處方，提高合理用藥水平[7]。藥學(xué)部通過多種平臺(tái)、渠道、媒介宣傳合理用藥信息，如編輯需皮試藥物目錄及皮試液的標(biāo)準(zhǔn)配制；特殊制劑、特殊藥品正確的半衰期及給藥頻率，復(fù)方制劑的有效成份的合理用藥手冊(cè)。構(gòu)建“微藥師”微信、微博等院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)，暢通院內(nèi)藥學(xué)信息交流，為醫(yī)生提供便捷的藥學(xué)服務(wù)。

3)建立與完善與合理用藥相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度

為構(gòu)建合理用藥機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，形成貫穿藥物治療全過程的合理用藥機(jī)制，使合理用藥有章可循[7]。醫(yī)院制訂了與本院實(shí)際情況相結(jié)合的《處方點(diǎn)評(píng)管理制度》，對(duì)處方的規(guī)范性提出了詳細(xì)要求及獎(jiǎng)懲措施。藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)科和臨床科室制訂了《抗菌藥物合理使用管理制度》《慢性疾病處方用量管理制度》《質(zhì)子泵抑制劑合理使用指導(dǎo)意見》《轉(zhuǎn)化糖及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液合理使用指導(dǎo)意見》，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

4)加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，提高審方技能與合理用藥指導(dǎo)水平

藥師是處方點(diǎn)評(píng)的主要技術(shù)力量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥師藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的繼續(xù)教育與培訓(xùn)，規(guī)范藥師在處方調(diào)劑前的審方職責(zé)，并對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，使處方點(diǎn)評(píng)由事后干預(yù)轉(zhuǎn)為事前防范。同時(shí)，藥師也是患者關(guān)懷指標(biāo)的主要執(zhí)行人，藥師應(yīng)詳細(xì)書寫藥品標(biāo)簽，并且在發(fā)藥過程中對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥交待與指導(dǎo)。藥師的價(jià)值不在于調(diào)配了多少?gòu)執(zhí)幏?，而在于幫助了多少患者。為提高藥師的服?wù)質(zhì)量，藥學(xué)部增設(shè)藥品調(diào)配窗口，緩解窗口取藥壓力，為藥師詳細(xì)標(biāo)示藥品及用藥指導(dǎo)提供時(shí)間，并且規(guī)范用藥交待、用藥指導(dǎo)的具體內(nèi)容，提高患者用藥依從性，促進(jìn)合理用藥。

3 討論

我院自2007年《處方管理辦法》實(shí)施后即開展處方點(diǎn)評(píng)工作，當(dāng)時(shí)無完善的處方點(diǎn)評(píng)體系，按門診每月抽取100張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)該模式樣本數(shù)低，隨機(jī)性強(qiáng)，不能全面反映門診處方普遍情況[1]。并且對(duì)不規(guī)范處方及臨床不合理用藥的干預(yù)不到位。自2012年起，我院開始構(gòu)建合理用藥處方點(diǎn)評(píng)管理體系，從組織架構(gòu)及運(yùn)行流程的優(yōu)化、PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)軟件與人工點(diǎn)評(píng)相結(jié)合、便捷的院內(nèi)溝通及公示平臺(tái)、院內(nèi)用藥教育及行政干預(yù)相結(jié)合等方式對(duì)門診處方進(jìn)行全點(diǎn)評(píng)，使點(diǎn)評(píng)結(jié)果客觀公正，具有代表性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥的突出問題，通過用藥教育及行政管理等措施，執(zhí)行行政處罰，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的措施，使處方合格率逐年提高。

處方點(diǎn)評(píng)工作是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，通過處方點(diǎn)評(píng)和強(qiáng)化管理可有效促進(jìn)臨床合理用藥水平。醫(yī)院應(yīng)以處方點(diǎn)評(píng)為契機(jī)，建立一套系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)體系，構(gòu)建合理的管理組織構(gòu)架，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)男姓深A(yù)手段并貫穿用藥教育，使處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果客觀、科學(xué)、準(zhǔn)確，整改措施切實(shí)可行，方可使處方點(diǎn)評(píng)工作得到持續(xù)改進(jìn)，使處方點(diǎn)評(píng)各項(xiàng)指標(biāo)有明顯改善，使處方合格率逐年上升。

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Construction and Implementation Effect of the Rational Drug Prescription System

Tang Zhili,Tang Jie,Wang Li,Guo Linlin,Xia Xiaoyan
(Nanchong Center Hospital·The Second Clinical Hospital of the North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,China 637000)

Objective To construct a reasonable prescription drug review system to improve the quality of prescription reviews,regulate medical practices,promote rational drug use.M ethods The hospital prescription reviews Practices (Trial)was used as a guide,the PASS clinical pharmacy management system software combining with professional reviews,and through means of improving the standard prescription reviews,hospital medicine education and administrative intervention,to optimize the prescription reviews processes and organizational structure,to build a scientific,perfect,actionable prescription review system.A retrospective analysis were taken from hospital outpatient and emergency prescription in the years of 2012,2013,2014,with prescriptions of 67 566，76 833，86 579 copies respectively;the relevant professional guidelines such as the Prescription Management，Hospital Prescription Reviews Practices(Trial)，Clinical Use of Antibiotics Guidelines were used as the basis for the review,and the collated data were processed by Excel 2013.Results Through the implementation of rational drug prescription review system,it can efficiently review the irrational prescription,timely discover outstanding issues in the clinical drug process,implement the administrative instruments to correct the current situation irrational use of drugs and to improve the qualified prescription rate.Since the implementation of the system,the prescription-passing rate increased year by year to 89.33%,96.30%,and 98.70% respectively.Conclusion Through the rational drug prescription review system,medication education,administrative intervention measures,it can significantly improve the passing-rate of prescription,continuously improve the irrational drug use,and standardized the medical practices,to ensure medical safety.

rational drug prescription review system;rational drug use;medication education;administrative interference

R952；R969.3

A

1006－4931(2015)23－0106－03

唐志立，男，大學(xué)本科，主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)及藥事管理，（電話）0817-2240048（電子信箱）1003955916＠qq.com。

2015－05－07；修改日期：2015－08－01)