彭 慶，王德華，張欣泰

（1.重慶市腫瘤研究所，重慶 400030； 2.重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400060）

老年患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)利多卡因復合羅哌卡因局部麻醉40例效果評價

彭 慶1，王德華2，張欣泰2

（1.重慶市腫瘤研究所，重慶 400030； 2.重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400060）

目的 比較鹽酸利多卡因單用或復合鹽酸羅哌卡因用局部麻醉用于老年患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)的麻醉效果。方法 將收治的80例患者隨機分為LR組和L組，各40例。LR組給予2%鹽酸利多卡因10 mL復合0.75%鹽酸羅哌卡因10 mL，L組給予1%鹽酸利多卡因20 mL，行局部浸潤麻醉，再予局部麻醉藥10 mL作為初始劑量。在入室時（T0）、穿刺針進入椎體時（T1）、注入骨水泥時（T2）及術(shù)畢（T3）進行視覺模擬評分法(VAS)評分和舒適(BCS)評分，以評價兩組藥物治療效果，同時監(jiān)測并記錄各時點的心率（HR）和平均動脈壓（MAP），并于術(shù)畢統(tǒng)計患者滿意度。結(jié)果 在T1～T3時，LR組的HR，MAP和VAS疼痛評分均明顯低于L組（P＜0.05）；LR組的BCS評分明顯高于L組（P＜0.05）；術(shù)后術(shù)者滿意度LR組顯著高于L組（P＜0.01）。結(jié)論 鹽酸利多卡因復合鹽酸羅哌卡因局部麻醉用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)麻醉的效果優(yōu)于單用鹽酸利多卡因。

利多卡因；羅哌卡因；老年患者；經(jīng)皮椎體成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是在C臂X線透視下經(jīng)微創(chuàng)穿刺向椎體內(nèi)注入骨水泥以固定病理椎體，是治療椎體病變?nèi)绻琴|(zhì)疏松、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤所致壓縮性骨折新的介入療法，能增加椎體的抗壓性，加固脊柱的穩(wěn)定性，恢復其活動機能[1]。由于該類疾病常見于老年患者，且合并多種內(nèi)科疾病，全身麻醉圍術(shù)期風險較高。另外，老年患者采用硬膜外阻滯，麻醉平面不易控制，手術(shù)體位又為俯臥位，氣道難以把握。故目前臨床 PVP手術(shù)仍以局部浸潤麻醉(簡稱局麻)為主，常用藥物為利多卡因，但麻醉效果多不完善。利多卡因復合羅哌卡因已廣泛應用于硬膜外阻滯和各類神經(jīng)阻滯，并取得了良好效果，本研究中比較了這種復合用藥方式與傳統(tǒng)單用利多卡因在PVP術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬行PVP治療的患者80例，其中男43例，女37例；年齡60～87歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級；體重42～81 kg；排除伴有凝血功能障礙、意識障礙、嚴重肝腎功能不全、竇房結(jié)功能障礙及血流動力學不穩(wěn)定的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為利多卡因復合羅哌卡因組（LR組）和利多卡因組（L組），各40例。整個試驗過程采用雙盲法。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）

1.2 方法

所有患者術(shù)前 8 h禁食禁飲，入室后行無創(chuàng)傷血壓測量(NIBP)、心電圖(ECG)及脈搏血氧和度(SpO2)等常規(guī)監(jiān)測，開放上肢靜脈通道，輸注復方氯化鈉溶液，取俯臥位后面罩吸氧4 L／min。由專人負責分組及藥物配置，患者、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師均不知道試驗對象的分組情況。所有患者圍術(shù)期的麻醉監(jiān)護由同一名麻醉醫(yī)師實施，手術(shù)亦由同一組經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師完成。LR組按2%鹽酸利多卡因注射液（重慶迪康長江制藥有限公司，批號為150503，規(guī)格為每支 5 mL∶0.1 g）10 mL+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥有限公司，批號為0009131206，規(guī)格為每支10 mL∶75 mg）10 mL配置；L組將2%鹽酸利多卡因+0.9%氯化鈉注射液10 mL等比稀釋成1%鹽酸利多卡因溶液。兩組患者均選擇椎體單節(jié)段單側(cè)入路注入局部麻醉藥10 mL作為初始劑量。進入椎體前及注射骨水泥前，分別給予局部麻醉(簡稱局麻)藥5 mL。圍術(shù)期準備阿托品、麻黃堿及腎上腺素等常規(guī)搶救藥品。

