趙雪麗，賈學(xué)元

（四川省都江堰市人民醫(yī)院，四川 成都 611830）

1例糖尿病酮癥酸中毒合并甲狀腺功能亢進患者的藥學(xué)監(jiān)護

趙雪麗，賈學(xué)元

（四川省都江堰市人民醫(yī)院，四川 成都 611830）

目的 探討臨床藥師在臨床藥物治療中發(fā)揮的作用，為開展臨床藥學(xué)服務(wù)提供參考。方法 對1例糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)患者，在血糖控制、補液及糾正電解質(zhì)紊亂、甲亢控制、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等方面開展藥學(xué)監(jiān)護。結(jié)果 臨床藥師從藥品出發(fā)，以患者為中心，與醫(yī)師協(xié)作，為患者提供更安全、有效的藥物治療方案。結(jié)論 臨床藥師直接面對患者，了解患者病情與需求，參與藥物治療，能為患者提供直接、全面的藥學(xué)服務(wù)。

糖尿病酮癥酸中毒；甲狀腺功能亢進；藥學(xué)監(jiān)護

糖尿病與甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)同為內(nèi)分泌代謝疾病， 臨床表現(xiàn)有許多相似之處。甲亢可導(dǎo)致糖尿病患者血糖進一步升高，使癥狀加重，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒；糖尿病不能得到有效治療和控制，也會引發(fā)甲亢[1]。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病急性代謝并發(fā)癥，也是急診常見病，目前國內(nèi)的病死率達(dá)5%[2]，故DKA合并甲亢患者應(yīng)盡早診斷、及時治療。筆者通過觀察臨床藥師參與1例DKA合并甲亢患者的治療并實施藥學(xué)監(jiān)護全過程，探討臨床藥師在患者治療方案、藥物選擇、用藥教育中發(fā)揮的作用。

1 病例資料

患者，男，46歲，因“嘔吐、乏力10小時”入院。入院前10 h，患者無明顯誘因出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，共數(shù)十次，每次量不多，總量約500 mL，嘔吐物為咖啡色水樣胃內(nèi)容物，非噴射狀，無明顯腹部不適及疼痛。既往有2型糖尿病病史10余年，予以胰島素皮下注射（具體不詳），自述血糖控制可，曾患胰腺炎(已治愈)。入院體格檢查示體溫36.5℃，心率110次／分，呼吸18次／分，血壓122／85 mmHg。推入病房，急性痛苦病容，營養(yǎng)欠佳，消瘦，口唇干燥無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，全腹軟，無明顯壓痛，腸鳴音活躍。查血糖為33.2 mmol／L。于消化內(nèi)科治療3 d后仍訴惡心及上腹部隱痛不適，感心累、氣促明顯，持續(xù)發(fā)熱（38～38.5℃），病情危重，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)治療，體格檢查示血壓98／60 mmHg，疼痛病容，甲狀腺Ⅰ度腫大，無壓痛及觸痛，雙肺呼吸音清，心率150次／分，心房纖顫，雙下肢不腫。入院輔助檢查，血生化示肝、腎功能正常；血氣分析示pH 7.05，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)24 mmHg，動脈血氧分壓(PaO2)147 mmHg；電解質(zhì)示血鉀4.09 mmol／L，血鈉 134.0 mmol／L，血氯 108.5 mmol／L；血常規(guī)示白細(xì)胞27.04×109／L，中性粒細(xì)胞 24.90×109／L；尿酮體(+++)；甲狀腺功能游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.14 pg／mL，甲狀腺素(FT4)2.68 μg／dL，總甲狀腺素(TT4)14.30 μg／dL，甲狀腺球蛋白抗體(tgAb)＞40.00 μg／dL，促甲狀腺激素(TSH)＜0.010 μU／mL，總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)1.10 ng／mL；血 α-淀粉酶 21 U／L；尿α-淀粉酶23 U／L。

