姬寶力

（河北省安國(guó)市醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 保定 071200）

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥60例療效評(píng)價(jià)

姬寶力

（河北省安國(guó)市醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 保定 071200）

目的 觀察腹腔鏡保守手術(shù)治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)后序貫注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)的療效與安全性。方法 回顧性分析醫(yī)院行腹腔鏡保守手術(shù)的 EMT患者129例病例資料，根據(jù)治療方案不同分為聯(lián)合組69例和手術(shù)組60例。兩組患者均行腹腔鏡保守手術(shù)，鏡下清除囊腫，剝除異位病灶，實(shí)施粘連松解，聯(lián)合組術(shù)后第1次月經(jīng)末肌肉注射GnRH-a，每次3.75 mg，每4周注射1次，連續(xù)注射 6次。結(jié)果 術(shù)后 6，12個(gè)月，兩組患者血清糖鏈抗原(CA125)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)與疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）均呈先明顯下降后上升趨勢(shì)，術(shù)后12個(gè)月仍低于術(shù)前水平，但術(shù)后6，12個(gè)月聯(lián)合組均顯著低于手術(shù)組(P＜0.05)；聯(lián)合組隨訪期內(nèi)更年期癥狀、停經(jīng)、骨密度降低發(fā)生率顯著高于手術(shù)組(P＜0.05)；術(shù)后12個(gè)月，聯(lián)合組B超發(fā)現(xiàn)新病灶與CA125升高(CA125＞35 U／mL)的比例均高于手術(shù)組，其中CA125升高比例與手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 腹腔鏡保守手術(shù)治療中重度EMT后序貫注射GnRH-a可明顯減輕痛經(jīng)程度，抑制子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，能一定程度上降低EMT的復(fù)發(fā)率。

子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜切除術(shù)；促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑；痛經(jīng)；復(fù)發(fā)率

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是指在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的部位出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，育齡婦女發(fā)病率為 10% ～15%[1]，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛、不孕等，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量。腹腔鏡保守手術(shù)以其出血量少、損傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)成為 EMT的首選治療方式，但EMT具有浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為，單純保守手術(shù)后5年復(fù)發(fā)率可達(dá)36%[2]。研究證實(shí)，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）可抑制卵巢功能，使殘存的病灶萎縮退化，對(duì) EMT具有一定治療作用[3]。EMT術(shù)后使用GnRH-a或孕三烯酮輔助治療能降低其復(fù)發(fā)率[4-5]。筆者比較了單純行腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合 GnRH-a治療中重度EMT的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院婦產(chǎn)科2013年1月至2014年6月行腹腔鏡手術(shù)的129例EMT患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不超過(guò)45歲；B超檢查顯示附件囊性腫塊并伴痛經(jīng)、月經(jīng)周期紊亂、性交痛等癥狀；美國(guó)生殖學(xué)會(huì)(AFS)“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”(RAFS)分期為Ⅲ～Ⅳ期；無(wú)生育要求；肝腎功能正常；簽訂隨訪協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)激素治療；心、腦、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；合并子宮腺肌病。根據(jù)治療方案不同將129例患者分為聯(lián)合組69例與手術(shù)組60例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組患者在月經(jīng)干凈3～5 d后行腹腔鏡手術(shù)：氣管插管全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻），取頭低臀高位，常規(guī)二氧化碳?xì)飧购笮腥追ǜ骨荤R手術(shù)，鏡下清除囊腫、剝除異位病灶，對(duì)盆腔粘連者行松解術(shù)，術(shù)中盡量電灼破壞卵巢、腹膜、骶韌帶、子宮表面的微小病灶，避免殘留引起復(fù)發(fā)；保留子宮和雙側(cè)卵巢解剖形態(tài)，對(duì)輸卵管不通者行輸卵管造口術(shù)，術(shù)畢以大量生理鹽水沖洗盆腔直至灌洗液清亮。聯(lián)合組于術(shù)后下次月經(jīng)來(lái)潮前5 d肌肉注射GnRH-a針劑(上海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852，規(guī)格為每支3.75 mg)3.75 mg，每4周注射1次，連續(xù)注射6次。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1年，每半年復(fù)查，記錄術(shù)后6，12個(gè)月血清糖鏈抗原(CA125)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、轉(zhuǎn)氨酶、骨密度數(shù)值與藥品不良反應(yīng)，并采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后最近1個(gè)月痛經(jīng)程度。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查B超，若提示卵巢、宮骶韌帶、子宮陷窩等處發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫，且伴痛經(jīng)癥狀，在排除其他疾病的前提下診斷為EMT復(fù)發(fā)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。定性數(shù)據(jù)的比較采用 χ2檢驗(yàn)，不滿足 χ2檢驗(yàn)條件的四格表數(shù)據(jù)比較采用 Fisher精確概率法，定量數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。聯(lián)合組術(shù)后17例注射第1針GnRH-a后停經(jīng)，37例注射第2針后停經(jīng)；5例檢查轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，45例出現(xiàn)潮熱、盜汗、煩躁、陰道干澀等更年期癥狀，13例腰椎骨骨密度檢查較術(shù)前降低。聯(lián)合組術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀、停經(jīng)、骨密度降低的患者比例均顯著高于手術(shù)組(P＜0.05)。