1.3 觀察指標

觀察記錄入室時（T0）、套管針插入椎體時（T1）、注入骨水泥時（T2）及術(shù)畢（T3）的平均動脈區(qū)（MAP）、心率（HR）、視覺模擬評分法(VAS)評分。VAS評分：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，患者能忍受；4～6分為較疼痛，患者尚能忍受；7～10分為劇烈疼痛，患者疼痛難忍。同時進行舒適（BCS）評分：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜平臥時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時也無疼痛；4分為咳嗽時也無疼痛。術(shù)者滿意度分為很滿意、滿意和不滿意3個等級，評價局麻藥的麻醉效果。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者各時點MAP，HR和VAS評分比較（±s，n=40）

表2 兩組患者各時點MAP，HR和VAS評分比較（±s，n=40）

注：與T0時點相比，βP＜0.01，βP＜0.05。

指標MAP（mmHg）HR（次／分）VAS評分（分）T0T1T2T3組別LR組L組LR組L組LR組L組80.8±15.1 80.78±15.4 78.0±15.5 77.0±14.7 2.6±1.4 3.0±1.7 82.3±13.4β94.3±13.5β79.2±14.4β91.1±14.4β1.6±0.9β4.2±2.0β83.2±12.9β97.2±11.4β80.0±13.9β93.7±11.8β1.7±0.8β4.4±2.0β82.0±13.5β92.3±10.9β79.3±13.8β88.8±11.8β1.5±0.9β3.1±1.4β

表3 兩組患者各時點BCS舒適評分比較[例（%），n=40]

表4 兩組術(shù)后術(shù)者滿意度比較[例（%），n=40]

3 討論

PVP最早是由Deramand和Galibert于20世紀80年代發(fā)展起來的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)[2]，具有創(chuàng)傷小、疼痛緩解率和功能改善率高等特點[3]。PVP對87%的患者有效，可顯著緩解病理性疼痛，改善短期和長期生理功能[4-5]。該手術(shù)目前仍以局部浸潤麻醉為主，費用低、恢復快、安全性高，能及時發(fā)現(xiàn)脊髓損傷等并發(fā)癥的優(yōu)點，受到廣大臨床醫(yī)師的推崇。1%鹽酸利多卡因作為常規(guī)局麻藥廣泛應用于PVP，但單用時穿刺針進入椎體和注入骨水泥引發(fā)的疼痛難以抑制，相當一部分患者由于疼痛不適，難以配合手術(shù)，甚至產(chǎn)生放棄手術(shù)的念頭。加之老年患者合并多種內(nèi)科疾病，又長時間俯臥，疼痛引起交感神經(jīng)興奮誘發(fā)的心腦血管疾病，給選擇局麻藥帶來了困難。

鑒于2種局麻藥的藥理特性，利多卡因復合羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉的方法已在臨床廣泛應用。與單用一種局麻藥相比，復合用藥有更好的麻醉效果[6-9]。因這種配伍不但能促成2種局麻藥效能相加，而且還能使其優(yōu)缺點得到互補，而產(chǎn)生更佳的麻醉效果。Waisman等[10]認為，骨內(nèi)注入局麻藥是一種有效的鎮(zhèn)痛方法。筆者將這種混合用藥的方法應用于PVP，兩組均在局部浸潤麻醉下完成手術(shù)。局麻藥主要通過組織內(nèi)加壓注入，使其形成張力性浸潤，與神經(jīng)末梢廣泛接觸，產(chǎn)生麻醉效果。椎體的神經(jīng)主要由來自脊神經(jīng)的脊膜支，即竇椎神經(jīng)，它和來自椎旁的交感神經(jīng)纖維一起支配。由于椎體骨膜處神經(jīng)末梢分布較多，且常有粗大神經(jīng)通過，穿刺針進入椎體及注入骨水泥時易引發(fā)劇烈疼痛，因此PVP前需要完善的局部浸潤麻醉及對粗大神經(jīng)的阻滯。臨床一般將0.5%～1.0%利多卡因溶液用于局部浸潤麻醉，作為氨?；０奉愔行Ь致樗帲哂衅鹦Э?、彌散廣、穿透性強的特點。但1.0% ～1.5%溶液用于神經(jīng)阻滯時，起效較慢，需10～20 min[11]，麻醉效果不佳。為達到理想的麻醉效果，則需加大局麻藥用量或提高藥物濃度，而這極易超過利多卡因極限量。羅哌卡因與多數(shù)酰胺類局麻藥不同，其不是左消旋混合物而是單一對映結(jié)構(gòu)體（S構(gòu)形），臨床使用的羅哌卡因是含一水的鹽酸鹽，其脂溶性大于利多卡因、小于布比卡因，神經(jīng)阻滯效能高于利多卡因、低于布比卡因。對Aδ和C神經(jīng)纖維的阻滯較布比卡因更廣泛，適用于神經(jīng)阻滯，常用濃度為0.5% ～1.0%，起效時間為5～15 min，感覺阻滯時間可達4～6 h[11]。