2 治療經(jīng)過

入院后，消化內(nèi)科予奧美拉唑抑酸、甲氧氯普胺止吐、硫糖鋁保護胃黏膜等對癥治療，患者仍訴惡心及上腹部隱痛不適，口干及納差，內(nèi)分泌科醫(yī)師會診后考慮為DKA，遂轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。予補液、補電解質(zhì)、胰島素泵降糖、甲巰咪唑控制甲亢等對癥治療。主要治療藥物見表1。

表1 內(nèi)分泌科主要治療藥物

3 藥學(xué)監(jiān)護

3.1 血糖控制

DKA合并甲亢的患者發(fā)病初期應(yīng)快速有效地控制相關(guān)癥狀。入院時血糖為33.2 mmol／L，如何安全有效地降低患者血糖，對于進一步改善患者癥狀十分重要。常規(guī)多次皮下注射胰島素的方法，不能快速、平穩(wěn)降糖，常導(dǎo)致甲亢代謝癥和糖代謝紊亂、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生[3]。采用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素，能模擬人體胰島分泌功能，根據(jù)患者血糖變化情況調(diào)整胰島素注射劑量，可快速有效地將患者血糖控制在正常水平。該患者經(jīng)胰島素泵治療2 d后血糖基本正常，空腹血糖5.0～8.0 mmol／L、餐后血糖7.0～10.0 mmol／L，相關(guān)癥狀有所緩解?；颊唠m為中年男性，但考慮到既往糖尿病病史10余年及目前的胃腸癥狀，因此不建議患者使用口服降糖藥控制血糖，改用精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液進行皮下注射。該胰島素為預(yù)混人胰島素，價格適中、使用較方便，由于其成分已按比例配好，因此對其劑量調(diào)整更嚴(yán)苛，使用期間注意觀察患者飲食狀況、密切監(jiān)測血糖，避免低血糖發(fā)生。

3.2 補液、糾正電解質(zhì)紊亂

補充足量的液體及糾正患者電解質(zhì)紊亂是治療DKA的關(guān)鍵步驟。補液治療不僅能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，還能降低血糖、清除酮體。該患者因劇烈惡心、嘔吐入院，未進食，由此可能造成其體液的流失及電解質(zhì)紊亂，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》，如治療前已有低鉀血癥，尿量≥40 mL／h，在胰島素及補液治療同時必須補鉀，但嚴(yán)重低鉀血癥（＜3.3 mmol／L）應(yīng)立即補鉀；當(dāng)血鉀升至3.5 mmol／L時，再開始胰島素治療。該患者查電解質(zhì)基本正常，但由于大量液體的補給及胰島素的泵入，給予患者3 g／d的氯化鉀靜脈補給，以維持水電解質(zhì)平衡。

3.3 控制甲亢

甲狀腺功能檢查提示FT3，F(xiàn)T4，TT4均偏高，TSH降低明顯，同時伴有持續(xù)低熱、心率快、心房纖顫、心累氣促等癥狀?；颊唧w內(nèi)持續(xù)高水平的血清甲狀腺素增強心肌細(xì)胞Na+，K+-ATP酶活性，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，威及生命。美托洛爾聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢合并心房顫動能明顯改善患者的臨床癥狀和降低患者 FT3，F(xiàn)T4和心率(HR)，臨床療效確切，優(yōu)于美托洛爾聯(lián)合丙基硫氧嘧啶。故建議醫(yī)師給予甲巰咪唑聯(lián)合美托洛爾控制患者目前的癥狀，醫(yī)師予以采納。美托洛爾為選擇性β-受體阻滯藥，能有效減慢心室率，同時可抑制甲狀腺素(T4)轉(zhuǎn)換為三碘甲狀腺原氨酸(T3)，改善甲亢初期癥狀。治療 3 d后患者癥狀明顯緩解，心率控制在80～105次／分，出院2周后復(fù)查甲狀腺功能，基本恢復(fù)正常。