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)與痛經(jīng)VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)與痛經(jīng)VAS評(píng)分比較（±s）

指標(biāo)CA125(U／mL) VEGF (pg／mL) VAS評(píng)分（分）組別聯(lián)合組（n=69）手術(shù)組（n=60）t值P值聯(lián)合組（n=69）手術(shù)組（n=60）t值P值聯(lián)合組（n=69）手術(shù)組（n=60）t值P值術(shù)前52.7±9.5 50.5±10.3 1.254 0.212 194.3±22.4 187.5±26.0 1.579 0.117 5.84±1.47 6.08±1.55 0.898 0.371術(shù)后6個(gè)月13.5±3.8 17.3±5.1 4.740＜0.001 109.5±18.5 125.1±22.3 4.286＜0.001 1.93±0.42 2.35±0.69 4.100＜0.001術(shù)后12個(gè)月24.8±4.6 31.0±5.9 4.035＜0.001 121.7±19.5 138.4±23.8 4.319＜0.001 2.31±0.68 2.85±0.83 4.001＜0.001

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

表4 兩組患者術(shù)后EMT復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

EMT是育齡期婦女常見(jiàn)的雌激素依賴性良性疾病，腹腔鏡保守手術(shù)為治療中重度EMT的公認(rèn)最佳措施[7]，可較精準(zhǔn)地去除包塊，分離盆腔粘連，恢復(fù)卵巢及輸卵管功能，減輕疼痛癥狀。但EMT具有浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、播散、復(fù)發(fā)的惡性生物學(xué)特征，且受手術(shù)視野的限制，內(nèi)異病灶尤其是深部浸潤(rùn)病灶難以徹底清除，故術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，即便實(shí)施根治性手術(shù)，術(shù)后仍有1%的患者復(fù)發(fā)[8]。因此，EMT保守性手術(shù)后尋求效果較佳的輔助治療方式尤為必要。

GnRH-a是人工合成的十肽類化合物，與促性腺激素釋放激素受體具有高度的親和力，對(duì)垂體-卵巢有抑制作用，可有效增加垂體黃體生成素與卵泡刺激素的釋放，長(zhǎng)時(shí)間使用可使下丘腦-垂體傳導(dǎo)的突觸前物質(zhì)耗竭，垂體會(huì)通過(guò)反調(diào)節(jié)作用降低卵巢性激素的分泌，進(jìn)而抑制卵巢E2和孕酮的釋放，發(fā)揮“化學(xué)性卵巢切除”作用，短期內(nèi)可抑制子宮內(nèi)膜異位病灶的種植生長(zhǎng)，并使增生的子宮內(nèi)膜病灶萎縮退化，改善痛經(jīng)癥狀，達(dá)到治療目的[9]。血清CA125水平是輔助診斷和監(jiān)測(cè)EMT治療效果的常用指標(biāo)，源于增生的子宮內(nèi)膜可分泌 CA125，釋放入血可引起外周血CA125濃度的升高。同時(shí)，EMT是一種血管生成依賴性疾病[10]，VEGF是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)、特異性最高的促血管生成因子，在異位內(nèi)膜中呈高水平表達(dá)，直接參與異位內(nèi)膜血管內(nèi)皮的生成，增強(qiáng)異位內(nèi)膜血管的生成與增生，為異位腺上皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)而促進(jìn)異位病灶的生長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者CA125及VEGF、痛經(jīng)VAS評(píng)分均呈顯著下降而后回升的趨勢(shì)，進(jìn)一步佐證保守性手術(shù)術(shù)后EMT有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)；聯(lián)合組上述指標(biāo)水平及術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于手術(shù)組，說(shuō)明術(shù)后序貫使用GnRH-a能進(jìn)一步降低EMT的復(fù)發(fā)率，與文獻(xiàn)[11]的報(bào)道相一致。GnRH-a通過(guò)抑制卵巢分泌性激素而發(fā)揮作用，但長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)造成體內(nèi)E2水平低下，引發(fā)對(duì)雌激素有依賴性的組織器官變化，如出現(xiàn)暫時(shí)性停經(jīng)、圍絕經(jīng)期癥狀、血管舒縮功能失調(diào)、骨質(zhì)疏松等。故使用GnRH-a的標(biāo)準(zhǔn)治療方案不超過(guò)6個(gè)月，否則易出現(xiàn)低雌激素水平引發(fā)的各種綜合征[12]。本研究中，聯(lián)合組術(shù)后上述不良反應(yīng)的發(fā)生率均顯著高于手術(shù)組。為減少GnRH-a的不良反應(yīng)，胡曉軍等[13]開始反向添加雌激素治療EMT，能兼顧臨床療效及不良反應(yīng)2方面，具體可根據(jù)血清E2水平，反向添加戊酸雌二醇片（使E2維持30～35 mmol／L），可有效減少更年期癥狀與降低骨丟失的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)中重度EMT患者實(shí)施腹腔鏡保守手術(shù)后序貫注射GnRH-a能較明顯減輕痛經(jīng)程度，抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，可一定程度降低EMT的復(fù)發(fā)率。但應(yīng)注意應(yīng)用GnRH-a后造成雌激素水平下降帶來(lái)的不良反應(yīng)。

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R969.4；R984

A

1006－4931(2015)23－0078－02

2015－08－13)