本研究結(jié)果顯示，L組在穿刺針進入椎體和注射骨水泥時，患者VAS評分較LR組高，BCS評分較低，血流動力學影響較大?？赡苁且驗?%利多卡因神經(jīng)阻滯時起效慢，而術(shù)者急于手術(shù)，對竇椎神經(jīng)和椎旁交感神經(jīng)阻滯不完善所致。穿刺椎體及骨水泥注入等傷害性刺激，通過激活釋放一些傷害性物質(zhì)如 P物質(zhì)、興奮性氨基酸等[12]介導，作用于致敏的高閾Aδ和C纖維傷害感受器而發(fā)生疼痛敏感作用，使背角脊髓神經(jīng)元興奮性增強，同時誘發(fā)交感神經(jīng)興奮。為避免超過極量，將利多卡因與羅哌卡因聯(lián)合，減少了單一藥物的用量，從而減少局麻藥的不良反應[6]。羅哌卡因?qū)δ和C神經(jīng)纖維的阻滯相對廣泛，起效較快，時效較長。復合利多卡因后，不僅對神經(jīng)末梢阻滯較好，還能較快地阻滯粗大神經(jīng)，給術(shù)者提供了良好的手術(shù)條件，術(shù)者滿意度明顯高于L組。LR組在2個刺激最強的時點上，各項指標均優(yōu)于L組。

LR組仍有3例術(shù)者不滿意，可能是因為個別注藥部位離粗大神經(jīng)較遠、羅哌卡因浸潤性較差、混合溶液中羅哌卡因濃度較低、對粗大神經(jīng)阻滯不全有關(guān)。為追求更好的麻醉效果，有學者在PVP手術(shù)麻醉中引入監(jiān)測麻醉技術(shù)（MAC）作為局麻鎮(zhèn)痛很好的一個補充[13-14]，為患者提供了舒適的手術(shù)狀態(tài)，保障圍術(shù)期安全，有利于手術(shù)順利進行。但MAC可選擇藥物較多，仍處于探索階段，為尋求最佳搭配用藥仍需大量臨床研究證實。

綜上所述，利多卡因復合羅哌卡因用于老年患者局麻下PVP手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果好，血流動力學穩(wěn)定，作用時間長，是較理想的局麻藥配伍，值得臨床推廣。

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Lidocaine Combined with Ropivacaine Local Anesthesia for Treating Elderly Patients Undergoing Percutaneous Vertebroplasty in 40 Cases

Peng Qing1，Wang Dehua2，Zhang Xintai2
（1.Chongqing Cancer Institute，Chongqing，China 400030； 2.People’s Hospital of Nanan District，Chongqing，China 400060）

Objective To compare the impacts of lidocaine hydrochloride combined with ropivacaine hydrochloride with lidocaine hydrochloride used singly in elderly patients undergoing percutaneous vertebroplasty.Methods Eighty patients were randomly divided into the Group LR and the Group L，40 cases in each group.The Group LR was received 2% lidocaine hydrochloride 10mL compound with 0.75% ropivacaine hydrochloride 10Ml，The Group L was simply given 1% lidocaine hydrochloride 20mL for local infiltration anesthesia.And then，each group was applied local anesthetic 10mL as initial dose，respectively.The VAS and BCS were compared between both groups at the time of entering the operating room（T0），puncturing needle to vertebral body（T1），injecting bone cement（T2）and at the end of the operation（T3）.The MAP and HR were monitored and recorded at the same time.The satisfaction of surgeons was also counted at the end of the procedure.Results At T1～T3，the HR，MAP and VAS scores in the Group LR were significantly lower than those in the Group L（P＜0.05），but BCS scores in the Group LR higher than that of the Group L（P＜0.05）；the satisfaction of surgeons of the Group LR were better than that of the Group L（P＜0.01）.Conclusion s Lidocaine hydrochloride combined with ropivacaine hydrochloride in treating elderly patients undergoing percutaneous vertebroplasty has better clinical effect than lidocaine hydrochloride used singly.

Lidocaine；Ropivacaine；elderly patients；percutaneous vertebroplasty

R969.4；R971+.2

A

1006-4931(2015)23-0086-03

彭慶（1982-），男，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向為局部麻醉藥臨床應用，（電子信箱）215973626＠qq.com；張欣泰，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向為骨科微創(chuàng)，本文通訊作者，（電子信箱）420984695＠qq.com。

2015-08-13；

2015-09-19)