3.4 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

抗甲狀腺藥物治療的周期較長，一般1～2年，有時長達(dá)數(shù)年，因此需監(jiān)測其藥品不良反應(yīng)。皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、粒細(xì)胞缺乏、肝損傷及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎等藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，其中肝損傷是藥品的主要不良反應(yīng)[4-5]。甲巰咪唑致肝損傷的相關(guān)報道顯示，以膽汁淤積型為主，其次為肝細(xì)胞損傷型和混合型；臨床表現(xiàn)主要為消化道癥狀，其次為血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高或膽汁淤積性黃疸；其機制可能與甲巰咪唑及其代謝產(chǎn)物破壞肝細(xì)胞并激活自身免疫系統(tǒng)有關(guān)；甲巰咪唑致肝損傷的發(fā)生似有劑量相關(guān)性趨勢，有肝病史會增加發(fā)生風(fēng)險[6]?；颊呷朐簳r查肝功能正常，口服甲巰咪唑10 mg，每日3次，4 d后復(fù)查肝功能正常，期間未出現(xiàn)其他相關(guān)癥狀。

3.5 出院教育

患者入院時體形消瘦，營養(yǎng)欠佳，可能與甲亢為消耗性疾病有關(guān)，待甲亢病情穩(wěn)定后則應(yīng)適當(dāng)控制飲食，科學(xué)膳食，要注意主副食搭配，固定就餐時間，并配合體育鍛煉；遵醫(yī)囑按時用藥，定期檢查甲狀腺功能、空腹及餐后2 h血糖水平、肝功能，及時了解病情，調(diào)整藥品用量；甲亢時，甲狀腺激素分泌過多，可促進腸道吸收糖分，加速肝糖原分解，致使血糖升高，甲亢控制后高血糖現(xiàn)象可減輕或恢復(fù)，應(yīng)及時調(diào)整胰島素用量，避免低血糖現(xiàn)象發(fā)生；甲亢時，使用美托洛爾可有效減慢心室率，緩解心累癥狀，甲亢控制后應(yīng)注意心率監(jiān)測，根據(jù)心率情況減量或停用美托洛爾。

[1]田 琳，彭躍進，朱 宇.糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥老年患者36例[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(9)：3 830.

[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1 055.

[3]肖復(fù)茜.短期持續(xù)皮下注射胰島素治療糖尿病合并甲亢療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22(19)：15-16.

[4]盧旭姿，陳麗平，趙雙霞.美托洛爾聯(lián)合甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進癥合并心房顫動患者的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(14)：83-84.

[5]應(yīng)愛華，高天舒.丙硫氧嘧啶與甲巰咪唑?qū)谞钕俟δ芸哼M癥肝功能影響情況的對比研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11(4)：71-73.

[6]徐 崢，蔡 倩，路 敏，等.甲巰咪唑致肝損傷的特點、機制及防治研究進展[J].中國藥房，2014，25(8)：763-766.

Pharmaceutical Care for Patient with Diabetics Ketoacidosis Complicating with Hyperthyroidism in 1 Case

Zhao Xueli,Jia Xueyuan
(Dujiangyan People′s Hospital,Chengdu,Sichuan,China 611830)

Objective To explore the role of clinical pharmacists in the clinical medication,and to provide the reference for clinical pharmacy services.Methods 1 patient with diabetics ketoacidosis complicating with hyperthyroidism was given pharmaceutical care by clinical pharmacists,including blood glucose control,rehydration and correct electrolyte disorder,hyperthyroidism control,adverse drug reaction monitoring,etc.Results The clinical pharmacists collaborated with physicians to provide patients with safer and more effective medicine treatment plan.Conclusion Clinical pharmacists face the patients directly,thus they can understand the patients′illness and demand.Their participating in the drug treatment can provide patients more direct and comprehensive pharmacy services.

diabetics ketoacidosis(DKA);hyperthyroidism;pharmaceutical care

R969.3；R952

A

1006－4931(2015)23－0110－03

2015－05－27)